NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN.Rắn độc cắn là một cấp cứu nhiễm độc thường gặp. Tổ chức y tế thế giới đã xếp rắn độc cắn thuộc danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng quên và là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, điều trị và phòng tránh. [141] Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một trong các nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn hổ mang là loại rắn thường gặp nhất. Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều loại tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong hoặc di chứng lâu dài, đặc biệt là tàn phế.
Mặc dù ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về rắn độc cắn, nhưng chưa có các nghiên cứu riêng tập trung về rắn hổ mang cắn đánh giá các yếu tố phơi nhiễm, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc. Đặc điệt nghiên cứu các thông số này có đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu, một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu về độc học, cũng chưa được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân.
Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, là loại tổn thương khi đã xảy ra không thể hồi phục và dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn hoặc di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn giúp cho việc điều trị kịp thời là rất cần thiết. Tuy nhiên, ở Việt Nam với sự tồn tại của ít nhất 61 loài rắn độc đã được xác định và số loài mới được phát hiện ngày càng tăng, nhiều loài rắn độc khác cũng có thể gây các bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn đoán phổ biến hiện nay là chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa trên hội chứng nhiễm độc bị hạn chế, nguy cơ chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, dẫn tới điều trị chậm trễ hoặc nhầm lân gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Do đó, rất cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang để hỗ trợ công tác chẩn đoán và điều trị. [124]
Việc điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn để trung hòa nọc rắn là biện pháp tốt nhất theo các khuyến cáo. Ở Việt Nam cũng có ít nhất 3 loài rắn hổ mang được phát hiện và việc phân bố các loài rắn này cũng2khác nhau giữa hai miền. Tuy nhiên, cho tới nay với rắn hổ mang cắn, ở nướcta chỉ có HTKN rắn được sản xuất dựa trên nọc rắn của loài rắn hổ mang phổbiến ở miền Nam (rắn hổ đất, Naja kaouthia) được chính thức đưa vào sử dụng và là thuốc giải độc duy nhất của các bác sỹ khi cấp cứu. Ở trong nước cũng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của loại HTKN này với các loài rắn hổ mang ở miền Bắc. Cách dùng, bao gồm liều lượng của loại HTKN này dựa trên các mức độ nhiễm độc trên lâm sàng, xét nghiệm nhanh nọc rắn và đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu cũng chưa được nghiên cứu.[139] [19],[107], [68]
Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1.Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN bị rắnhổ mang cắn được điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
2.Kháo sát giá trị của xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (Cobra RapidTest, CRT) trong chẩn đoán và điều trị bằng HTKN rắn ở BN bị rắn hổ mang cắn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………..3
1.1. Rắn hổ mang: ……………………………………………………………………………………………..3
1.1.1. Dịch tế:…………………………………………………………………………………………………………3
1.1.2. Các loài rắn hổ mang: …………………………………………………………………………………..3
1.1.3. Các độc tố của rắn hổ mang:…………………………………………………………………………7
1.2. Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn: …………………………………………………..9
1.2.1. Triệu chứng rắn hổ mang cắn: ………………………………………………………………………9
1.2.2. Biến chứng của rắn hổ mang cắn: ……………………………………………………………….13
1.2.3. Các yếu tố quyết định tỷ lệ rắn cắn và mức độ nặng: …………………………………..14
1.2.4. Chẩn đoán rắn độc cắn:……………………………………………………………………………….15
1.2.5. Điều trị rắn độc cắn: ……………………………………………………………………………………26
1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:…………………………………………….33
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………….38
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ………………………………………………………………………………….38
2.2. Phương pháp nghiên cứu:…………………………………………………………………………….39
2.2.1. Cỡ mẫu: …………………………………………………………………………………………………….39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá: …………………………………………….40
2.3. Phương tiện: ……………………………………………………………………………………………..47
2.3.1. Các phương tiện khám, đánh giá trên lâm sàng:…………………………………………..47
2.3.2. Các xét nghiệm, thăm dò: ……………………………………………………………………………48
2.3.3. Các phương tiện trong điều trị: ……………………………………………………………………53
2.3.4. Các tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng: ……………………………………………………………54
2.5. Đạo đức nghiên cứu: …………………………………………………………………………………62
2.6. Sơ đồ nghiên cứu: ……………………………………………………………………………………..63Chương 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………………………………….64
3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu: …………………………………………………………………………64
3.2. Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu
ở các BN bị rắn hổ mang cắn:…………………………………………………………………..65
3.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng:……………………………………………………………………………..65
3.2.2. ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu và tình trạng BN: ………………..75
3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: ………………………………85
3.3.1. Kết quả chung: ……………………………………………………………………………………………85
3.3.2. CRT trong chẩn đoán: …………………………………………………………………………………86
3.3.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong theo dõi và đánh
giá điều trị:………………………………………………………………………………………………….90
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………….98
4.1. Đặc điểm BN:…………………………………………………………………………………………….98
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn:……………………………….99
4.2.1. Thông tin chung:…………………………………………………………………………………………99
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:…………………………………………………………101
4.2.3. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc:………………………………………………………108
4.2.4. Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ: …………………………………………………………..110
4.2.5. Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: diễn biến và liên quan
giữa hai yếu tố:………………………………………………………………………………………….112
4.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong chẩn đoán115
4.3.1. CRT: …………………………………………………………………………………………………..115
4.4. CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá điều trị:……….123
4.4.1. Đánh giá các biện pháp sơ cứu: …………………………………………………………………123
4.4.2. Trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: ……………………………………………125
4.5. Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: …………………………………………………………128
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………..130
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………….132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng………………………………………….11
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng của rắn lục V.aspis và rắn lục V. berus: …………26
Bảng 1.3: Các loài rắn hổ mang và liều HTKN ban đầu …………………………………….30
Bảng 2.1. Phân độ mức độ nhiễm độc của rắn hổ mang cắn và phác đồ dùng
HTKN (đề xuất trong nghiên cứu) ……………………………………………………..58
Bảng 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp và các lý do bị rắn hổ mang cắn ……………………………64
Bảng 3.2: Tỷ lệ nơi bị rắn cắn và vị trí của rắn hổ mang khi cắn ………………………..65
Bảng 3.3: Tỷ lệ các loài rắn hổ mang và nguồn gốc …………………………………………..66
Bảng 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng tại chỗ của từng loài rắn hổ mang cắn ………………67
Bảng 3.5: Triệu chứng tạichỗ tại thời điểm nhập viện của từng loài rắn hổ mang cắn…….67
Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân của từng loài rắn hổ mang cắn…………..68
Bảng 3.7: Tỷ lệ các thay đổi về cận lâm sàng …………………………………………………….69
Bảng 3.8: Tỷ lệ các biến chứng cấp tính…………………………………………………………….70
Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ phù hợp của Phân loại mức độ nặng đề xuất trong
nghiên cứu so với Phân độ theo PSS………………………………………………….70
Bảng 3.10: Tỷ lệ các mức độ nặng theo loài rắn hổ mang (Phân độ theo PSS)……..71
Bảng 3.11: Tỷ lệ các mức độ nhiễm độc (Phân độ PSS) theo trọng lượng rắn cắn .71
Bảng 3.12: Liên quan giữa trọng lượng của rắn và mức độ nhiễm độc, tử vong …..72
Bảng 3.13: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn với mức độ nhiễm độc hoặc tử von 72
Bảng 3.14: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn và một số dấu hiệu nhiễm độc chính…..73
Bảng 3.15: Liên quan giữa cơ chế bị cắn và tỷ lệ các mức độ nhiễm độc……………..73
Bảng 3.16: Tỷ lệ các mức độ nặng theo thời gian đến viện…………………………………..74
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ nặng-tử vong và thời gian đến viện……………….74
Bảng 3.18: Tỷ lệ các kết quả điều trị cuối cùng……………………………………………………75
Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điểm của rắn …………………81
Bảng 3.20: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và các dấu hiệu sống, tổn
thương tại chỗ lúc vào viện………………………………………………………………..82
Bảng 3.21: Liên quan giữa một số thông số chức năng sống và tổn thương tại chỗ
với nồng độ nọc rắn lúc nhập viện……………………………………………………..83
Bảng 3.22: So sánh tổn thương tại chỗ giữa nhóm BN có nồng độ nọc trong máu lúc
vào viện ≤ 100ng/ml và > 100ng/ml…………………………………………………..84
Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo
phân độ của PSS:……………………………………………………………………………….84
Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm nọc rắn trong máu lúc vào viện bằng CRT vàELISA……………………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm CRT máu, ELISA (nồng độ nọc rắn trong máu) đối chiếu
với mức độ nhiễm độc PSS ở các BN bị rắn hổ mang N. atra cắn………………….86
Bảng 3.26: Kết quả CRT dịch vết cắn ở các BN bị rắn N. atra cắn (đối chiếu phân
độ nhiễm độc theo PSS) …………………………………………………………………….87
Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm CRT với mẫu nước tiểu………………………………………87
Bảng 3.28: Xét nghiệm CRT máu (lấy khi nhập viện) ở các BN bị cắn bởi các loài
rắn không phải rắn hổ mang ………………………………………………………………88
Bảng 3.29. Kết quả xét nghiệm CRT máu và các mức độ hoại tử…………………………89
Bảng 3.30. Kết quả xét nghiệm CRT máu lúc vào viện và mức độ lan xa của sưng
nề ………………………………………………………………………………………………………89
Bảng 3.31: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm nhanh nọc rắn dịch vết cắn
bằng CRT ………………………………………………………………………………………….90
Bảng 3.32: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm CRT máu ……………………..91
Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới nồng độ nọc rắn
trong máu lúc vào viện …………………………………………………………………….92
Bảng 3.34: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới diện tích hoại tử lúc
vào viện ……………………………………………………………………………………………92
Bảng 3.35: Đặc điểm BN của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn để
theo dõi dùng HTKN …………………………………………………………………………93
Bảng 3.36: Kết quả điều trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn
trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN………………………………………….94
Bảng 3.37: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện với mức độ
của các biện pháp điều trị…………………………………………………………………..94
Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN và thời gian
dùng tương ứng …………………………………………………………………………………95
Bảng 3.39. Nguy cơ dùng liều cao HTKN ở BN có nồng độ nọc rắn trên và dưới
100ng/ml……………………………………………………………………………………………96
Bảng 3.40: So sánh nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện giữa các mức độ kết
quả điều trị khác nhau………………………………………………………………………..96
Bảng 3.41: Tổng liều HTKN N.kaouthia dùng ở các loài rắn hổ mang khác nhau cắn……97DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Diễn biến tự nhiên nồng độ nọc rắn trong máu theo thời gian ………….76
Biểu đồ 3.2: Diễn biến tự nhiên của mạch, huyết áp theo thời gian ……………………..77
Biểu đồ 3.3: Diễn biến tự nhiễn của mức độ đau theo thời gian …………………………..77
Biểu đồ 3.4: Sưng nề (chênh lệch vòng chi đo qua vết cắn) theo thời gian …………..78
Biểu đồ 3.5: Diễn biến tự nhiên của lan xa của sưng nề theo thời gian…………………78
Biểu đồ 3.6: Diễn biến tự nhiên của procalcitonin theo thời gian…………………………79
Biểu đồ 3.7: Diễn biến tự nhiên của bạch cầu toàn phần theo thời gian ……………….79
Biểu đồ 3.8: Diễn biến tự nhiên của hoại tử, dọa hoại tử theo thời gian ……………….80
Biểu đồ 3.9: Diễn biến tự nhiên của CPK theo thời gian ……………………………………..80
Biểu đồ 3.10: Diễn biến tự nhiên của natri máu theo thời gian………………………………81
Biểu đồ 3.11: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và độ nặng PSS ……………….85
Biểu đồ 3.12. Liều HTKN rắn ở các mức độ nặng PSS khác nhau ………………………..95
Biểu đồ3.13. Thay đổi của nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi dùng HTKN rắn..97
Hình
Hình: 1.1. Rắn hổ mang N. atra…………………………………………………………………………5
Hình 1.2: Phân bố của rắn N. atra trên thế giới…………………………………………………5
Hình 1.3: Phân bố của rắn N. kaouthia ……………………………………………………………..6
Hình 1.4: Rắn N. kaouthia ………………………………………………………………………………..6
Hình 1.5: N. siamensis ……………………………………………………………………………………..7
Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N. siamensis ………………………………………………………7
Hình 1.7: Các dạng vết cắn thường gặp của rắn độc (theo thứ tự từ phải sang trái:
hai chấm, một chấm và một vết rách da, hai vết rách da, nhiều vết
phức tạp)…………………………………………………………………………………………13
Hình 1.8: Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia (Venom Detection Kit,
VDK)………………………………………………………………………………………………18
Hình 1.9: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (CRT®) ………………….21
Hình 2.1: Que test CRT của Đài Loan …………………………………………………………….48
Hình 2.2: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (Cobra Rapid Test®) 49
Hình 2.3. Nguyên lý của kỹ thuật ELISA sandwich ………………………………………..51
Hình 2.4. Máy đọc ELISA tại TTCĐ………………………………………………………………52
Hình 2.5. HTKN rắn hổ mang N.kaouthia ………………………………………………………5
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Trung Nguyên, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ (2017), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rắn hổ mang cắn ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, tr. 445-450.
2. Nguyễn Trung Nguyên, Lê Quang Thuận, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ, Dong Zong Hung (2017), “Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CRT® trong chẩn đoán rắn hổ mang cắn ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, tr. 51-56.