Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp.Hiện nay đột quỵ não là một vấn đề thời sự với thống kê ước tính năm 2020 trên toàn thế giới cho thấy số lượng hiện mắc, mới mắc và tử vong lần lượt là 89,13 triệu người, 11,71 triệu người và 7,08 triệu người đối với tất cả các loại đột quỵ, trong đó nhồi máu não chiếm phần lớn với 68,16 triệu người hiện mắc, 7,59 triệu người mới mắc và 3,48 triệu người tử vong[1]. Ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, là khu vực có tỉ lệ mới mắc cao thứ ba thế giới với thống kê ước tính năm 2020 là 190,98/100.000 dân)[1]. Đặc biệt nguyên nhân tắc động mạch lớn có thể chiếm tới 46% các trường hợp nhồi máu não cấp tính và có nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn gấp 2 lần so với nhồi máu não cấp không do tắc động mạch lớn ở kỷ nguyên trước khi có can thiệp nội mạch[2], [3].

Nhồi máu não xảy ra thường do tình trạng tắc nghẽn đột ngột động mạch nuôi não, do đó mục tiêu chính trong điều trị nhồi máu não cấp tính là tái thông mạch nhằm cứu lấy vùng não nguy cơ bị tổn thương không hồi phục, với phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch cũng có những mặt hạn chế: cửa sổ điều trị còn hạn chế, tỉ lệ tái thông mạch máu não còn thấp, đặc biệt đối với các trường hợp tắc mạch máu lớn và thường bị tái tắc[4]. Phương pháp can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được chứng minh là đạt tỉ lệ tái thông mạch máu cao và mở rộng cửa sổ điều trị, có kết quả tốt hơn ở những trường hợp nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước[5] và stent Solitaire là một trong những dụng cụ tiêu biểu được sử dụng rộng rãi khi lấy huyết khối động mạch não điều trị nhồi máu não do tắc động mạch lớn.
Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước kết hợp can thiệp lấy huyết khối sau (phương pháp điều trị bắc cầu) ở những bệnh nhân có chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch vẫn là chủ đề đang còn nhiều tranh luận trái chiều[6]. Một số2 ý kiến cho rằng, việc điều trị bắc cầu có thể làm tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết, làm chậm trễ việc dùng kháng kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ vỡ và di chuyển huyết khối đi xa[6]. Ngoài ra, cũng có những bằng chứng cho thấy việc điều trị bắc cầu giúp bệnh nhân có kết quả hồi phục tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn, tỉ lệ tái thông tốt cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc chống đông trước đó[7], [8].
Như vậy, việc kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cho bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn có thể có những lợi ích cũng như nguy cơ nhất định và nhằm đánh giá thực chất kết quả áp dụng chiến lược này trong thực hành lâm sàng nên chúng tôi triển khai nghiên cứu với tựa đề “Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1 Giải phẫu động mạch não…………………………………………………………………. 3
1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước…………………………………………………………….. 3
1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau……………………………………………………………….. 3
1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ ……………………………………………………………………… 5
1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn …………………………………………………. 6
1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn…………………………… 6
1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn …. 7
1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn ………. 9
1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn……………. 9
1.3 Điều trị tái tưới máu trong nhồi máu não cấp tính……………………………… 17
1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch……………………………………………………………. 17
1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối ……………………………………………………………. 20
1.3.3 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối…………………………… 24
1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ………………………………………………… 26
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………………….. 26
1.4.2 Nghiên cứu trong nước………………………………………………………………. 331.5 Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án…………………………………. 34
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………. 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………………….. 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………. 37
2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 38
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu…………………………………………………………………. 38
2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá…………………………………. 39
2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu……………………………………………. 46
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………………… 49
2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu ………………………………………………………….. 52
2.2.7 Yếu tố nhiễu, sai số và khắc phục……………………………………………….. 53
2.2.8 Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 54
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 57
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng………………………………………. 57
3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính………………………………………………………….. 57
3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử…………………………………………….. 58
3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ………………………………………… 59
3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện……………………………………… 59
3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian…………………………. 60
3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu …………………………………………………………. 62
3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học………………………………………………………………. 63
3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler………………………………………… 66
3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng…………………………………….. 67
3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu …………………………………………. 67
3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS ……………………………. 68
3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện………………………… 693.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng……………………………………………………… 70
3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng ………………………. 71
3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng …………… 75
3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa …………………….. 80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 81
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng………………………………………. 81
4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính………………………………………………………….. 81
4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử…………………………………………….. 82
4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ………………………………………… 84
4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện……………………………………… 85
4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian…………………………. 85
4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu …………………………………………………………. 89
4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học………………………………………………………………. 91
4.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler………………………………………… 96
4.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng…………………………………….. 98
4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu …………………………………………. 98
4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS ……………………………. 99
4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện………………………. 101
4.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng……………………………………………………. 105
4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng …………………….. 110
4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng …………. 115
4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa …………………… 120
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 121
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 123
HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN………………………………………………………………. 124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch
lớn theo vị trí tắc ………………………………………………………………………………….. 7
Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN
NMN sau 6 giờ…………………………………………………………………………………… 21
Bảng 1.3 Lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị bắc cầu………………… 24
Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần với
các tiêu chí kết quả quan trọng……………………………………………………………… 35
Bảng 2.1 Tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì …….. 42
Bảng 2.2 Đánh giá kết quả tái thông theo TICI ………………………………………. 43
Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ……………………………………………….. 59
Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại ……………………………………………. 60
Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khả năng khoảng thời gian
TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút………………………………………………………….. 61
Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện…….. 62
Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR………………. 62
Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện………………………….. 63
Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại……………………………………….. 63
Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại ……………………………………………… 65
Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS………………………. 65
Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh…………………. 66
Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK…………………………………. 67
Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI ………………………… 68
Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ………………………………………………….. 68
Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK …………….. 69
Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện………… 70Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng……………………. 71
Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng ……………… 72
Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng…….. 73
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau 3
tháng …………………………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng………… 75
Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ….. 76
Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
…………………………………………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử vong
sau 3 tháng…………………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong
sau 3 tháng…………………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông vô
nghĩa …………………………………………………………………………………………………. 80
Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có điều trị
bắc cầu………………………………………………………………………………………………. 99
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu……… 102
Bảng 4.3 So sánh một số tiêu chuẩn, đặc điểm, kết quả điều trị ở một số
nghiên cứu có điều trị bắc cầu…………………………………………………………….. 106DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu …………………………. 57
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.3 Một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh liên quan………………………. 58
Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ… 58
Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện…………………………………. 59
Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị……………………………. 60
Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 61
Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch ………………………………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch …………………………………………… 64
Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ …………………………… 66
Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan ……………. 67
Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại ………………………………………… 69
Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS……………….. 70
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tái thông vô nghĩa…………………………………………………….. 7

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não…………………………………………………….. 4
Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ ở não …………………………………………………………. 5
Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN………………………………. 6
Hình 1.4 Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT …………………………………… 10
Hình 1.5 Dấu hiệu tăng tỉ trọng mạch máu trên CLVT ……………………………. 10
Hình 1.6 ASPECTS trên CLVT……………………………………………………………. 10
Hình 1.7 Đánh giá ASPECTS trên CLVT không cản quang…………………….. 11
Hình 1.8 ASPECTS trên DWI ……………………………………………………………… 11
Hình 1.9 Các chuỗi xung CHT cơ bản đánh giá NMN cấp tính………………… 12
Hình 1.10 Các trường hợp bất tương xứng DWI-FLAIR …………………………. 12
Hình 1.11 Quy trình chụp CLVT nhiều thì…………………………………………….. 13
Hình 1.12 Hình ảnh chụp CLVT mạch máu nhiều thì……………………………… 13
Hình 1.13 Hình ảnh chụp CHT mạch máu……………………………………………… 14
Hình 1.14 Hình ảnh chụp DSA …………………………………………………………….. 14
Hình 1.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu ………………………………………….. 15
Hình 1.16 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu …………………………………………. 15
Hình 1.17 Minh họa các thế hệ dụng cụ LHK ………………………………………… 22
Hình 2.1 Phân loại hình ảnh XHNS………………………………………………………. 44
Hình 2.2 Máy CLVT Hitachi Scenaria 128 dãy (Bệnh viện Nhân dân 115).. 47
Hình 2.3 Máy CHT Hitachi Echelon (Bệnh viện Nhân dân 115)………………. 47
Hình 2.4 Hệ thống DSA Philips Allura Xper FD20 (Bệnh viện Hữu nghị Đa
khoa Nghệ An) …………………………………………………………………………………… 48
Hình 4.1 Các dạng cung động mạch chủ ……………………………………………….. 94
Hình 4.2 Biến chứng XHNS ………………………………………………………………. 10

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp