Nghiên cứu điều trị bệnh nhãn giáp hoạt tính bằng Methylprednisolone tĩnh mạch kết hợp Azathioprine

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị bệnh nhãn giáp hoạt tính bằng Methylprednisolone tĩnh mạch kết hợp Azathioprine.Bệnh  nhãn  giáp  (Thyroid  Eye  Disease)  còn  gọi  là  bệnh  mắt  Graves(Graves Ophthalmology,  Graves  Orbitopathy),  hay  bệnh  hốc  mắt  liên  quan tuyến giáp (Thyroid Associated Obitopathy)  là một tình trạng  viêm tự miễn ởhốc mắt  có liên quan  chặt chẽ  với bệnh tuyến giáp tự miễn  [12],  [53].  Bệnh cảnh lâm sàng  thường  bắt  đầu  từ  giai đoạn  tiến triển  với các biểu hiện:  Phù mi, phù sung huyết kết mạc,  co trợn mí,  lồi mắt, liệt vận nhãn, hở mi, viêm loét giác mạc  hoặc chèn ép thần kinh thị.  Những tổn thương  này  có thể gây mất  thị  lực,  song  thị  và  biến  dạng  vẻ mặt,  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  cuộc sống, dẫn đến nhu cầu cần thiết phải điều trị. 

Điều trị  ức chế miễn dịch  ( Glucocorticoid, thuốc  điều hoà  miễn dịch) thường  được thực hiện  sớm  trong  giai đoạn  tiến triển  của bệnh.  Mục tiêu  là khống  chế phản  ứng  viêm  tự miễn  trong hốc  mắt,  qua đó  làm  thay đ ổi  tiến trình tự  nhiên  của bệnh  theo chiều  hướng tốt  hơn:  giảm  viêm mô mềm,  cải thiện thị lực,  cải thiện song thị, giảm co trợn mí và giảm lồi mắt [23], [29]. Glucocorticoid  được  dùng  để  điều  trị  bệnh  nhãn  giáp  hơn  bốn  mươi năm  qua,  hiện  nay  vẫn  là  thuốc  chủ  yếu.  Nhiều  nghiên  cứu  cho  thấy: Methylprednisolone  tĩnh mạch  liều cao  có  hiệu quả  hơn  và dung nạp tốt    hơn 
Prednisolone  uống  [11],  [72],  [85],  [116].  Theo  hướng  dẫn  của  EUGOGO năm 2008,  Methylprednisolone  tĩnh mạch  liều cao  là lựa chọn  đầu tiên trong điều trị bệnh nhãn giáp giai  đoạn tiến triển mức  độ trung bình  –  nặng  và đe dọa mất thị lực.  Tuy nhiên, do  giai đoạn  tiến triển  thường  kéo dài  từ 6  –  18 tháng,   nên  cách dùng  Methylprednisolone  tĩnh mạch  trong 3 tháng  hiện hànhkhông  hoàn  toàn  kiểm  soát  được  quá  trình  viêm.  Khoảng  35%  –  55%  bệnh nhân vẫn  còn viêm  sau 1  liệu trình  điều trị  ban đầu  là  vấn  đề nan giải hiện tại
Đã  có  những  báo  cáo  khả  quan  về  việc  kết  hợp  Glucocorticoid  với Cyclosporine  hay  Azathioprine  trong  điều  trị bệnh  nhãn  giáp  nặng,  để  tăng hiệu quả chống viêm, giảm bớt liều Glucocorticoid [34], [35],  [71], [93]. 
Azathioprine,  thuốc  điều hoà  miễn dịch  thuộc nhóm chống chuyển hoá (Antimetabolite  Immunosuppressants),  thường được  sử  dụng  an  toàn  với Methylprednisolone  tĩnh mạch  trong    điều trị  xơ cứng rải rác  [33],  [90],  viêm mạch máu Wegener  [59]. Vài  nghiên cứu đã cho thấy:  Azathioprine  dung nạp tốt  hơn  Cyclosporine  [10],  không  gây  độc  thận  và  không  tác  dụng  phụ  tim mạch [84], giá thành lại rẻ hơn, nên có thể coi nó ưu điểm hơn Cyclosporine. 
Trong điều trị bệnh nhãn giáp, có 2  nghiên cứu đã cho thấy:  sự kết hợp Methylprednisolone  tĩnh  mạch  +  Azathioprine  +  Prednisolone +  xạ trị  [34],[35]  có tác dụng giảm độ viêm, giảm độ nặng, giảm nhu cầu phẫu thuật hơn 4 lần  so  với  liệu  pháp  Glucocorticoid  đơn  thuần.  Tuy  vậy,  liệu Methylprednisolone  tĩnh mạch  + Azathioprine  có tốt hơn Methylprednisolonetĩnh mạch  đơn thuần  trong điều trị bệnh nhãn giáp  tiến triển  hay không,  đến nay,  vẫn còn chưa rõ. Do  đó, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị bệnh nhãn giáp hoạt tính bằng Methylprednisolone tĩnh mạch kết  hợp Azathioprine” với các mục tiêu sau:
1.  So  sánh  tính  hiệu  quả,  tính  an  toàn  của  liệu  pháp  kết  hợp Methylprednisolone  tĩnh  mạch  +  Azathioprine  với  liệu  pháp Methylprednisolone  tĩnh  mạch  đơn  thuần  trong  điều  trị  bệnh  nhãn  giáp giai đoạn tiến triển.
2.  Phân tích các yếu tố ảnh hưởng  đến hiệu quả kiểm soát viêm trong điều trị bệnh nhãn giáp như: tuổi, giới, hút thuốc lá,  thời gian phát hiện tổn thương mắt, TR-Ab, độ viêm, độ lồi mắt và song thị trước điều trị
MỤC LỤC Nghiên cứu điều trị bệnh nhãn giáp hoạt tính bằng Methylprednisolone tĩnh mạch kết hợp Azathioprine
Trang phụ bìa                   
Lời cam đoan                   
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, các thuật ngữ Anh – Việt tương đương
Danh mục các bảng, các hình, biểu đồ, sơ đồ 
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………….  1
CHƯƠNG 1:  TỔNG QUAN TÀI LIỆU  …………………………………………………  3
1.1.  Sơ lược về bệnh Graves  ………………………………………………………………..  3
1.2.  Bệnh nhãn giáp: Những khía cạnh lâm sàng  …………………………………….  9
1.3.  Điều trị nội khoa bệnh nhãn giáp  ………………………………………………….  20
1.4.  Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh nhãn giáp hiện nay và tính cần thiết 
của đề tài  ………………………….. ………………………………………………………………  27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………  35
2.1.  Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………  35
2.2.  Phương pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  37
CHƯƠNG 3:  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ……………………………………………..  59
3.1.  Mô tả đặc điểm của 2 nhóm: MP và MP + Aza  ………………………………  59
3.2.  So sánh hiệu quả điều trị của MP và MP+Aza  ………………………………..  62
3.3.  Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát viêm …………..  83
CHƯƠNG 4:  BÀN LUẬN  ………………………………………………………. …………  85
4.1.  Tính hiệu quả của MP và MP + Aza.  …………………………………………….  85
4.2.  Tính an toàn của MP và MP + Aza  ……………………………………………..   102
4.3.  Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát viêm  ………………………   109
4.4.  Ý nghĩa và tính ứng dụng của đề  tài  ……………………………………………   111
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..   114
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………….   116
CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.  Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông, Nguyễn  Thị Bích  Đào. (2015). “Đ ặc điểm lâm  sàng và kháng thể kháng thụ thể TSH của nhóm người bệnh nhãn giáp bình giáp”. Tạp Chí Y Học Tp. HCM, tập 18 (1), tr. 240 – 245.
2.  Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông, Nguyễn Thị Bích  Đào.  (2015). “Đánh giá kết quả  điều trị  bệnh  nhãn giáp  hoạt tính  bằng  Methylprednisolone  kết hợp Azathioprine”. Tạp Chí Y Học Tp. HCM, tập 18 (1), tr. 246 – 250