Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Chấn thương vùng hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống thường ngày. Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới đường bộ nên chấn thương hàm mặt có sự gia tăng đáng kể cả về số lượng và mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy nhiều xương cùng lúc, nhiều tầng mặt [1], [2], [3], [4], [5], trong đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy phức tạp nhất [6]. Gãy liên tầng mặt thường có kèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương, gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương và để lại những di chứng nặng nề như sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa…

Gãy liên tầng xảy ra do lực chấn thương rất lớn, nên thường kèm theo những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tạng, chi thể [7], [8]…có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị chấn thương hàm mặt khó khăn và hay bị trì hoãn đến khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN ổn định [9], [10].
Gãy liên tầng mặt không chỉ ảnh hưởng đến xương, mô mềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác vùng mặt. Việc điều trị không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân [11]. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạngchức năng của khuôn mặt đều quan trọng, trong quá trình điều trị phải cố gắng bảo tồn tối đa. Không có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng.
Điều trị gãy liên tầng mặt nhằm mục đích đưa các xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, khôi phục lại các tổn thương phần mềm. Sự ra đời của hệ thống nẹp vít đã giúp việc cố định trực tiếp xương vững chắc, làm cho việc điều trị chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy liên tầng nói riêng có những bước tiến vượt bậc. Tuy nhiên điều trị gãy liên tầng mặt vẫn còn nhiều khó khăn thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt [12].2
Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt hay những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm [13]. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại sẽ giúp chẩn đoán đúng, có kế hoạch điều trị phù hợp. Khi trình tự nắn chỉnh và cố định xương chắc chắn thì sẽ mang lại kết quả tối ưu trong điều trị gãy liên tầng mặt.
Cho đến nay trên thế giới đã có những nghiên cứu về gãy liên tầng mặt. William Curtis và cộng sự nhận thấy gãy liên tầng chiếm khoảng xấp xỉ 4-10% các trường hợp chấn thương gãy xương hàm mặt [14]. Tỷ lệ này ở Hàn Quốc là khoảng 6,59%[15]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chính thức, toàn diện nào đánh giá cụ thể về đặc điểm lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị gãy liên tầng mặt, các biến chứng-di chứng có thể gặp. Xuất phát từ cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang chấn thương gãy liên tầng mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị, đề xuất chiến thuật xử trí chấn thương gãy liên tầng mặt

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu – chức năng khối xương hàm mặt ……………………. 3
1.1.1. Tổng quan hệ xương sọ mặt. …………………………………………………… 3
1.1.2. Đặc điểm chức năng khối xương mặt ………………………………………. 4
1.1.3. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị chấn thương gãy
liên tầng mặt ……………………………………………………………………………. 7
1.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang trong chấn thương gãy liên tầng mặt … 9
1.2.1. Định nghĩa gãy liên tầng mặt ………………………………………………….. 9
1.2.2. Nguyên nhân ………………………………………………………………………. 11
1.2.3. Cơ chế tổn thương trong chấn thương gãy liên tầng mặt …………… 11
1.2.4. Phân loại gãy liên tầng mặt …………………………………………………… 16
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng gãy liên tầng mặt …………………………………. 17
1.2.6. X-quang chẩn đoán gãy liên tầng mặt …………………………………….. 20
1.3. Điều trị gãy liên tầng mặt ……………………………………………………………. 23
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ………………………………………………………………. 23
1.3.2. Kiểm soát đường thở. …………………………………………………………… 23
1.3.3. Thời điểm phẫu thuật …………………………………………………………… 25
1.3.4. Đường vào phẫu thuật trong chấn thương gãy liên tầng mặt ……… 26
1.3.5. Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy ……………………………….. 27
1.3.6. Chiến thuật điều trị gãy liên tầng mặt …………………………………….. 29
1.3.7. Biến chứng – di chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt …………….. 33
1.4. Tình hình điều trị gãy liên tầng mặt …………………………………………….. 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 382.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 38
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ……………………………………………………. 38
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………… 39
2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị…………………………………………… 52
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 55
2.2.6. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 55
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….. 56
2.2.8. Sơ đồ quá trình nghiên cứu …………………………………………………… 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 57
3.1.1. Tuổi và giới tính ………………………………………………………………….. 57
3.1.2. Một số đặc điểm chung ………………………………………………………… 58
3.1.3. Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện ………………………………… 59
3.1.4. Tổn thương phối hợp. …………………………………………………………… 60
3.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang của đối tượng nghiên cứu ……….. 61
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 61
3.2.2. Triệu chứng X-quang …………………………………………………………… 63
3.3. Điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt ……………………………………….. 70
3.3.1. Phương pháp điều trị ……………………………………………………………. 70
3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan …………………………….. 75
3.4. Các biến chứng, di chứng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt …………. 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 83
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 83
4.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang gãy liên tầng mặt ……………………. 89
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm mặt ……………………………… 89
4.2.2. Triệu chứng X-quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ……………. 934.3. Điều trị gãy liên tầng mặt ………………………………………………………….. 106
4.3.1. Phương pháp điều trị ………………………………………………………….. 106
4.3.2. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên ……………………………. 115
4.3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa …………………………… 116
4.3.4. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới …………………………… 119
4.3.5. Cố định hàm ……………………………………………………………………… 122
4.4. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………. 126
4.5. Biến chứng, di chứng ………………………………………………………………… 133
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 138
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI …………………………………………………………………. 140
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 141
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới …………………………………… 57
Bảng 3.2. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………….. 58
Bảng 3.3. Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện ……………………………… 59
Bảng 3.4. Tổn thương phối hợp của đối tượng nghiên cứu …………………… 60
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ………………….. 61
Bảng 3.6. Phân loại BN theo vị trí gãy tầng mặt …………………………………. 63
Bảng 3.7. Đặc điểm gãy xương hàm dưới ở đối tượng nghiên cứu …………. 64
Bảng 3.8. Phân loại BN gãy tầng mặt giữa …………………………………………. 66
Bảng 3.9. Đặc điểm BN gãy tầng mặt giữa ………………………………………… 66
Bảng 3.10. Đặc điểm gãy xương hàm trên ở đối tượng nghiên cứu …………. 67
Bảng 3.11. Đặc điểm gãy xương gò má – cung tiếp ………………………………. 68
Bảng 3.12. Đặc điểm gãy xương MSOM ở đối tượng nghiên cứu ……………. 69
Bảng 3.13. Đặc điểm gãy tầng mặt trên của đối tượng nghiên cứu …………… 69
Bảng 3.14. Trình tự điều trị ………………………………………………………………… 70
Bảng 3.15. Khối vững chắc ………………………………………………………………… 70
Bảng 3.16. Số đường mổ ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………. 71
Bảng 3.17. Các đường mổ trong điều trị gãy liên tầng mặt …………………….. 71
Bảng 3.18. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa ………………………….. 72
Bảng 3.19. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới ………………………….. 73
Bảng 3.20. Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm …………………………….. 74
Bảng 3.21. Kết quả điều trị gần theo các tiêu chí ………………………………….. 75
Bảng 3.22. Kết quả điều trị xa theo các tiêu chí ……………………………………. 76
Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung của bệnh nhân …………………………………. 77
Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả điều trị chung khi ra viện với phương
pháp điều trị …………………………………………………………………….. 78Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả điều trị chung sau 6 tháng với phương
pháp điều trị …………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.26. Liên quan giữa phương pháp cố định hàm với kết quả điều trị . 79
Bảng 3.27. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ………………………………………………….. 79
Bảng 3.28. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ khi ra viện ……………………. 80
Bảng 3.29. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng .. 81
Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thì 2 ………………………………………… 82DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại gãy liên tầng ……………………………………………………… 63
Biểu đồ 3.2. Số đường gãy của các tầng mặt ………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên …………………………. 72DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khối xương sọ mặt …………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Xà ngang – Trụ dọc vùng hàm mặt ……………………………………….. 4
Hình 1.3. BN gãy liên tầng mặt trên CT-Scanner ……………………………….. 10
Hình 1.4. Phân loại gãy liên tầng mặt theo Follmar ……………………………… 10
Hình 1.5. Cơ chế tổn thương Mũi-sàng-ổ mắt ……………………………………. 12
Hình 1.6. Cơ chế tổn thương gãy “Blow-out” …………………………………….. 13
Hình 1.7. Cơ chế gãy khối xương gò má ……………………………………………. 13
Hình 1.8. Cơ chế gãy lồi cầu ……………………………………………………………. 15
Hình 1.9. Phân loại gãy liên tầng mặt ……………………………………………….. 16
Hình 1.10. Các đường rạch vùng hàm mặt …………………………………………… 26
Hình 1.11. Trình tự phẫu thuật từ dưới lên trên-từ trong ra ngoài ……………. 30
Hình 1.12. Trình tự phẫu thuật từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong . …… 32
Hình 2.1. Hình ảnh mô tả khám tìm tổn thương xương vùng hàm mặt . …. 41
Hình 2.2. Khám thị lực …………………………………………………………………….. 42
Hình 2.3. Khám vận động nhãn cầu ………………………………………………….. 43
Hình 2.4. Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT-Scanner dựng hình 3D. 45
Hình 2.5. Bộ dụng cụ phẫu thuật ………………………………………………………. 45
Hình 2.6. Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ………………………………………….. 46
Hình 2.7. “Khối vững chắc” xương hàm dưới trên phim chụp CT-Scanner
dựng hình 3D ……………………………………………………………………. 47
Hình 2.8. “Khối vững chắc” xương hàm trên trên phim chụp CT-Scanner
dựng hình 3D ……………………………………………………………………. 48
Hình 2.9. Bộc lộ – nắn chỉnh tổn thương gãy xương trán ………………………. 49
Hình 2.10. Nẹp vít cố định đường gãy XHT …………………………………………. 49
Hình 2.11. Sau đóng vết mổ vùng mặt …………………………………………………. 50
Hình 2.12. BN sau cố định liên hàm ……………………………………………………. 51Hình 4.1. Bệnh nhân gãy liên tầng mặt ………………………………………………. 89
Hình 4.2. CT-Scanner dựng hình 3D BN gãy liên tầng mặt ………………….. 93
Hình 4.3. Gãy XHD ở BN gãy liên tầng mặt ………………………………………. 95
Hình 4.4. Gãy lồi cầu XHD ở BN gãy liên tầng mặt ……………………………. 97
Hình 4.5. Gãy xương TMG ở BN gãy liên tầng mặt …………………………… 101
Hình 4.6. Gãy TMT ở BN gãy liên tầng mặt ……………………………………… 104
Hình 4.7. Hình ảnh CT-Scanner hàm mặt BN sau phẫu thuật NCKX …… 107
Hình 4.8. Đường rạch đuôi cung mày ………………………………………………. 113
Hình 4.9. Đường rạch ngách lợi hàm dưới …………………………………………114
Hình 4.10. Hình ảnh nhiễm trùng vết mổ……………………………………………. 13