NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT BÀN CHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT BÀN CHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân (LBC), nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. Về lâu dài, tổn thương LBC và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [1].

Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [2]. Chính vì vậy, LBC ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhằm hạn chế những hậu quả của tổn thương này gây ra. Bên cạnh các nghiên cứu về đặc điểm LBC và các yếu tố liên quan đến mức độ loét như biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV), bệnh động mạch ngoại vi (ĐMNV), tình trạng kiểm soát glucose máu,…[3-6], các phương pháp điều trị LBC cũng được đề cập nhằm thúc đẩy vết loét liền nhanh hơn, hạn chế tình trạng cắt cụt chi [7, 8]. Trong số các phương pháp điều trị này, điều trị giảm tải ổ loét đã được nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả rút ngắn thời gian liền vết loét và cải thiện được tình trạng vết loét không liền.
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT BÀN CHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Loét gan bàn chân là vị trí thường gặp nhất so với các vị trí khác tại bàn chân do thường xuyên phải tiếp xúc với mặt đất khi di chuyển. Đối với người mắc bệnh ĐTĐ, BCTKNV làm mất cảm giác bảo vệ bàn chân và làm gia tăng áp lực tại gan bàn chân sẽ làm trầm trọng hơn các tổn thương tại vị trí. Chính vì lẽ đó, điều trị giảm tải áp dụng cho các vết loét tại gan bàn chân đóng vai trò tái phân bố tải lực đè nén vết loét ra toàn bộ bàn chân và cổ chân sẽ giúp vết loét được nghỉ ngơi và rút ngắn thời gian liền. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị giảm tải đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới như bó bột tiếp xúc toàn bộ, sử dụng giày giảm tải, khung nẹp tháo rời… Trong các phương pháp này, bó bột tiếp xúc toàn bộ được áp dụng sớm nhất nhưng vẫn được coi là phương pháp điều trị “giảm tải chuẩn”. Phương pháp này đã được các nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị tốt làm rút ngắn thời gian liền vết loét [7-9]. Ưu điểm nổi bật khác của bó bột tiếp xúc toàn bộ là giá thành rẻ, vật liệu sẵn có, kỹ thuật đơn giản có thể áp dụng rộng rãi tại mọi cơ sở y tế, phù hợp với các nước có điều kiện kinh tế khó khăn như các nước tại khu vực châu Phi, khu vực Đông Nam Á, đặc biệt là Việt Nam.
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng tăng đang là một trong những nguyên nhân gây quá tải bệnh viện. Các nhà khoa học đã thực hiện nhiều các nghiên cứu khác nhau về các đặc điểm tổn thương LBC cũng như bước đầu nghiên cứu, áp dụng các phương pháp điều trị liền vết loét mới …[9, 10]. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh viện trên toàn quốc còn thiếu các trang thiết bị chẩn đoán, thiếu đội ngũ chuyên môn sâu điều trị tổn thương này. Đa số bệnh nhân bị LBC do ĐTĐ nhập viện, vết loét chỉ được thay băng thông thường, điều trị kháng sinh và kiểm soát glucose máu. Việc điều trị giảm tải khi có những vết loét gan bàn chân vẫn chưa được quan tâm. Phương pháp điều trị thông thường này sẽ làm giảm khả năng liền vết loét và làm tăng nguy cơ bị cắt cụt chi.
Những bất cập trên đang đòi hỏi các nhà nghiên cứu và các bác sỹ lâm sàng cập nhật về thực trạng đặc điểm tổn thương LBC, tìm hiểu các yếu tố liên quan làm nặng thêm tổn thương để tư vấn và phòng ngừa bệnh tật, giảm thiểu các tổn thương nặng có thể gây cắt cụt chi cho bệnh nhân. Không những vậy, việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị mới trong liền vết loét đang là một nhu cầu bức thiết.
Vì vậy, chúng tôi làm đề tại này nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan đến mức độloét bàn chân do đái tháo đường.
2. Đánh giá kết quả điều trị loét gan bàn chân do đái tháo đường bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Lê Bá Ngọc, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015). Đặc điểm tổn thương LBC do ĐTĐ và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ loét. Y học lâm sàng, 87, 43-50.
2. Lê Bá Ngọc, Đào Xuân Thanh, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2018). Hiệu quả phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ trong điều trị LBC do ĐTĐ. Tạp chí y học thực hành,1, 61-63.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.3. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân do bệnh đái tháo đường 6
1.3.1. Định nghĩa loét bàn chân 6
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành năm yếu tố chính: 7
1.3.3. Tiến trình liền vết loét đối với loét bàn chân do đái tháo đường 14
1.3.4. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường 15
1.4. Tiếp cận chẩn đoán tổn thương loét bàn chân 18
1.4.1. Khai thác tiền sử và tìm hiểu nguyên nhân gây loét 18
1.4.2. Tiếp cận chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi 19
1.4.3. Tiếp cận chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi 24
1.4.4. Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân 27
1.4.5. Đo diện tích ổ loét 30
1.4.6. Phân loại mức độ loét bàn chân 31
1.5. Đặc điểm các yếu tố liên quan tới tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường. 31
1.6. Các phương pháp điều trị loét gan bàn chân do bệnh đái tháo đường 34
1.6.1. Tổng quan các phương thức điều trị loét gan bàn chân 34
1.6.2. Phương pháp điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ 39
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46
2.2.2. Cỡ mẫu 46
2.2.3. Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu: 46
2.2.4. Mô hình nghiên cứu 60
2.3. Xử lí số liệu 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 64
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 66
3.1.3. Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân 67
3.1.4. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 68
3.1.5. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi 69
3.1.6. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi 69
3.2. Đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của loét bàn chân do ĐTĐ 70
3.2.1. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân 70
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ loét bàn chân do đái tháo đường 75
3.3. Kết quả điều trị loét gan bàn chân do đái tháo đường bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 79
3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm điều trị can thiệp và điều trị thường quy 79
3.3.2. Thời gian liền vết loét và tỷ lệ thành công thất bại của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 80
3.3.3. So sánh kết quả điều trị giữa phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy 81
3.3.4. Đánh giá tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 89
Chương 4:BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 90
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 93
4.1.3. Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân 96
4.1.4. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 97
4.1.5. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi 98
4.1.6. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi 99
4.2. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân và các yếu tố liên quan đến loét bàn chân 101
4.2.1. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân 101
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ loét bàn chân do đái tháo đường 108
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị loét gan bàn chân bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 113
4.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy. 113
4.3.2. Thời gian liền vết loét và tỷ lệ thành công thất bại của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 114
4.3.3. So sánh kết quả điều trị giữa hai phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy 119
4.3.4. Đánh giá tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 121
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
NHỮNG ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đặc điểm loét bàn chân do bệnh động mạch ngoại vi 15
Bảng 1.2. Đặc điểm loét bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi 16
Bảng 1.3: Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi 21
Bảng 1.4: Bảng điểm sàng lọc Michigan 22
Bảng 1.5: Bảng điểm phân độ Michigan 23
Bảng 1.6: Bảng phân độ mức độ nhiễm trùng bàn chân 29
Bảng 1.7: Phân loại mức độ loét bàn chân theo Meggitt -Wagner 31
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng 64
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng 66
Bảng 3.3: Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi theo phân độ Michigan 69
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi 69
Bảng 3.5: Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân 70
Bảng 3.6: Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân 72
Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương loét bàn chân theo yếu tố nguy cơ 73
Bảng 3.8: Vị trí, thời gian bị loét và diện tích vết loét 74
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và mức độ loét 75
Bảng 3.10: Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng và mức độ loét 76
Bảng 3.11: Liên quan giữa bệnh động mạch ngoại vi và mức độ loét 77
Bảng 3.12: Liên quan giữa biến chứng thần kinh ngoại vi và mức độ loét 77
Bảng 3.13: Đặc điểm chung của nhóm can thiệp và điều trị thường quy 79
Bảng 3.14: Kết quả điều trị của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 80
Bảng 3.15: Mô hình Cox phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền vết loét 87
Bảng 4.1: So sánh mức độ loét theo phân loại Wagner 103
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm LBC dựa theo yếu tố nguy cơ 105
Bảng 4.3: So sánh diện tích vết loét 108

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường 13
Biểu đồ 3.1: Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân 67
Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 68
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm vi khuẩn học tại tổn thương loét bàn chân 71
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa biến chứng thần kinh ngoại vi và loét mức độ nặng 78
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan – Meier giữa hai phương pháp điều trị với thời gian liền vết loét 81
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan – Meier giữa yếu tố tuổi với thời gian liền vết loét 83
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan – Meier giữa chỉ số BMI với thời gian liền vết loét 84
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan – Meier giữa diện tích vết loét với thời gian liền vết loét 85
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan – Meier giữa mức độ loét với thời gian liền vết loét 86
Biểu đồ 3.10: Mô hình dự báo khả năng liền vết loét theo thời gian 88
Biểu đồ 3.11: Tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ 89
Biểu đồ 4.1: So sánh thời gian phát hiện đái tháo đường ở bệnh nhân loét bàn chân 92
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu hệ thống xương bàn chân 5
Hình 1.2: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi 8
Hình 1.3: Đặc điểm vi khuẩn học tại tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ 11
Hình 1.4: Hệ thống các khoang bàn chân 12
Hình 1.5: Các giai đoạn liền vết loét 14
Hình 1.6. Loét mạch máu 16
Hình 1.7. Loét thần kinh 17
Hình 1.8. Loét bàn chân nhiễm trùng 17
Hình 1.9: Cách đo huyết áp tính chỉ số cồ chân – cánh tay 26
Hình 1.10: Cơ chế hình thành loét gan bàn chân do áp lực 37
Hình 1.11: Bó bột tiếp xúc toàn bộ điều trị loét bàn chân 37
Hình 1.12: Khung nẹp tháo rời điều trị loét bàn chân 38
Hình 1.13: Giày giảm tải phần bàn chân trước 39
Hình 4.1: Ca lâm sàng vết loét bị nhiễm trùng sau 1 tuần điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ 118
Hình 4.2: Ca lâm sàng vết loét không liền sau 4 tuần điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ 118