NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG DẠNG BƯỚU ĐẦU GẦN XƯƠNG ĐÙI

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG DẠNG BƯỚU ĐẦU GẦN XƯƠNG ĐÙI. Bướu xương là thuật ngữ nói chung bao gồm tất cả các loại bướu có nguồn gốc từ hệ Cơ – Xương – Khớp. Dù bướu xương và các tổn thương dạng bướu của xương đã có lịch sử từ lâu đời trong thực hành lâm sàng và được báo cáo trong các tài liệu y khoa trên thế giới, song tại nước ta chuyên ngành bướu xương vẫn chưa có sự phát triển tương xứng; từ đó có những khó khăn về công tác tiếp nhận, điều trị cũng như sự thiếu hụt các nghiên cứu và báo cáo về đề tài bướu xương so với các lĩnh vực chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình khác. Tại Việt Nam, mặc dù đã có một số công trình nghiên cứu về bướu xương tại các bệnh viện như bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt – Đức…, nhưng đều tập trung vào một số bệnh lý cụ thể như: “bướu đại bào xương, sarcôm tạo xương, ung thư di căn xương, loạn sản sợi…” [1],[8],[17],[18]. Tương tự theo y văn trên thế giới, các nghiên cứu và báo cáo về bướu xương cũng thường chỉ tập trung nghiên cứu cá thể một loại bệnh nào đó xảy ra chung trên cơ thể [37],[45],[73].

Trong khi đó, vùng đầu gần xương đùi có tầm quan trọng đặc biệt về vị trí giải phẫu học, góp phần đảm nhiệm sinh cơ học khớp háng, giữ vai trò chức năng quan trọng trong việc chịu trọng lực phần dưới cơ thể, đảm nhận việc đi lại, chạy nhảy, leo trèo, cân bằng tư thế…. Bướu xương và tổn thương dạng bướu là một trong các bệnh lý có thể gặp ở sang thương nguyên phát hoặc tổn thương thứ phát sau chấn thương vùng này. Theo y văn, đầu gần xương đùi là vị trí thường hay gặp đối với các sarcôm xương nguyên phát, các khối bướu di căn do carcinôm ở bệnh nhân lớn tuổi cũng như các tổn thương xương lành tính ở lứa tuổi vị thành niên [45], [58], [81]. Đặc điểm của các bướu xương vùng này là gây tạo hay hủy xương vùng cổ – mấu chuyển xương đùi, tổn thương lan rộng đe dọa gãy hay gãy xương bệnh lý thật sự gây đau, ảnh hưởng chức năng đi lại và khả năng lao động cũng như chất lượng cuộc sống. Chẩn đoán tương đối khó vì bướu nằm sâu trong khớp háng, có nhiều cơ bao bọc nên khó phát hiện sớm trên lâm sàng, cần các phương tiện cận
lâm sàng chuyên biệt hỗ trợ. Phẫu thuật điều trị là chỉ định hàng đầu cho các bướu2 xương vị trí này khi có gãy xương bệnh lý, tiến triển của khối bướu và đau khó kiểm soát. Kết quả điều trị có tầm quan trọng đặc biệt, ảnh hưởng rất lớn đến tính mạng, chức năng đi lại của chi dưới và sự toàn vẹn cơ thể của bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, chúng tôi vẫn tiếp nhận các trường hợp bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi mới phát hiện hay được thăm khám và điều trị ở cơ sở tuyến trước chuyển đến với nhiều cách thức điều trị khác nhau và cũng chưa có sự thống nhất đồng bộ rõ ràng. Như vậy, so với các vị trí hay xảy ra bướu xương trên cơ thể như vùng gối hay đầu trên xương cánh
tay, các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi có đặc điểm gì về lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu bệnh nổi bật và riêng biệt? Việc chẩn đoán và điều trị các bướu xương vị trí này trước giờ được thực hiện ra sao và mang lại kết quả như thế nào? Các nghiên cứu chuyên sâu về bướu xương vị trí này hiện nay còn ít, tập trung vào một kỹ thuật mổ hay cá thể một loại bướu, sang thương nào đó.
Theo y văn thì chưa có nghiên cứu nào cho thấy một bức tranh tổng thể về phân bố các loại bướu và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh cũng như phương pháp điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu vùng này. Vì đây là vùng chịu trọng lực đặc biệt; tầm quan trọng ảnh hưởng đến chức năng đi lại của chi dưới và tính thẩm mỹ, sự toàn vẹn của hình dáng cơ thể nên cần có nghiên cứu đánh giá cụ thể, hệ thống hóa lại các đặc điểm của các loại bướu xương và tổn thương dạng bướu vùng đầu gần xương đùi cũng như các phương pháp phẫu thuật điều trị tương ứng; do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với tính cần thiết và mức độ cấp thiết cao.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và mối liên quan các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các bướu xương và tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi theo các phương pháp hiện tại

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………………… iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ………………………………….. vi
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. ix
DANH MỤC LƯU ĐỒ………………………………………………………………………………. xiii
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………. xiv
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………..xv
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi và sinh cơ học khớp háng ………………..3
1.2. Tổng quan về bướu xương vùng đầu gần xương đùi …………………………………….6
1.3. Các phương pháp cắt nạo bướu………………………………………………………………..17
1.4. Các phương pháp lấp khuyết hổng, tái tạo cấu trúc xương sau cắt bướu ……….24
1.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới ………………………………………….34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….39
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………39
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………..40
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………………….44
2.7. Quy trình nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành theo các bước như sau:…….45
2.8. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………………………………64
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….65iii
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..66
3.1. Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh ………………………………..66
3.2. Các đặc điểm về phẫu thuật điều trị………………………………………………………….80
3.3. Mối liên quan giữa loại bướu với các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải
phẫu bệnh ……………………………………………………………………………………………………91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..99
4.1. Kết quả về các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh……………..99
4.2. Kết quả về phẫu thuật điều trị ………………………………………………………………..115
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………147
KIẾN NGHỊ
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mối tương quan giữa độ Xquang và độ mô học của bướu xương…………10
Bảng 1.2. Hệ thống điểm số theo thang điểm của Mirels …………………………………..14
Bảng 1.3. Khuyến cáo lâm sàng theo điểm số Mirels………………………………………..14
Bảng 1.4. Bảng phân giai đoạn bướu xương của Enneking………………………………..19
Bảng 1.5. Hệ thống đánh giá kết quả chức năng theo Thang điểm Enneking ……….34
Bảng 2.1. Các biến số độc lập và phụ thuộc …………………………………………………….40
Bảng 2.2. Xử trí các bướu xương nguyên phát theo phân giai đoạn…………………….52
Bảng 3.1. Các đặc điểm về dân số nghiên cứu, các lý do nhập viện ……………………66
Bảng 3.2. Các đặc điểm về bên chi tổn thương và tiền căn ………………………………..67
Bảng 3.3. Các đặc điểm về bệnh sử và triệu chứng lâm sàng……………………………..68
Bảng 3.4. Các đặc điểm đại thể về khối bướu ………………………………………………….69
Bảng 3.6. Các đặc điểm về hình ảnh học của nhóm tổn thương kiểu hủy xương ….71
Bảng 3.7. Mô tả độ Xquang theo Lodwick và kiểu hủy xương …………………………..72
Bảng 3.8. Mô tả độ Xquang theo Lodwick và các loại bướu nhóm có tổn thương
hủy xương……………………………………………………………………………………………73
Bảng 3.9. Các đặc điểm hình ảnh trên về CT Scan – cộng hưởng từ …………………..74
Bảng 3.10. Các đặc điểm về sinh thiết – giải phẫu bệnh chẩn đoán và mổ điều trị .75
Bảng 3.11. Đặc điểm về chẩn đoán phù hợp lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu
bệnh (± hóa mô miễn dịch)…………………………………………………………………….76
Bảng 3.12. Chẩn đoán gãy và dọa gãy xương bệnh lý……………………………………….76
Bảng 3.13. Phân loại bệnh theo tên gọi giải phẫu bệnh……………………………………..77
Bảng 3.14. Chẩn đoán bệnh theo nhóm bệnh …………………………………………………..78
Bảng 3.15. Xếp loại theo nguồn gốc tạo mô (không tính các tổn thương dạng bướu
và carcinôm di căn xương) …………………………………………………………………….79
Bảng 3.16. Mô tả xếp giai đoạn bướu theo Enneking………………………………………..79
Bảng 3.17. Các đặc điểm về các phương pháp phẫu thuật cắt nạo bướu………………80x
Bảng 3.18. Các đặc điểm về các phương pháp lấp khuyết hổng, tái tạo cấu trúc
xương………………………………………………………………………………………………….81
Bảng 3.19 . Số liệu các trường hợp không mổ điều trị ………………………………………84
Bảng 3.20. Đặc điểm kết quả điều trị giữa nhóm có mổ và không mổ điều trị ……..85
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo phân nhóm bướu ác – bướu lành ……………………..86
Nghiên cứu chúng tôi có kết quả như trong bảng 3.21 và các nhận xét như sau:…..87
Bảng 3.22. Các đặc điểm về kết quả điều trị chung trên toàn mẫu………………………87
Bảng 3.23. Các biến chứng trong quá trình điều trị phẫu thuật …………………………..88
Bảng 3.24. Mô tả về tổng thời gian theo dõi ở hai nhóm bướu ác – lành ……………..88
Bảng 3.25. Hàm sống còn ở hai nhóm bướu ác và bướu lành với thời gian xảy ra
biến cố quan tâm là tử vong …………………………………………………………………..89
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa loại bướu với đặc tính nền của dân số nghiên cứu..91
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa loại bướu với đặc điểm về khối bướu …………………92
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa loại bướu với bên chi tổn thương và tiền căn……….93
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa loại bướu với các đặc điểm về hình ảnh học………..94
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nhóm bệnh với các đặc điểm về hình ảnh học (tt) ..95
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nhóm bệnh với các đặc điểm về giải phẫu bệnh và
hóa mô miễn dịch …………………………………………………………………………………96
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa loại bướu với điều trị………………………………………..97
Bảng 3.33. Mô tả điểm số chức năng theo thang đo Enneking qua các thời điểm …98
Bảng 4.1. Tần suất phân bố theo mối tương quan giữa độ Xquang và độ mô học, dự
hậu của bướu xương ……………………………………………………………………………104
Bảng 4.2. So sánh xuất độ theo tạo mô các bướu xương đầu gần xương đùi và chung
trên cơ thể. …………………………………………………………………………………………114
Bảng 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật điều trị các sang thương lành tính đầu gần
xương đùi…………………………………………………………………………………………..130
Bảng 4.4. So sánh kết quả phẫu thuật điều trị nhóm bướu đại bào xương ………….134xi
Bảng 4.5. So sánh tổng hợp các nghiên cứu và kết quả điều trị tổn thương di căn
xương đầu gần xương đùi…………………………………………………………………….137
Bảng 4.6. Điểm chức năng trung bình theo Hiệp hội Bướu Cơ – Xương – Khớp của
nghiên cứu chúng tôi so với Choy Won – Sik …………………………………………14

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn giải phẫu học của vùng đầu gần xương đùi nhìn trước và sau…..3
Hình 1.2. Phân vùng tổn thương vùng háng theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế ………4
Hình 1.3. Tỉ lệ phân bố bệnh bướu xương vùng đầu gần xương đùi ……………………..4
Hình 1.4. Đầu gần xương đùi…………………………………………………………………………..7
Hình 1.5. Tổn thương hủy xương dạng “kính mờ” với biến dạng “gậy chăn cừu” ..10
Hình 1.6. Hình ảnh gãy xương vi thể được thấy trên phim chụp cắt lớp khớp háng11
Hình 1.7. Hình ảnh tạo xương bất thườngđầu trên xương đùi …………………………….11
Hình 1.8. Hình ảnh hủy xương dạng lành tính đầu trên xương đùi ……………………12
Hình 1.9. Đường mổ sinh thiết tùy thuộc vị trí các khối bướu mặt trong (A) và mặt
ngoài (B) đầu gần xương đùi………………………………………………………………….13
Hình 1.10. Hình ảnh giải phẫu bệnh của bướu đại bào của xương………………………13
Hình 1.11. Phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng khối bướu sarcôm tạo xương đầu
trên xương chày đáp ứng tốt với hóa trị. ………………………………………………….16
Hình 1.12. Phân giai đoạn bướu xương theo Wolf và Enneking …………………………18
Hình 1.13. Sự phát triển tự nhiên của bướu xương……………………………………………21
Hình 1.14. Nạo bướu (A) với mài cao tốc (B) ………………………………………………….21
Hình 1.15. Phẫu thuật nạo bướu trước khi ghép xương, kết hợp xương……………….22
Hình 1.16. Khối bướu sụn xương nghi ngờ chuyển sang giai đoạn hóa ác ………….22
Hình 1.17. Phẫu thuật cắt rộng khối bướu đại bào xương vùng đầu gần xương đùi 23
Hình 1.18. Phẫu thuật cắt triệt để (tháo khớp háng) bướu ác xương đùi ………………24
Hình 1.19. Mỏm cụt khớp háng sau cắt khối bướu ác xương đùi………………………..24
Hình 1.20. Vị trí lấy xương ghép từ mào chậu …………………………………………………26
Hình 1.21. Lành xương sau ghép xương mác tự thân bướu phình mạch xương …..26
Hình 1.22. Ghép xương khoáng tổng hợp dạng canxi hydroxyapatite …………………28
Hình 1.23. Kết hợp xương dự phòng gãy bệnh lý bằng nẹp nén ép động …………….29
Hình 1.24. Bơm xi măng tạo hình trong tổn thương di căn đầu gần xương đùi …….30xvi
Hình 1.25. Thay khớp háng nhân tạo sau cắt khối bướu đầu gần xương đùi ………..32
Hình 2.1. Hình ảnh Xquang (A) và lâm sàng (B) khối bướu sụn xương tiến triển
nhiều năm, không đau …………………………………………………………………………..45
Hình 2.2. Bệnh nhân có tổn thương trong xương (A) nhưng không có biểu hiện
“khối bướu” ra dưới da (B) ……………………………………………………………………46
Hình 2.3. Hình ảnh tổn thương hủy xương kiểu khối đầu trên xương đùi trái ………47
Hình 2.4. Hình ảnh hủy xương khối lớn đầu trên xương đùi trên phim cắt lớp vi tính
…………………………………………………………………………………………………………..48
Hình 2.5. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dạng nang dịch đầu trên xương đùi 48
Hình 2.6. Sinh thiết bướu đầu – đầu thân xương đùi qua đường mổ Watson – Jones
…………………………………………………………………………………………………………..49
Hình 2.7. Sinh thiết tổn thương cổ xương đùi qua đường mổ Smith – Peterson…….49
Hình 2.8. Kết quả sinh thiết trường hợp bướu đại bào xương gãy bệnh lý …………..50
Hình 2.9. Đường mổ và tư thế bệnh nhân………………………………………………………..54
Hình 2.10. Bộ muỗng nạo bướu đa hướng nạo bướu dùng trong nghiên cứu ……….54
Hình 2.11. Nạo bướu (A) bằng muỗng nạo (B) và mài cao tốc (C) qua cửa sổ xương
…………………………………………………………………………………………………………..55
Hình 2.12. Phẫu thuật nạo mô bướu loạn sản sợi (C) xương qua cửa sổ xương (B) 55
Hình 2.13. Phẫu thuật cắt trọn khối bướu sụn xương cùng vỏ bao………………………55
Hình 2.14. Sinh thiết lòng tủy mặt cắt đầu xa kiểm tra khi cắt rộng khối bướu…….56
Hình 2.15. Phẫu thuật tháo khớp háng trường hợp bướu đại bào kèm bọc phình
mạch xương tấn công, lỏng bung nẹp vít, mất chức năng chi……………………..56
Hình 2.16. Xương ghép tự thân từ mào chậu (xương vách vỏ (A) + xương xốp (B))
…………………………………………………………………………………………………………..57
Hình 2.17. Lấy xương mác ghép tự thân………………………………………………………….57
Hình 2.18. Phẫu thuật ghép thân xương mác, xương vỏ và xốp mào chậu sau xương
nạo bướu kết hợp xương điều trị gãy bệnh lý đầu trên xương đùi do bọc xương
…………………………………………………………………………………………………………..58xvii
Hình 2.19. Xương ghép đồng loại đông khô (A) và hỗn hợp (B)………………………..58
Hình 2.20. Ghép xương hỗn hợp xương khoáng tổng hợp (A) và xương tự thân (B)
…………………………………………………………………………………………………………..58
Hình 2.21. Xi măng lấp khuyết hổng sau kết hợp xương …………………………………..59
Hình 2.22. Kết hợp xương dự phòng nẹp nén ép động trường hợp loạn sản sợi
xương đầu trên xương đùi dọa gãy bệnh lý………………………………………………59
Hình 3.1. Vị trí các bướu xương và các tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi
gặp trong nghiên cứu …………………………………………………………………………….78
Hình 4.1. Tổn thương hủy xương khối lớn toàn bộ vùng đầu gần xương đùi ……..102
Hình 4.2. Kết quả sinh thiết thay đổi nhiều lần trên cùng một bệnh ………………….107
Hình 4.3. Trường hợp khác biệt kết quả giải phẫu bệnh giữa 2 lần sinh thiết……..108
Hình 4.4. Đường mổ sinh thiết lối trước (A) và đường mổ cắt rộng ………………….109
Hình 4.5. Tiến triển hình ảnh Xquang và giải phẫu bệnh trường hợp sarcôm sụn .110
Hình 4.6. Trường hợp tổn thương trên lâm sàng và hình ảnh học……………………..110
Hình 4.7. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định kết quả …………………………112
Hình 4.8. Hóa mô miễn dịch giúp xác định lại chẩn đoán khi kết quả ……………….112
Hình 4.9. Hóa mô miễn dịch giúp xác định chẩn đoán và thay đổi …………………..113
Hình 4.10. Khối bướu sụn xương lớn cắt trọn chưa triệt để ……………………………..116
Hình 4.11. Phẫu thuật cắt rộng khối bướu đầu gần xương đùi do ……………………..117
Hình 4.12. Phẫu thuật tháo khớp háng trên bệnh nhân bướu đại bào xương……….118
Hình 4.13. Phối hợp nhiều hình thức ghép xương tự thân trường hợp loạn sản sợi
…………………………………………………………………………………………………………119
Hình 4.14. Ghép xương hỗn hợp (A), tạo hình vách vỏ cửa sổ xương (B) …………120
Hình 4.15. Chậm liền xương ghép xương đồng loại (A) và ghép xương bổ sung (B)
…………………………………………………………………………………………………………121
Hình 4.16. Ghép xương khoáng tổng hợp, Xquang sau mổ (A) và sau 1 tháng (B)
…………………………………………………………………………………………………………122
Hình 4.17. Kết hợp xương dự phòng gãy bệnh lý bằng nẹp nén ép động …………..123xviii
Hình 4.18. Uốn nẹp nén ép động theo biến dạng của đầu gần xương đùi …………..124
Hình 4.19. Chức năng hồi phục sớm sau kết hợp xương đinh Gamma trường hợp
gãy bệnh lý do loạn sản sợi ………………………………………………………………….124
Hình 4.20. Xi măng được dùng lấp các khoảng trống sau nạo bướu đại bào xương
…………………………………………………………………………………………………………126
Hình 4.21. Sử dụng xi măng lấp khuyết hổng xương ………………………………………127
Hình 4.22. Phẫu thuật bảo tồn khớp háng với tổn thương hủy xương khối lớn ….129
Hình 4.23. Hình ảnh tiến triển hủy xương nhanh chóng trong đợt điều trị bướu đại
bào xương kèm bọc phình mạch xương …………………………………………………133
Hình 4.24. Bướu đại bào xương tái phát sau mổ nạo bướu ghép xương …………….133
Hình 4.25. Bảo tồn khớp háng thành công bướu đại bào xương giai đoại 3B……..134
Hình 4.26. Biến chứng gãy tách dọc dưới mấu chuyển thân xương đùi trong mổ .141
Hình 4.27. Trường hợp ngắn chi sau phẫu thuật gãy bệnh lý cổ – mấu chuyển …..142
Hình 4.28. Biến chứng gãy nứt xương đùi dưới nẹp ……………………………………….142
Hình 4.29. Biến chứng trật khớp nhân tạo sau cắt khối rộng bướu thay khớp háng
…………………………………………………………………………………………………………143
Hình 4.30. Biến chứng lún chồng ngắn và trồi vít di lệch ra ngoài cổ xương đùi..145
Hình 4.31. Biến chứng tiêu xương ghép qua hình ảnh thấu quang (các dấu mũi tên)
…………………………………………………………………………………………………………145
Hình 4.32. Trường hợp bướu sót/ tái phát tại chỗ……………………………………………146
Hình 4.33. Hủy xương tiến triển nghĩ bướu tái phát………………………………………..14