Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp.Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh l  khá thường gặp (2,3 – 5% dân số) [1] và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta. PĐMN khi vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề cho bản thân, gia đình và xã hội [2]. Nguy cơ vỡ tỷ lệ thuận với kích thước túi phình, khoảng 6%/năm đối với PĐMN khổng lồ (>25mm) [3],[4]. Điều trị phình mạch não đã có những bước tiến bộ rõ nét trong thập kỷ gần đây với sự ra đời liên tục của các loại vật liệu mới. Nghiên cứu đa trung tâm ISAT – so sánh phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch trên 2143 bệnh nhân đã khẳng định tính an toàn, hiệu quả và ưu thế của can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn kim loại (VX L), đặc biệt đối với các túi phình nằm sâu (thân nền, trai viền) [1]. Các nghiên cứu sau đó cũng cho kết quả tương tự [5],[6].

Tuy vậy, với các túi phình động mạch cảnh trong phức tạp gồm túi phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like aneurysm), phình tái thông sau điều trị, phình hình thoi, đa túi phình, được định nghĩa tại bảng 1.1, thì các phương pháp can thiệp thả VXKL và phẫu thuật kẹp túi phình dễ thất bại hoặc gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ tai biến rơi VX L,
tỷ lệ tái phát cao sau điều trị.
Mục tiêu làm tắc hoàn toàn túi phình đồng thời bảo tồn mạch mang là nhu cầu thực tiễn đặt ra nhằm điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Vì vậy đặt stent đổi hướng dòng chảy (ĐHDC) là phương pháp can thiệp nhiều hứa hẹn đang được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm trên thế giới. Kết quả nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm trên thỏ năm 2007 của Kallmes và cộng sự [7] đã mở ra một hướng điều trị can thiệp với nguyên lý hoàn toàn mới: stent làm giảm dòng chảy dẫn tới hình thành huyết khối gây tắc túi phình, bảo tồn mạch mang và các nhánh bên. Các thế hệ stent ĐHDC tiếp theo ra đời có2 cùng nguyên lý cấu tạo: các sợi kim loại che phủ khoảng 30 – 35% diện tích thành stent, được cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, có thể thu hồi nếu vị trí đặt chưa đạt yêu cầu. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đây là phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công rất cao với các túi phình phức tạp với tỷ lệ tắc hoàn toàn khoảng 93-95% [8],[9],[10],[11], tỷ lệ tai biến thấp từ 2,3-5,6%. Stent Fred (Microvention) là một dạng stent đổi hướng dòng chảy mới có 2 lớp có một số ưu điểm là có thể thu hồi lại sau khi đã bung tới 80% chiều dài stent, độ ma sát với vi ống thông thấp nên dễ thả stent hơn so với các loại khác, độ ổn định cao khi đặt do có hai đầu xoè rộng hơn thân chính, có thể lấy ra bằng thòng lọng nếu đặt không thành công. Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cũng chứng minh độ an toàn cao với tỷ lệ tai biến từ 0% đến 11,9% và khả năng gây tắc túi phình sau can thiệp 12 tháng của loại stent này từ 90% đến 100% tuỳ từng nghiên cứu và cỡ mẫu [12], [13], [14], [15], [16]. Đây là loại stent được áp dụng tại châu Âu bắt đầu từ năm 2012 và tại Mỹ từ cuối năm 2019.
Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 tại Trung tâm điện quang – Bệnh viện Bạch Mai [17] với nghiên cứu ban đầu của Vũ Đăng Lưu và cs về stent ĐHDC Pipeline cho kết quả tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau 1 năm đạt 90% [17]. Stent FRED được áp dụng tại Việt Nam từ năm 2015, hiện nay chưa có báo cáo đầy đủ nào về phình động mạch cảnh trong phức tạp tại nước ta cũng như chưa có nghiên cứu nào về stent FRED.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:  Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp” với 2 mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của phình động mạch cảnh trong phức tạp.
2. Đánh giá tính an toàn và kết quả của stent FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng ……………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng trong bệnh l  phình mạch….. 3
1.1.2. Nguyên nhân và phân bố phình động mạch não nói chung………… 7
1.2. Các hình thái phình động mạch cảnh trong phức tạp: ……………………… 9
1.2.1. Túi phình khổng lồ……………………………………………………………… 10
1.2.2. Túi phình cổ rộng……………………………………………………………….. 11
1.2.3. Đa túi phình……………………………………………………………………….. 13
1.2.4. Túi phình dạng bọng nước ―blister like aneurysm‖…………………. 14
1.2.5. Phình tái thông sau điều trị ………………………………………………….. 16
1.2.6. Phình hình thoi…………………………………………………………………… 17
1.3. Chẩn đoán phình động mạch cảnh trong phức tạp…………………………. 19
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ……………………………………………………………. 19
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh phình động mạch cảnh trong phức tạp……… 21
1.4. Các phương pháp điều trị phình động mạch não phức tạp không sử dụng
stent đổi hướng dòng chảy …………………………………………………………. 25
1.4.1. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………. 25
1.4.2. Can thiệp nội mạch không sử dụng stent đổi hướng dòng chảy… 26
1.5. Điều trị phình động mạch não phức tạp bằng stent đổi hướng dòng chảy.. 28
1.5.1. Nguyên l  điều trị phình động mạch não phức tạp bằng stent đổi
hướng dòng chảy………………………………………………………………… 28
1.5.2. Cấu tạo và đặc tính kỹ thuật của các loại stent đổi hướng dòng chảy .. 30
1.5.3. Phác đồ điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trước và sau đặt stent
đổi hướng dòng chảy…………………………………………………………… 32
1.5.4. Đánh giá kết quả điều trị……………………………………………………… 34
1.5.5. Kết quả các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về stent đổi
hướng dòng chảy và stent đổi hướng dòng chảy FRED…………… 38
1.5.6. Các biến chứng trong, sau đặt stent đổi hướng dòng chảy và xử trí.. 42Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 45
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 45
2.3. Thiết kế……………………………………………………………………………………. 46
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………. 46
2.5. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 46
2.5.1. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 46
2.5.2. Lựa chọn và đánh giá BN trước điều trị ………………………………… 47
2.5.3. Quy trình kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐHDC FRED ………………. 49
2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 53
2.5.5. Phương pháp tiến hành thu thập số liệu…………………………………. 53
2.6. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 53
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: …………………………… 54
2.6.2. Biến số mục tiêu 1: Đặc điểm hình ảnh của phình ĐMCT phức tạp .. 55
2.6.3. Biến số mục tiêu 2: tính an toàn và kết quả can thiệp đặt stent FRED. 57
2.7. Phương pháp phân tích số liệu……………………………………………………. 62
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………….. 62
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 64
3.1.1. Số lượng bệnh nhân, túi phình, stent …………………………………….. 64
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu……………………. 65
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp …………………………………… 66
3.1.4. Tiền sử bệnh lý liên quan…………………………………………………….. 66
3.2. Đặc điểm hình ảnh phình phức tạp ……………………………………………… 67
3.2.1. Tỷ lệ các phương pháp chẩn đoán phình trước can thiệp:………… 67
3.2.2. Đặc điểm về các kích thước phình………………………………………… 68
3.2.3. Số lượng phình động mạch não trên bệnh nhân ……………………… 70
3.2.4. Phân bố vị trí phình theo phân đoạn của đại học New York …….. 713.2.5. Đặc điểm về hình thái phình phức tạp …………………………………… 72
3.2.6. Đặc điểm về cổ phình hình túi ……………………………………………… 74
3.2.7. Một số đặc điểm khác của phình phức tạp……………………………… 75
3.3. Đánh giá tính an toàn kỹ thuật đặt stent đổi hướng dòng chảy FRED.. 76
3.3.1. Đặc điểm mạch mang túi phình ……………………………………………. 76
3.3.2. Tỷ lệ các loại vật liệu can thiệp ……………………………………………. 77
3.3.3. Đường kính stent được sử dụng……………………………………………. 77
3.3.4. Chiều dài stent được sử dụng……………………………………………….. 77
3.3.5. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật………………………………………….. 78
3.3.6. Đặc điểm tình trạng stent ngay sau đặt………………………………….. 78
3.3.7. Tỷ lệ các phương pháp xử trí biến cố stent không nở hoàn toàn và
tắc stent …………………………………………………………………………….. 78
3.3.8. Biến chứng trong can thiệp ………………………………………………….. 79
3.4. Đánh giá kết quả kỹ thuật đặt stent đổi hướng dòng chảy FRED ……. 81
3.4.1. Kết quả thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau can thiệp….. 81
3.4.2. Đặc điểm đọng thuốc của túi phình trước và ngay sau đặt stent .. 81
3.4.3 Thay đổi đường kính ngang trung bình của phình tại các thời điểm .. 82
3.4.4. Tỷ lệ phình tắc hoàn toàn tại các thời điểm theo dõi……………….. 82
3.4.5. Hình ảnh túi phình trên cộng hưởng từ tại thời điểm 12 tháng …. 84
3.4.6. Liên quan đường kính ngang và thời điểm tắc túi phình hoàn toàn.. 86
3.4.7. Liên quan đường kính cổ và thời điểm tắc túi phình hoàn toàn … 87
3.4.8. Liên quan tỷ lệ cao/cổ và thời điểm tắc túi phình hoàn toàn…….. 88
3.4.9 Một số tổn thương não xuất hiện sau đặt stent đổi hướng dòng chảy .. 89
3.4.10. Thời gian nằm viện …………………………………………………………… 90
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 91
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 91
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu……………………. 91
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp …………………………………… 92
4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan…………………………………………………….. 93
4.2. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh trong phức tạp …………….. 954.2.1. Phương pháp chẩn đoán phình động mạch cảnh trong…………………….. 95
4.2.2. Đặc điểm các kích thước phình động mạch cảnh trong phức tạp….. 96
4.2.3. Đặc điểm phân bố phình trên động mạch cảnh trong ………………. 97
4.2.4. Đặc điểm hình thái phình và chỉ định đặt stent FRED …………… 102
4.2.5. Một số đặc điểm khác phình phức tạp …………………………………. 108
4.3. Đánh giá tính an toàn kỹ thuật đặt stent đổi hướng dòng chảy FRED … 109
4.3.1. Đặc điểm mạch mang và lựa chọn kích cỡ stent …………………… 109
4.3.2. Thả thêm vòng xoắn kim loại vào túi phình …………………………. 111
4.3.3. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật………………………………………… 112
4.3.4. Biến cố kỹ thuật và phương pháp xử trí biến cố:…………………… 114
4.3.5. Biến chứng trong can thiệp và xử trí …………………………………… 116
4.3.6. Tỷ lệ tử vong ……………………………………………………………………. 121
4.4. Đánh giá kết quả của kỹ thuật đặt stent đổi hướng dòng chảy FRED .. 121
4.4.1. Kết quả thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau can thiệp… 121
4.4.2. Đặc điểm đọng thuốc của túi phình ngay sau đặt stent…………… 122
4.4.3. Thay đổi kích thước trung bình phình tại các thời điểm theo dõi .. 123
4.4.4. Tỷ lệ phình tắc hoàn toàn tại các thời điểm theo dõi……………… 124
4.4.5 Hình ảnh túi phình trên CHT tại thời điểm 12 tháng………………. 127
4.4.6. Tổn thương nhu mô não xuất hiện mới sau đặt stent FRED …… 128
4.4.7. Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và các yếu tố liên quan… 130
4.4.8. Thời gian nằm viện …………………………………………………………… 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………. 135
DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa các dạng phình ĐMCT phức tạp………………………….. 9
Bảng 1.2. Thang điểm Fisher …………………………………………………………… 24
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu trước can thiệp………….. 33
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu sau thiệp của các tác giả .. 34
Bảng 1.5. Phân độ Rankin cải biên (mRS) …………………………………………. 35
Bảng 1.6.  ết quả một số nghiên cứu về hiệu quả gây tắc túi phình của
stent đổi hướng dòng chảy trên thế giới và Việt Nam……………. 41
Bảng 2.1. Các biến số lâm sàng ………………………………………………………… 55
Bảng 2.2. Các biến số chẩn đoán hình ảnh PĐMN………………………………. 56
Bảng 2.3. Các biến số về tính an toàn của kỹ thuật ……………………………… 58
Bảng 2.4. Các biến số về kết quả sau can thiệp đặt stent………………………. 61
Bảng 3.1. Đặc điểm số lượng bệnh nhân, stent và số túi phình……………… 64
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý…………………………………………………………………. 66
Bảng 3.3. Tỷ lệ các phương pháp chẩn đoán phình trước can thiệp……….. 67
Bảng 3.4. Tỷ lệ các nhóm phình theo đường kính ngang trên hình ảnh CHT/
CLVT và DSA (3D)………………………………………………………….. 68
Bảng 3.5. Tỷ lệ các nhóm phình theo chiều cao trên hình ảnh CHT/ CLVT
và DSA (3D) ……………………………………………………………………. 69
Bảng 3.6. Tương quan các  T phình trên hình ảnh CHT/CLVT với DSA… 69
Bảng 3.7. Số lượng phình động mạch não trên các bệnh nhân………………. 70
Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí của phình ĐMCT phức tạp……………………… 71
Bảng 3.9. Đặc điểm cổ phình hình túi trên hình ảnh CHT/CLVT và DSA… 74
Bảng 3.10. Đường kính ĐMCT cần điều trị …………………………………………. 76
Bảng 3.11. Tỷ lệ loại liệu can thiệp được sử dụng…………………………………. 77
Bảng 3.12. Đường kính stent được sử dụng………………………………………….. 77Bảng 3.13. Đặc điểm tình trạng stent ngay sau đặt………………………………… 78
Bảng 3.14. Tỷ lệ các phương pháp xử trí biến cố stent…………………………… 78
Bảng 3.15. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp ………………………………………… 79
Bảng 3.16. Thay đổi lâm sàng trước và sau can thiệp ……………………………. 81
Bảng 3.17. Mức độ đọng thuốc trước và ngay sau đặt stent theo OKM …… 81
Bảng 3.18. Hình ảnh túi phình trên CHT tại thời điểm 12 tháng……………… 84
Bảng 3.19. Liên quan đường kính ngang túi phình và thời điểm tắc………… 86
Bảng 3.20. Liên quan đường kính cổ túi phình và thời điểm tắc……………… 87
Bảng 3.21. Liên quan tỷ lệ cao/cổ túi phình và thời điểm tắc………………….. 88
Bảng 3.22. Tỷ lệ tổn thương nhu mô não tại các thời điểm theo dõi………… 89
Bảng 4.1. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật theo các nghiên cứu ………… 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi………………….. 65
Biểu đồ 3.2: Phân bố ĐTNC theo giới ……………………………………………….. 65
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp của đối tượng nghiên cứu… 66
Biểu đồ 3.4: Phân loại hình thái phình phức tạp ………………………………….. 72
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % các đặc điểm khác của PĐMCT phức tạp…………….. 75
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ % ĐM cảnh trong bên có phình ……………………………… 76
Biểu đồ 3.7: Thay đổi đường kính ngang phình trước – sau điều trị tại các
thời điểm ……………………………………………………………………… 82
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % túi phình tắc hoàn toàn tại các thời điểm theo dõi …. 82
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện……………………………………………………….. 90

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia các đoạn của ĐM cảnh trong theo phân loại NYU…… 5
Hình 1.2. Phân chia các đoạn của đốt sống ………………………………………….. 6
Hình 1.3. Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ ………………………………………………… 7
Hình 1.4. Hình vẽ vi thể túi phình và phân bố quanh đa giác Willis ………. 8
Hình 1.5. Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong…………………………… 11
Hình 1.6. PĐMCT cổ rộng được can thiệp đặt stent ĐHDC FRED……….. 12
Hình 1.7. Đa túi phình ĐM cảnh trong………………………………………………. 14
Hình 1.8. Phình ―bọng nước‖ …………………………………………………………… 15
Hình 1.9. Phình tái thông sau phẫu thuật kẹp clip ………………………………. 17
Hình 1.10. Phình hình thoi động mạch cảnh trong………………………………… 18
Hình 1.11. Hình ảnh XHDN tăng tỷ trọng tự nhiên trên CLVT………………. 23
Hình 1.12. Hình ảnh XHDN trên hình ảnh CHT ………………………………….. 24
Hình 1.13. Hình ảnh một số kỹ thuật phẫu thuật kẹp clip túi phình…………. 25
Hình 1.14. Sơ đồ nút phình động mạch não bằng VX L đơn thuần ……….. 26
Hình 1.15. Lát cắt ngang vi thể qua cổ túi phình sau đặt stent Pipeline …… 29
Hình 1.16. Stent Pipeline ………………………………………………………………….. 30
Hình 1.17. Stent FRED …………………………………………………………………….. 31
Hình 1.18. Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội
mạch theo bảng phân loại của Roy – Raymond ……………………. 35
Hình 1.19. Phân loại O M đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent …… 37
Hình 1.20. Minh họa bảng phân loại O M …………………………………………. 37
Hình 1.21. Minh hoạ trường hợp tổn thương chất trắng không rõ nguyên
nhân sau đặt stent ĐHDC…………………………………………………… 43
Hình 2.1. Lựa chọn đường kính và chiều dài stent bằng phần mềm máy
chụp mạch Phillip Allura Xper trên ảnh DSA 3D…………………. 50Hình 2.2. Quá trình đặt stent ĐHDC điều trị phình cổ rộng, ngược hướng
ĐMCT phải. …………………………………………………………………….. 51
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu can thiệp đặt stent ĐHDC FRED ……………… 53
Hình 3.1. Tồn dư túi phình sau phẫu thuật …………………………………………. 67
Hình 3.2. Phình kích thước nhỏ <3mm ……………………………………………… 68
Hình 3.3. Đa túi phình ĐMCT hai bên ………………………………………………. 70
Hình 3.4. Phình cổ rộng vị trí ĐM mắt………………………………………………. 72
Hình 3.5. Túi phình khổng lồ……………………………………………………………. 73
Hình 3.6. Phình hình thoi ĐMCT ……………………………………………………… 73
Hình 3.7. Phình cổ rộng trước và sau đặt stent ĐHDC ………………………… 74
Hình 3.8. Phình đối xứng ngang mức ĐM mắt …………………………………… 75
Hình 3.9. Các loại dụng cụ lấy stent sau khi đã thả hoàn toàn………………. 79
Hình 3.10. Stent không nở được lấy ra bằng thòng lọng………………………… 79
Hình 3.11. Stent gập góc và xử trí ………………………………………………………. 80
Hình 3.12 Hình ảnh túi phình tắc sau đặt stent tại các thời điểm……………. 83
Hình 3.13. Quá trình tắc phình cổ rộng kích thước lớn sau đặt stent……….. 85
Hình 3.14. Túi phình không tắc sau đặt stent FRED 1 năm………………….