Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực-thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt

Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực-thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt.Chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng là tổn thương thường gặp nhất ở chấn thương cột sống. Trong đó, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng [38],[41]. Tại Việt Nam, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm tỉ lệ từ 70% đến trên 80% [6],[9]. Denis chia thành 5 nhóm, trong đó vỡ thân đốt sống nhiều mảnh kèm tổn thương tấm sụn đĩa đệm phía trên (nhóm Denis IIB) chiếm tỉ lệ cao nhất [6],[9],[41],[102]. Lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên hình ảnh của chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào vị trí, mức độ nặng của tổn thương và cơ chế của chấn thương [93],[112]. Phân loại của Mc Cormack [88] gọi là Load Sharing Classiffication (LSC) được đưa ra với mục đích tiên lượng sự thất bại của dụng cụ cố định cột sống phía sau. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC cho tổn thương cột sống loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng là có giá trị trong chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Đặc biệt hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng biệt cho loại tổn thương này.

Tổn thương loại Denis IIB ở vùng bản lề ngực – thắt lưng, mất vữngthường được điều trị bằng phẫu thuật để phòng ngừa gù cột sống tiến triển và tránh tổn thương thần kinh thứ phát. Về điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống bằng đường mổ phía sau đơn thuần là phổ biến nhất [15]. Tuy nhiên, việc lựa chọn cấu hình cố định (cố định dài hay cố định ngắn) là vấn đề cần cân nhắc. Cấu hình cố định dài có ưu điểm nắn chỉnh, duy trì nắn chinh biến dạng cột sống tốt hơn và tỉ lệ thất bại dụng cụ thấp [17],[107]. Nhược điểm của cố định dài là tăng số đốt sống cần cố định nên làm ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của cột sống, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài [18],[129]. Ngược lại, ưu điểm của cố định ngắn là hạn chế số đốt sốngcần cố định nên bảo tồn được sự vận động của cột sống, thời gian mổ ngắn và ít tổn thương phần mềm [69],[111]. Nhược điểm của cố định ngắn đơn thuần2 đó là tỉ lệ thất bại dụng cụ từ 20 – 50%, mất nắn chỉnh từ 50-90% [20],[89],[90]. Đã có các kỹ thuật kết hợp với cố định cột sống cấu hình ngắn được ra đời như nhưng mỗi phương pháp phẫu thuật có ưu, nhược điểm riêng và chưa có phương pháp nào thực sự vượt trội [139]. Ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép giúp tăng cường sự chống đỡ ở phần trước của cột sống chỉ qua một đường mổ phía sau có thể hạn chế được nhược điểm của cố định ngắn. Vì vậy, đã được một số tác giả lựa chọn kết hợp với cố định ngắn điều trị chấn thương cột sống trong đó có loại Denis IIB [118],[139]. Nhưng hiệu quả điều trị điều trị của kỹ thuật này, đặc biệt các trường hợp có tổn thương đốt sống nặng (điểm LSC ≥7) cần tiếp tục được nghiên cứu.
Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, trong đó có chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống [1],[3],[8]. Nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung chủ yếu vào vấn đề cố định cột sống, ít có nghiên cứu quan tâm đến vấn đề ghép xương. Về phương pháp ghép xương liên đốt sống kết hợp với cấu hình ngắn, chúng tôi mới tìm hiểu được 1 nghiên cứu điều trị cho 15 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng bản lề ngực-thắt lưng, Denis IIB với thời gian theo dõi ngắn (20,6 tháng) [1].
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực-thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC ở bệnh nhân chấn thương cột sống, loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng được phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực– thắt lưng, loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép và đối chiếu kết quả điều trị theo nhóm điểm LSC

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng …………………. 3
1.2. Phân loại chấn thương cột sống ……………………………………………………… 5
1.2.1. Phân loại của Denis …………………………………………………………………… 5
1.2.2. Phân loại Load Sharing Classification (LSC)…………………………………. 7
1.3.3. Các phân loại khác…………………………………………………………………….. 8
1.3. Lâm sàng, hình ảnh chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống…………. 10
1.3.1. Lâm sàng……………………………………………………………………………….. 10
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………………………. 11
1.4. Sơ lược lịch sử nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống
tại Việt Nam……………………………………………………………………………………. 15
1.5. Điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực – thắt lưng………………… 16
1.5.1. Điều trị bảo tồn……………………………………………………………………….. 16
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS……………… 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………… 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………. 37
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………….. 38
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………….. 39
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………… 58
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………. 59CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 61
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu………………………………………………… 61
3.1.1. Tuổi………………………………………………………………………………………. 61
3.1.2. Giới ………………………………………………………………………………………. 62
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương………………………………………………………… 62
3.1.4. Vị trí đốt sống tổn thương…………………………………………………………. 63
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu………………………………… 63
3.3. Đặc điểm tổn thương cột sống trên Xquang, CLVT và phân loại tổn
thương đốt sống theo LSC…………………………………………………………………. 66
3.3.1. Đặc điểm tổn thương cột sống trên chẩn đoán hình ảnh…………………. 66
3.3.2. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC của Mc Cormack…………….. 68
3.2.3. Tương quan giữa tổn thương cột sống trên hình ảnh, điểm LSC và
dấu hiệu tổn thương thần kinh ……………………………………………………………. 70
3.4. Đặc điểm có liên quan trong phẫu thuật…………………………………………. 72
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ………………………………………………………… 73
3.5.1. Kết quả khi ra viện ………………………………………………………………….. 73
3.5.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng…………………………………. 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và phân loại tổn thương theo LSC ……….. 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………….. 86
4.1.2. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh…………………………………………….. 88
4.1.3. Liên quan giữa tình trạng tổn thương thần kinh với hình ảnh Xquang
và CLVT. ……………………………………………………………………………………….. 92
4.1.4. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC và một số đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh ở nhóm điểm LSC <7 và LSC ≥7…………………………………… 93
4.2. Kết quả phẫu thuật cố định ngắn kết hợp ghép xương liên thân đốt
sống……………………………………………………………………………………………….. 954.2.1. Kết quả tại thời điểm ra viện……………………………………………………… 95
4.2.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng……………………………….. 100
4.2.3. Kết quả phẫu thuật theo nhóm điểm LSC ………………………………….. 113
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 118
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN…………………………………… 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………….. 122
BỆNH ÁN MINH HỌA ………………………………………………………………….. 141DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 2.1: Cách tính điểm sức cơ theo Hội chấn thương cột sống Mỹ……….. 40
Bảng 2.2: Các cơ chính và động tác vận động chi dưới ………………………….. 40
Bảng 2.3: Phân loại mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh theo
ASIA……………………………………………………………………………………………… 41
Bảng 2.4: Cách tính điểm tổn thương đốt sống theo LSC ……………………….. 46
Bảng 2.5: Đánh giá phục hồi lao động theo Denis…………………………………. 56
Bảng 2.6: Đánh giá độ liền xương theo Bridwell…………………………………… 57
Bảng 2.7: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI……………. 57
Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình theo nhóm điểm LSC (n=40)…………………….. 61
Bảng 3.2: Tỉ lệ phân bố vị trí đốt sống chấn thương (n=40)……………………….. 63
Bảng 3.3: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=40)……………………. 63
Bảng 3.4 : Tỉ lệ tình trạng tiểu tiện theo tỉ lệ dấu hiệu tổn thương thần kinh
(n=40) ……………………………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.5: Dấu hiệu vỡ bản sống trên Xquang và CLVT (n=40) …………………. 66
Bảng 3.6: Đặc điểm biến dạng cột sống trên hình ảnh Xquang (n=40)…………. 67
Bảng 3.7. Mức độ HOS trên phim CLVT (n=40)…………………………………….. 68
Bảng 3.8: Biến dạng cột sống, HOS theo nhóm điểm LSC (n=40)………………. 69
Bảng 3.9: So sánh giá trị trung bình các chỉ số biến dạng cột sống, HOS theo
điểm di lệch mảnh vỡ (n=40) ………………………………………………………………. 69
Bảng 3.10: Phân bố BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo tỉ lệ vỡ bản sống
trên phim CLVT (n=40) …………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.11. Phân bố tỉ lệ BN có dấu hiệu thần kinh theo điểm LSC……………… 70
Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống giữa
nhóm có và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40) ……………………… 71Bảng 3.13: Liên quan giữa mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh và
mức độ HOS (n=40)………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật (n=40) ………………………………………………… 72
Bảng 3.15. Điểm VAS đau cột sống theo nhóm điểm LSC (n=40) ……………… 73
Bảng 3.16: Tình trạng tiểu tiện (n=40)…………………………………………………… 74
Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh theo phân độ ASIA (n=40)………………………… 74
Bảng 3.18: Kết quả nắn chỉnh lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40)
……………………………………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.19: Kết quả nắn chỉnh góc gù vùng và theo nhóm điểm LSC (n=40)…. 76
Bảng 3.20: Kết quả nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) 76
Bảng 3.21: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=36)………………….. 77
Bảng 3.22: Tình trạng tiểu tiện tại thời điểm khám cuối cùng (n=36)…………… 78
Bảng 3.23: Phục hồi thần kinh tại thời điểm khám cuối cùng (n=36) …………… 78
Bảng 3.24: Mức độ cải thiện dấu hiệu tổn thương thần kinh theo ASIA ở hai
nhóm điểm LSC (n=36)…………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.25: Duy trì nắn chỉnh mức độ lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC
(n=36)…………………………………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.26: Duy trì nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36) ….. 80
Bảng 3.27: Duy trì nắn chỉnh góc gù vùng cột sống và theo nhóm điểm LSC
(n=36)…………………………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.28: Cải thiện mức độ HOS tại thời điểm khám cuối cùng và theo nhóm
điểm LSC (n=36) ……………………………………………………………………………… 81
Bảng 3.29: Liền xương theo phân độ của Bridwell (n=36) ………………………… 82
Bảng 3.30: Phục hồi lao động theo Denis ở từng nhóm điểm LSC (n=36) ……. 83
Bảng 3.31: Tình trạng phương tiện cố định theo nhóm điểm LSC (n=36) …….. 84
Bảng 3.32: Tình trạng thất bại dụng cố định cột sống cụ thể (n=36) ……………. 84DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=40) …………………….. 61
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới (n=40)……………………………… 62
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn (n=40) …………………………….. 62
Biểu đồ 3.4: Tình trạng tiểu tiện sau chấn thương (n=40)………………………….. 64
Biểu đồ 3.5: Tổn thương cảm giác chi dưới sau chấn thương (n=40) …………… 64
Biểu đồ 3.6: Tổn thương vận động chi dưới sau chấn thương (n=40)…………… 65
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tổn thương thần kinh theo phân độ ASIA (n=40)…………….. 65
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo điểm các yếu tố tính điểm LSC (n=40)… 68
Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo điểm LSC (n=40)……………………………. 68
Biểu đồ 3.10: Phương pháp giải chèn ép, tai biến và tỉ lệ truyền máu (n=40) … 72
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ các loại xương ghép được sử dụng (n=40)……………………. 73
Biểu đồ 3.12: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI (n=36) .. 83DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1: Hệ thống dây chằng của cột sống……………………………………………. 4
Hình 1.2: Các nhóm gãy của loại II theo phân loại của Denis……………………. 6
Hình 1.3: Hình ảnh mô phỏng phân loại LSC…………………………………………. 8
Hình 1.4: Giảm chiều cao của thân đốt sống (bên trái), khoảng cách cuống
cung giãn rộng (bên phải)………………………………………………………………….. 12
Hình 1.5: Khoảng cách gai sau giãn rộng (bên phải), hình ảnh vỡ bản sống
của đốt sống tổn thương (bên trái)………………………………………………………. 12
Hình 1.6: Hình ảnh giảm chiều cao bờ trước TĐS…………………………………. 13
Hình 1.7: Hình ảnh vỡ nhiều mảnh TĐS (a) lát cắt dọc, (b) lát cắt ngang…………… 14
Hình 1.8: Cố định ngắn kèm bắt vít vào đốt sống tổn thương………………….. 21
Hình 1.9: Hình ảnh mô phỏng phẫu thuật lối trước………………………………… 31
Hình 2.1: Thang ước lượng mức độ đau VAS ………………………………………. 39
Hình 2.2: Hình ảnh cách đo khoảng cách liên cuống cung………………………. 42
Hình 2.3: Công thức tính tỉ lệ % khoảng cách giữa hai cuống cung………….. 42
Hình 2.4: Cách đo góc gù vùng và góc gù TĐS…………………………………….. 43
Hình 2.5: Cách xác định mức độ xẹp của bờ trước TĐS…………………………. 44
Hình 2.6: Cách đo kích thước trước sau của ống sống……………………………. 45
Hình 2.7: Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống……………………………………………. 47
Hình 2.8: Bộ nẹp vít cột sống CD Legacy ……………………………………………. 47
Hình 2.9: Xác định đốt sống tổn thương bằng C-arm. ……………………………. 48
Hình 2.10: Hình ảnh trường mổ………………………………………………………….. 49
Hình 2.11: Sơ đồ điểm vào cuống sống cột sống ngực …………………………… 49
Hình 2.12: Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng……………………………………… 50
Hình 2.13: Chụp đánh dấu xác định hướng và vị trí đường vào……………….. 50Hình 2.14: Hướng vít ……………………………………………………………………….. 51
Hình 2.15: Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt………………………….. 51
Hình 2.16: Cắt xương mở lỗ ghép vào ống sống và đĩa đệm……………………. 52
Hình 2.17: Căng giãn vít qua cuống đốt để giải chèn ép gián tiếp…………….. 52
Hình 2.18: Giải chèn ép trực tiếp bằng dồn xương hình chữ “L”……………… 53
Hình 2.19: Đĩa đệm sau khi ghép xương ……………………………………………… 53
Hình 3.1: Hình ảnh thất bại dụng cụ……………………………………………………… 8