Nghiên cứu điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng nắn kín

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng.Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy xương đã được mô tả từ thời của Hippocrates. Đây là loại gãy xương rất thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 3% các gãy xương [16] và chiếm khoảng 60% các gãy xương vùng khuỷu [30], [103]. Trong một số trường hợp có thể gây ra các biến chứng cấp tính. Theo Skaggs (2010), tỷ lệ gãy trên lồi cầu trẻ em có biến chứng thần kinh là 7,7% [99], tổn thương mạch máu dao động trong khoảng 1 – 20% [99], [113]. Trong nhóm tổn thương thần kinh, thần kinh quay bị tổn thương nhiều nhất (41,2%), kế đến là thần kinh giữa (36%) và thần kinh trụ (22,8%) [99].
Có nhiều phương pháp điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em như: nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục qua xương hay nắn chỉnh rồi cố định bằng xuyên kim. Nắn chỉnh, cố định bằng bột thời gian thường bị kéo dài, vấn đề là khó có thể cố định vững chắc ổ gãy xương, tỉ lệ di lệch thứ phát cao, di chứng cứng khuỷu, can xương xấu là điều khó tránh khỏi [6].
Phương pháp điều trị bằng cách nắn kín các di lệch sau đó cố định ổ gãy bằng xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng được giới thiệu bởi Swenson vào năm 1948 và hiện nay đã được chấp nhận rộng rãi [108]. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này vẫn còn nhiều vấn đề còn chưa được thỏa đáng. Ví dụ như cấu hình kết hợp xương, xuyên kim một bên từ bên hay từ cả hai bên? Khi chỉ xuyên kim từ phía bên ngoài có ưu điểm là tránh tổn thương thần kinh trụ nhưng lại khó tạo được kết xương vững chắc nhất. Xuyên kim từ hai bên được chứng minh là vững chắc nhất nhưng lại có nguy cơ gây tổn thương thần kinh trụ. Rõ ràng cách kết hợp xương cần được chọn lọc đối với từng trường hợp.

Trên thực tế, tỷ lệ gãy trên lồi cầu ở trẻ em là rất thường gặp nhưng các biến chứng cấp tính trước và sau điều trị chưa được quan tâm đúng mức, nguyên nhân và kết quả điều trị các biến chứng này vẫn còn khác nhau theo tổng kết của các tác giả. Nghiên cứu của Ngô Bảo Khang (1983), Đỗ Thành Phương (2005) chủ yếu tập trung phân tích điều trị từ việc nắn kín và bó bột [7], [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Cang (1972), Nguyễn Ngọc Hưng (1997), Nguyễn Hồng Trung (1999), Nguyễn Thái Sơn (2006) Bùi Huy Thái (1993) tập trung tổng kết kết quả điều trị bằng phương pháp nắn kín xuyên đinh qua da [4],[10],[11],[12], [2]. Huỳnh Mạnh Nhi (1996) tập trung phân tích các nguyên nhân và cách khắc phục di lệch thứ phát trong điều trị dạng gãy di lệch nặng [6]. Trịnh Minh Giám (2011) với tên đề tài gần tương tự nhưng tác giả loại ra các ca có biến chứng ban đầu, các ca mổ mở do nắn thất bại, cấu hình xuyên kim không được đề cập đến trong nghiên cứu, thời gian theo dõi ngắn và cỡ mẫu nhỏ [3].
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng ” nhằm thực hiện mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng với cấu hình chọn lọc.
2. Phân tích nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị các biến chứng thần kinh, mạch máu trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Phan Quang Trí (2005), “Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 2/2005, tr.171 – 176.
2. Phan Quang Trí (2014), “Gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em có tổn thương mạch máu và hội chứng Volkmann”, Tạp chí Y học thực hành, (903) số 01/2014, tr. 82 – 83.
3. Phan Quang Trí (2014), “Xử trí khuỷu bập bềnh ở trẻ em (gãy đồng thời hai nơi ở khuỷu và cẳng tay trên cùng một chi)”, Tạp chí Y học thực hành, (903) số 01/2014, tr. 109 – 112.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1 Bộ Y Tế (2008), “Gãy trên lồi cầu xương cánh tay”, Ngoại bệnh lý, Nxb
Y học, Hà Nội, 2, tr.243-253.
2 Nguyễn Quốc Cang (1972), Vài nhận xét về gãy trên hai lồi cầu xương
cánh tay, Luận văn bác sĩ y khoa, Y Khoa Đại Học đường Sài Gòn.
3 Trịnh Minh Giám (2011), Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng, Luận văn thạc sĩ, Trường đại học Y Dược, Huế.
4 Nguyễn Ngọc Hưng (1997), “Điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em”, Tạp chíy học thực hành, 7, tr.41-43.
5 Ngô Bảo Khang (1983), Kết quả điều trị gãy trên hai lồi cầu ở trẻ em tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cộng hòa Dân Chủ Đức Hà Nội, Luận án tiến sĩ y khoa, Đại học Humboldt, Berlin.
6 Huỳnh Mạnh Nhi (1996), Di lệch thứ phát trong điều trị gãy trên hai lồi
cầu xương cánh tay trẻ em loại di lệch nặng, Luận văn tốt nghiệp nội trú phẫu nhi, Đại học Y Dược, Tp.HCM.
7 Đỗ Thành Phương (2005), Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằng phương pháp nắn chỉnh – bó bột tại Bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn thạc sĩ, Trường đại học Y Dược, Huế.
8 Nguyễn Đức Phúc (2002), “Gãy trên lồi cầu xương cánh tay”, Bệnh học Ngoại khoa, Nxb Y học, Hà Nội, 2, tr.29-33.
9 Võ Thành Phụng (1997), “Gãy xương trẻ em”, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, Bộ môn Ngoại, Trường đại học Y Dược TPHCM, tr.28-31.
10 Nguyễn Thái Sơn, Vũ Song Linh (2006), “Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng ghim đinh qua da”, Tạp chí hội Ngoại khoa Việt Nam, 1, tr.24-29.
11 Bùi Huy Thái (1993), “Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em và phương pháp điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế”, Tập san nghiên cứu và thông tin y học, Trường đại học y Huế, tr.62-66.
12 Nguyễn Hồng Trung (1999), Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu
xương cánh tay ở trẻ em bằng phẫu thuật xuyên đinh Kirschner, luận văn thạc sĩ, Trường đại học Y Dược, Huế.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 3
1.1.1. Tần suất 3
1.1.2. Cơ chế chấn thương 3
1.1.3. Đặc điểm tổn thương màng xương 5
1.1.4. Đặc điểm di lệch ỗ gãy 7
1.2. PHÂN LOẠI 8
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 11
1.3.1. Nắn kín bó bột 11
1.3.2. Điều trị kéo liên tục 11
1.3.3. Mổ nắn chỉnh kín và xuyên kim 12
1.3.4. Mổ nắn chỉnh mở ổ gãy: 18
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU 19
1.4.1. Biến chứng sớm 19
1.4.2. Biến chứng muộn 25
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 30
1.5.1. Các nghiên cứu nước ngoài 30
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước 32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35
2.3. CỠ MẪU 35
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.4.1. Phương pháp tiến hành 35
2.4.2. Phương pháp đánh giá 41
2.4.3. Phương pháp theo dõi 46
2.4.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 46
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 50
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 50
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học 53
3.1.3. Thời gian nắn chỉnh xương gãy trên lồi cầu 56
3.1.4. Thời gian nằm viện 57
3.1.5. Thời gian theo dõi 57
3.1.6. Phương pháp điều trị 58
3.1.7. Cấu hình kết hợp xương 59
3.1.8. Kết quả phục hồi giải phẫu 59
3.1.9. Kết quả phục hồi chức năng 63
3.1.10. Đánh giá kết quả chung 67
3.2. PHÂN TÍCH BIẾN CHỨNG, BIỆN PHÁP XỬ TRÍ 68
3.2.1. Biến chứng mạch máu 68
3.2.2. Biến chứng thần kinh 68
3.2.3. Can lệch 70
3.2.4. Thời điểm phẫu thuật liên quan các biến chứng 71
Chương 4 BÀN LUẬN 72
4.1. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 72
4.1.1. Phục hồi giải phẫu và chức năng 72
4.1.2. Đặc điểm liên quan tới hiệu quả điều trị 73
4.2. PHÂN TÍCH BIẾN CHỨNG, BIỆN PHÁP XỬ TRÍ 83
4.2.1. Liệt thần kinh quay 83
4.2.2. Tổn thương thần kinh giữa và thần kinh gian cốt trước 85
4.2.3. Tổn thương động mạch cánh tay 86
4.2.4. Liệt thần kinh trụ do xuyên kim 100
4.2.5. Khuỷu vẹo trong 101
4.2.6. Khuỷu vẹo ngoài 102
KẾT LUẬN 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
(1T+2N) 1 trong + 2 ngoài
AAOS hội Phẫu thuật Chỉnh hình Hàn lâm Hoa Kỳ
BA bệnh án
BN bệnh nhân
DSA chụp mạch máu
ĐM động mạch
ĐMCT động mạch cánh tay
EMG điện cơ
KTC khoảng tin cậy
LCN lồi cầu ngoài
LCT lồi cầu trong
MSCT chụp cắt lớp điện toán
LCN lồi cầu ngoài
LCT lồi cầu trong
PTV phẫu thuật viên
SPSS phần mềm thống kê phân tích dữ liệu
TH trường hợp
TK thần kinh
TM tĩnh mạch
TTN tê tùng nách
VLTL vật lý trị liệu

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Biến chứng mạch máu Chụp mạch máu đồ Cơ chế duỗi khuỷu Cơ chế tổn thương Cứng khuỷu Động mạch cánh tay Gãy kiểu duỗi Gãy kiểu gập
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
Gãy xương hở Gãy xương không vững Gãy xương kín Gãy xương vững Góc mang
Hội chứng chèn ép khoang
Khuỷu thẳng
Khuỷu vẹo ngoài
Khuỷu vẹo trong
Mổ mở xuyên kim
Nắn kín và xuyên kim dưới C-ARM
Vascular complication Dynamic Subtraction Angiography Elbow in full extension Mechanism of injury Elbow stiffness Brachial artery
Extension-type Supracondylar fractures Flexion – type supracondylar fractures
Supracondylar Fractures of the Distal Humerus in Children
Open fracture Unstable fracture Closed fracture Stable fracture Carrying angle Compartment syndrome Cubitus rectus Cubitus valgus Cubitus varus
Open reduction and pinning Closed reduction and pinning
Nhiễm trùng chân đinh Siêu âm mạch máu Thần kinh gian cốt trước Thần kinh giữa Thần kinh quay Thần kinh trụ Tổn thương thần kinh Trụ ngoài Trụ trong X quang nghiêng X quang thẳng Xuyên đinh bên ngoài Xuyên đinh chéo
Pin track infections Doppler ultrasound Anterior interosseous nerve Median nerve Radial nerve Ulnar nerve Neurologic deficit Later column Medial column Lateral X ray view Anteroposterior X ray view Lateral pins Crossed pins
Trang
Bảng 2.1 : Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Flynn biến đổi 43
Bảng 3.1: Phân bố tuổi theo giới 50
Bảng 3.2: Phân bố tay chấn thương 51
Bảng 3.3: Gãy “khuỷu bập bềnh” 51
Bảng 3.4: Số liệu chi tiết gãy “khuỷu bập bềnh” 52
Bảng 3.5: Đánh giá sau nắn và xuyên kim theo góc thân hành xương
của mẫu 102 ca 54
Bảng 3.6: Góc mang X quang khi tái khám theo phân loại Gartland cải biên
của Wilkins 55
Bảng 3.7: Phân bố theo thời gian tiến hành nắn kín 56
Bảng 3.8: Phép kiểm định t so sánh thời gian tiến hành thủ thuật trung bình
theo 2 nhóm nắn kín và mổ hở 56
Bảng 3.9: Số ngày nằm viện trung bình theo nhóm tai biến 57
Bảng 3.10: Phân bố theo thời gian theo dõi 57
Bảng 3.11 : Phân bố theo thời gian tái khám phân tầng mỗi 6 tháng 58
Bảng 3.12: Phương pháp điều trị 58
Bảng 3.13: Mô tả trị số của các góc đo khi tái khám 60
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa trị số của các loại góc đo so với trị số chuẩn
là góc mang lâm sàng 61
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa trị số của các loại góc đo so với góc mang
lâm sàng 62
Bảng 3.16: Phân bố mức độ chênh lệch của trị số góc mang lâm sang so với tay lành để đánh giá thẩm mỹ khi tái khám của nhóm bệnh nhân nắn kín 63
Bảng 3.17: Đối chiếu độ chênh lệch của biên độ gấp duỗi khớp khuỷu
tay gãy so với tay lành trong nhóm 102 bệnh nhi nắn xuyên kim. . 64 Bảng 3.18: Đối chiếu độ chênh lệch biên độ gấp duỗi khớp khuỷu tay gãy
so tay lành 66
Bảng 3.19: Phép kiểm định thống kê t – cặp đôi 66
Bảng 3.20: Kết quả cuối cùng dựa trên sự phục hồi biên độ gấp duỗi của khớp khuỷu (chức năng) và sự phục hồi giải phẫu thẩm mỹ (theo góc
mang lâm sàng) của 102 trường hợp 67
Bảng 3.21: Phân bố biến chứng theo phân độ Gartland biến đổi của nhóm
102 ca 68
Bảng 3.22: Tỷ lệ biến chứng mạch máu theo phân loại 68
Bảng 3.23: Tỷ lệ tai biến theo kỹ thuật xuyên kim 69
Bảng 3.24: Bảng tỷ lệ các biến chứng trong nhóm 102 ca 69
Bảng 3.25: Tỷ lệ các biến chứng theo phương pháp xuyên kim 69
Bảng 3.26: Tỷ lệ biến chứng thần kinh theo phân loại 70
Bảng 3.27: Tỷ lệ biến chứng can lệch theo phân loại 70
Bảng 3.28: Thời điểm phẫu thuật liên quan các biến chứng 71
Bảng 4.1: So sánh điều trị gãy loại II – III giữa 2 phương pháp nắn kín và
xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng và nắn bó bột 78
Trang
Hình 1.1: Cơ chế chấn thương duỗi ưỡn khuỷu 3
Hình 1.2: Giải phẫu vùng trên lồi cầu 4
Hình 1.3: Các mô hình tổn thương màng xương 6
Hình 1.4: Cơ nhị đầu và cơ tam đầu có thể làm đoạn xa bị gập góc 7
Hình 1.5: Mối liên hệ với các cấu trúc mạch máu thần kinh 8
Hình 1.6: Phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay 10
Hình 1.7: Cách kéo liên tục điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay 12
Hình 1.8: Cách nắn kín gãy trên lồi cầu xương cánh tay 12
Hình 1.9: Tư thế chụp X quang kiểm tra sau khi nắn 13
Hình 1.10: Góc Baumann và bờ trước xương cánh tay đi qua chỏm con 14
Hình 1.11: Kỹ thuật xuyên kim 15
Hình 1.12: Xuyên đinh nội tủy xuôi dòng điều trị gãy trên lồi cầu cánh tay
trẻ em 16
Hình 1.13: Cố định lồi cầu trong bằng xuyên kim từ phía ngoài 17
Hình 1.14: Cơ chế tổn thương động mạch cánh tay 19
Hình 1.15: Dạng sóng tốt và sóng xấu trên máy đo độ bão hòa oxy 21
Hình 1.16: Viêm cơ hóa cốt 26
Hình 1.17: Sự cấp máu trong xương của đầu dưới xương cánh tay 27
Hình 1.18: Hoại tử vô mạch lồi cầu trong 27
Hình 1.19: Di lệch sau ngoài gây vẹo ngoài 29
Hình 2.1: Tư thế chụp phim X-quang 36
Hình 2.2: Cách nắn kín gãy trên lồi cầu cánh tay 38
Hình 2.3: Cách xuyên kim chéo 39
Hình 2.5: Cách xuyên kim phía bên trong 40
Hình 2.6: Góc mang X quang (góc cánh tay – khuỷu – cổ tay) 41
Hình 2.7: Góc thân hành xương 42
Hình 2.8: Góc Baumann 43
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ bệnh nhi theo phân loại Gartland cải biên của khoa
chỉnh hình Nhi bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình 53
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ bệnh nhi theo cấu hình kết hợp xương 59
Sơ đồ 4.1. Sơ đồ xử lý gãy trên lồi cầu có biến chứng 98
Sơ đồ 4.2. Sơ đồ xử trí biến chứng gãy trên lồi cầu tắc ĐMCT 99