NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG

LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG.Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn. Tuy nhiên phẫu thuật này bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ, sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị són tiểu, tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị liệt dương. Kỹ thuật mới cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần tuyến tiền liệt được áp dụng trong nghiên cứu đã cơ bản giải quyết được các vấn đề trên.

Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156]. Có nhiều kỹ thuật khác nhau để cắt bàng quang và tạo hình bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer… Ở Việt Nam trong khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các phẫu thuật này và thu được những kết quả khả quan [5], [11], [13]. Nhìn chung các phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ… Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị rối loạn chức năng cương dương. Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R.[34], Valencien G [136], Ghanem A. [47]… đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư,2 cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129].
Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng hoạt động tình dục, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Tuy nhiên vẫn luôn tồn tại những mâu thuẩn giữa tính triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động tình dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144]. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài:Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mụ
c lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………. 1
Chương 1 TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU……………………………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang …………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt …………… 7
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG………….. 8
1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư BQ………………. 8
1.2.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang…………………………………………… 11
1.2.3. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông ……………………….. 13
1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn……………………. 14
1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BQ TỪ RUỘT………………………… 22
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật …………………………………………………………… 23
1.3.2. Một số kỹ thuật tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng…………….. 24
1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới …………………… 26
1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI …………………………………. 27
1.4.1. Chức năng chứa đựng ………………………………………………………. 27
1.4.2. Chức năng kiểm soát nước tiểu…………………………………………… 28
1.4.3. Chức năng tống xuất nước tiểu …………………………………………… 28
1.4.4. Đánh giá chức năng của bàng quang mới ……………………………… 28
1.5. KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC……………………… 29
1.6. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ MUỘN ………………………. 29
1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ…………………… 29
1.6.2. Các biến chứng ở bàng quang mới………………………………………. 30
1.6.3. Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá, điện giải sau phẫu thuật ……… 30
1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG………… 31
1.7.1. Tuổi của bệnh nhân………………………………………………………….. 31
1.7.2. Phân độ ASA………………………………………………………………….. 32
1.7.3. Số lượng máu mất và máu truyền trong mổ …………………………… 32
1.7.4. Giai đoạn giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang ………………….. 32
1.7.5. Nhiễm trùng đường tiểu ……………………………………………………. 33
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU & ĐIỀU TRỊ TRONG NƯỚC……………. 33
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………….. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………… 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………. 35
2.2.1. Phương pháp ………………………………………………………………….. 35
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu…………………………………………………… 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ……………………… 36
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu …………………………………. 36
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng………………….. 37
2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật……………………………………. 39
2.3.4. Đánh giá kết quả khi xuất viện và tái khám…………………………… 52
2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tai biến, biến chứng, tử vong………………… 58
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………………………………. 58
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN ………………………………………….. 60
3.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………….. 60
3.1.2. Tiền sử bệnh…………………………………………………………………… 61
3.1.3. Bệnh lý kèm theo ở các cơ quan khác ………………………………….. 61
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………… 62
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………….. 63
3.1.6. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA………. 69
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ……………………………………… 70
3.2.1. Các thông số phẫu thuật chính……………………………………………. 70
3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………… 71
3.2.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ ……………………….. 72
3.2.4. Kết quả ở thời điểm xuất viện…………………………………………….. 73
3.2.5. Kết quả tái khám sau mổ …………………………………………………… 75
3.2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ ………. 79
3.2.7. Thời gian sống và tỉ lệ tử vong sau mổ…………………………………. 82
3.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI………………………… 83
3.3.1. Thời điểm xuất viện …………………………………………………………. 83
3.3.2. Các thời điểm tái khám …………………………………………………….. 85
3.3.3. Khả năng phục hồi cương dương và cảm nhận bàng quang mới .. 89
Chương 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ………………………………………………………. 91
4.1.1. Tuổi bệnh nhân……………………………………………………………….. 91
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………. 91
4.1.3. Chẩn đoán ung thư BQ sâu và loại trừ ung thư TTL ……………….. 95
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ………………………………………… 97
4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật……………………………………………… 97
4.2.2. Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật ………………………………….100
4.2.3. Kết quả sớm sau mổ…………………………………………………………102
4.2.4. Kết quả ở các lần tái khám ………………………………………………..106
4.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ ……….111
4.3. ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG ………115
4.3.1. Về khả năng chứa đựng của bàng quang ………………………………115
4.3.2. Về độ ổn định và áp lực lòng bàng quang khi làm đầy …………….117
4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu ………………………………………..117
4.3.4. Chức năng của bàng quang mới………………………………………….119
4.3.5. Đánh giá chất lượng sống sau mổ ……………………………………….120
KẾ
T LUẬN………………………………………………………………………………..122
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2010), “Phẫu
thu ật tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Studer c ải
ti ến: kinh nghi ệm 25 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr.485 – 491.
2. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2012), “ Đi ều
trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật c ắt bàng quang để l ại m ột ph ần
ti ền li ệt tuy ến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: k ết qu ả sớm về
mặt ung thư và ch ức năng bàng quang trên 55 trường hợp”, Tạp chí Y học
TP Hồ Chí Minh, (3), tr. 387 – 393.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Văn Ân, Đỗ Vũ Phương, Nguyễn Đạo Thuấn (2008), “Khảo sát niệu động học trên các trường hợp mở rộng bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân”, Tạp chí Y học TP Hồ chí Minh,12(1), tr.134 -137.
2. Bộ Y tế (2013), Thông tư hướng dẫn khám sức khỏe – Hướng dẫn phân loại, phân mức độ tổn thương,14/2013/TT-BYT
3. Vũ Lê Chuyên (2013), “Ung thư bàng quang”, Bệnh lý các khối u đườ ng niệu, Nhà xu ất b ản Y Học, Hà Nội, tr 122 – 156.
4. Nguyễn Bá Đức, Lại Phú Thưởng, (2006), “Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư ở 5 tỉ nh thành Vi ệt nam”, Tạp chí Y học Thực hành, (541), tr.9 -17.
5. Nguyễn Ngọc Hiền (2001), “Một nh ận xét qua 13 ca tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey”, Tạp chí Y học Việt nam, (4 -5-6), tr.196-205.
6. Trần Văn Hinh (2007), “Ung thư bàng quang”, Bệnh học ngoại tiết niệu, Nhà xu ất b ản Quân đội Nhân dân, Hà N ội.
7. Ngô Gia Hy (1983), “Sinh lý và sinh lý bệnh đường ti ểu”, Niệu học III, Nhà xuất b ản Y học, Hà Nội.
8. Nguyễn Kỳ (1997), “Nhận xét và kết qu ả đi ều trị 436 trường hợp ung thư bàng quang tại b ệnh vi ện Vi ệt Đức trong 15 năm từ 1982 -1996”, Tạp chí ngoại khoa, (2), tr. 19 -29.
9. Nguyễn Kỳ (1997), “Sinh lý học hệ ti ết ni ệu”, Niệu học, Nhà xu ất b ản Y học, Hà Nội.
10. Vũ Văn Lại (2007), Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật n ội soi cắt u qua niệu đạo kết h ợp với bơm BCG vào bàng quang, Lu ận án ti ến sĩ y học, Đại h ọc Y Hà nội
11. Đào Quang Oánh (2009), Khảo sát kết qu ả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột, Luận án ti ến sĩ y học, Đại h ọc Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
12. Nguyễn Quang Quyền (1999), “H ệ ti ết ni ệu sinh dục”, Bài giảng giải phẫu học II, Nhà xu ất b ản Y học chi nhánh TP Hồ chí Minh.
13. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh (2007), “Cắt bàng quang gi ữ l ại ti ền li ệt tuy ến và tạo hình bàng quang mới b ằng đoạn hồi tràng theo Studer”, Tạp chí y học thực hành, (586), 61 – 65.
14. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Lê Lương Vinh (2011), “Khảo sát ni ệu động học trên bệnh nhân bàng quang thay thế từ ruột non”, Tạp
chí y học thực hành, 769 – 770, tr. 436 – 440