Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Còn ống động mạch (CÔĐM) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh, ước tính khoảng 1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh với tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam từ 2 – 3 lần. Tỷ lệ CÔĐM cao hơn ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh bị rubella bẩm sinh. Đây là một bệnh lý đặc biệt hay gặp do sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống tim mạch [8], [12], [14], [33].

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, đóng ống động mạch chức năng là 50% trong vòng 24 giờ sau sinh, 90% lúc 48 giờ và hầu hết tất cả các bệnh nhân đóng ống sau 72 giờ [36].

Ở trẻ đẻ non, đóng ÔĐM xảy ra muộn hơn và nguy cơ CÔĐM tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Đóng ống chức năng vào ngày thứ 4 ở hầu hết trẻ khỏe mạnh có tuổi thai hơn 30 tuần [59]. Tuy nhiên ở những trẻ bị bệnh có tuổi thai ít hơn 30 tuần, ÔĐM vẫn tồn tại vào ngày thứ 4 là khoảng 65% [17]. Việc đóng ống ít có khả năng xảy ra ở những trẻ bị bệnh màng trong và/ hoặc những trẻ đẻ non không được điều trị dự phòng bằng corticosteroids trước sinh [32].

Trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái – phải từ trung bình đến lớn có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những trẻ không có ÔĐM. Những trẻ này cũng tăng nguy cơ bị phù phổi cấp, chảy máu phổi, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, giảm tưới máu và oxy tới các tổ chức sau khi sinh [67],[69]. Vì vậy, trong những thập kỷ qua đã có nhiều nghiên cứu tập trung vào việc phòng và đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non. Thực tế hiện nay, điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non có ba phương pháp chính:

– Điều trị bảo tồn với liệu pháp hỗ trợ đơn thuần (Theo dõi đóng ống

tự nhiên).

– Đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase (Indomethacin hoặc

Ibuprofen).

– Phẫu thuật thắt ống.

Việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid trước sinh, liệu pháp Surfactant sau sinh và chấp nhận độ bão hòa oxy thấp hơn có thể đã ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc cũng như đóng ÔĐM. Ngoài ra không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh kết quả của 3 phương pháp điều trị. Vì vậy, vẫn chưa rõ phương pháp điều trị nào là tốt nhất cho trẻ đẻ non. Sự không chắc chắn này đã dẫn tới sự thay đổi quan điểm trong điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non không chỉ ở các đơn vị hồi sức sơ sinh khác nhau mà ngay cả trong một đơn vị hồi sức sơ sinh.

Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương, trung bình mỗi năm có khoảng từ 4000 – 4500 trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó trẻ sơ sinh non tháng chiếm 52%, nhu cầu điều trị đóng ÔĐM là rất lớn, ước tính khoảng 400 – 600 trẻ/năm [5]. Những trẻ CÔĐM ở đây cũng được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như phẫu thuật thắt ống, đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase hoặc không thể dùng thuốc hay phẫu thuật thắt ống do một số chống chỉ định khác. Việc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng Ibuprofen đường uống và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng.

2. Nghiên cứu tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên ở trẻ đẻ non CÔĐM chưa có chỉ định điều trị Ibuprofen.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 8

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 8

1.2. ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON VÀ NHẸ CÂN 9

1.3. PHÔI THAI HỌC CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 10

1.4. GIẢI PHẪU ỐNG ĐỘNG MẠCH 11

1.5. SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÓNG ÔĐM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH

HƯỞNG 12

1.6. SINH LÝ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 15

1.7. CHẨN ĐOÁN 18

1.7.1. Dấu hiệu lâm sàng 18

1.7.2. Cận lâm sàng 20

1.7.3. Biến chứng 23

1.8. ĐIÊU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 23

1.8.1. Ức chế Cyclooxygenase 23

1.8.2. Theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên 28

1.8.3. Điều trị ngoại khoa 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 30

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 31

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.3.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu 31

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu 31

2.3.5. Cách tiến hành: 35

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện 39

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 40

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc đẻ 40

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 41

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện 41

3.1.6. Đường kính ÔĐM của đối tượng nghiên cứu 42

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG

IBUPROFEN ĐƯỜNG UỒNG 43

3.2.1. Thời điểm điều trị 43

3.2.2. Kết quả điều trị 44

3.2.3. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị …45

3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống….46

3.2.5. Tác dụng không mong muốn và biến chứng 48

3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ỐNG TỰ NHIÊN CỦA 65 BỆNH

NHÂN 49

3.3.1. Tỷ lệ đóng ÔĐM 49

3.3.2. Thời gian đóng ÔĐM 49

3.3.3. Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước và sau đóng ÔĐM 50

3.3.4. Một số yếu tố liên quan đến đóng ống động mạch tự nhiên 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

4.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu 53

4.1.2. Sự phân bố về giới 53

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện 54

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN ĐƯỜNG

UỐNG 56

4.2.1. Kết quả đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống 56

4.2.2. Thay đổi các dấu hiệu lâm sàng trước và sau điều trị 57

4.2.3. Thay đổi thông số siêu âm tim trước và sau điều trị 58

4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đóng ÔĐM 60

4.2.5. Tác dụng không mong muốn của Ibuprofen và biến chứng 61

4.3. KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM Tự NHIÊN 64

4.3.1. Tỷ lệ đóng ÔĐM tự nhiên của 65 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.. 64

4.3.2. Thời điểm đóng ÔĐM 65

4.3.3. Thay đổi các thông số siêu âm tim trước và sau đóng ống 66

4.3.4. Kích thước CÔĐM và khả năng đóng ống 66

4.3.5. Ảnh hưởng của corticoid trước sinh và surfactant sau sinh 66

4.3.6. Một số yếu tố khác 67

4.3.7. Biến chứng CÔĐM 67

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC