Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.Viêm trung thất là “Bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp của tổ chức liên kết vùng cổ lan xuống trung thất do nhiều loại vi khuẩn, 90% trong đó nguyên nhân do thủng thực quản và có tỷ lệ tử vong rất cao” [1]. Pearse HE là ngườiđầu tiên mô tả bệnh này năm 1938 và được coi là bệnh nan y. Đến năm 1983, Estera AS đưa được ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm trung thất [2], từ đó tới nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Đã có nhiều tiến bộ ngày nay trong chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, hồi sức và sử dụng nhiều loại thuốc kháng sinh thế hệ mới nhưng tỉ lệ tử vong chung do viêm trung thất vẫn ở mức rất cao tới 40%, nguyên nhân là do chảy máu, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [3], [4], [5]. Ở Việt nam, trước đây tỉ lệ tử vong này là khoảng 60%, hiện nay con số đã giảm đáng kể, nhưng vẫn ở mức 17%.

Viêm trung thất do thủng thực quản nguyên nhân chính có thê là chấn thương, can thiệp y tế hay bệnh lý [5], [6], [7]. Phân loại mức độ viêm trung thất được Endo S đưa ra năm 1999 dựa trên cắt lớp vi tính gồm có type I, type IIA và type IIB. Cách phân độ này giúp chẩn đoán đạt độ nhậy và đặc hiệu gần như 100% đồng thời dựa vào đó có thể định hướng tiếp cận dẫn lưu mủ triệt để theo đường cổ, đường ngực hay phối hợp cả hai đường cổ ngực, đây là một đóng góp rất lớn đối với việc đưa ra chiến lược điều trị viêm trung thất do thủng thực quản [4], [5], [6].
Hiện nay, quan điểm của các tác giả để việc điều trị viêm trung thất do thủng thực quản có hiệu quả là phải tiếp cận và dẫn lưu được mủ trung thất, xử lý tổn thương thực quản kèm theo hồi sức, kháng sinh và dinh dưỡng. Xử lý tổn thương thực quản đang còn nhiều tranh luận chưa có sự thống nhất khi nào thì đặt stent, kẹp clip hoặc bít lỗ thủng bằng keo sinh học hay khâu lỗ thủng và tăng cường đường khâu bằng trám cơ, mạc nối lớn, màng phổi, cơ hoành, hay cả việc cắt đôi thực quản đưa đầu trung tâm ra ngoài để dẫn lưu nước bọt. Bên cạnh đó,2 hầu hết các tác giả chẩn đoán xác định viêm trung thất dựa trên chẩn đoán hình ảnh, nhưng chưa có phương pháp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản nào được đồng thuận. Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất, dẫn lưu mủ triệt để kết hợp với hồi sức tích cực, dinh dưỡng hỗ trợ, sử dụng kháng sinh hiệu quả và theo dõi sát tiến triển của ổ viêm qua hình ảnh cắt lớp vi tính là những vấn đề chính được đa số tác giả trong nước và thế giới thống nhất [8], [9].
Hơn thế nữa, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về viêm trung thất do thủng thực quản, sự thống nhất trong chẩn đoán và chiến lược điều trị bệnh vẫn chưa thật sự hiệu quả. Theo tác giả Nguyễn Đức Chính và cộng sự thì điều trị viêm trung thất do thủng thực quản hầu hết đều bằng phẫu thuật và tỉ lệ tử vong chung giảm từ 35% xuống còn 17% [5], [9], [12], [19]. Tuy nhiên, theo Nguyễn Công Minh (2013) [21], viêm trung thất trong hội chứng Boerhaave tỉ lệ tử vong khoảng 47% [10], [18].
Việc đưa ra được tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và điều trị triệt để viêm trung thất do thủng thực quản là cần thiết vì bệnh lý này có thể tiến triển rất nhanh, hậu quả có thể gây chảy máu dữ dội, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Nhiều câu hỏi được đặt ra về cách xử lý viêm trung thất do thủng thực quản trong cấp cứu như: Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất? Có nên xử lý thực quản ngay thì đầu trong cấp cứu hay không? và với kỹ thuật/phương pháp nào? Hồi sức bệnh nhân sau mổ ra sao. Do vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu thực quản trung thất………………………………………………………………..3
1.1.1. Thực quản…………………………………………………………………………………………3
1.1.2. Trung thất …………………………………………………………………………………………7
1.2. Nguyên nhân viêm trung thất do thủng thực quản………………………………………8
1.2.1. Tổn thương thực quản…………………………………………………………………………8
1.2.2. Viêm trung thất ……………………………………………………………………………….10
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản……..11
1.3.1. Khai thác tiền sử bệnh……………………………………………………………………….11
1.3.2. Khám lâm sàng ………………………………………………………………………………..11
1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng……………………………………………………………..13
1.4. Chẩn đoán viêm trung thất do thủng thực quản ………………………………………..16
1.4.1. Chẩn đoán xác định ………………………………………………………………………….16
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn …………………………………………………………………………17
1.5. Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản……………………………………………19
1.5.1. Điều trị nội khoa ……………………………………………………………………………..19
1.5.2. Các phương pháp điều trị nội soi…………………………………………………………20
1.5.3. Phẫu thuật……………………………………………………………………………………….22
1.6. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản………27
1.7. Nghiên cứu kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản ………………..33Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………..41
2.1. Đối tượng …………………………………………………………………………………………41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………………………….41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………………41
2.2. Phương pháp ……………………………………………………………………………………..41
2.2.1. Thiết kế ………………………………………………………………………………………….41
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………………….41
2.2.3. Phương tiện …………………………………………………………………………………….41
2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản …………43
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………………..49
2.2.6. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………61
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………….62
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….64
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………….64
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………………………….71
3.2.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………………………..71
3.2.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………………………..73
3.3. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản………………………………….83
3.3.1. Nội khoa …………………………………………………………………………………………83
3.3.2. Ngoại khoa ……………………………………………………………………………………..85
3.3.3. Kết quả sớm…………………………………………………………………………………….88
3.3.4. Kết quả xa……………………………………………………………………………………….91
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….94
4.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………………94
4.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản………..101
4.3. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản………………………………..109
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………126
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………..128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Mức độ thương tổn rò thực quản …………………………………….. 59
3.1. Tỉ lệ viêm trung thất theo tuổi và giới………………………………. 64
3.2. Phân bố theo nghề nghiệp………………………………………………. 65
3.3. Bệnh kèm theo ……………………………………………………………. 65
3.4. Nguyên nhân chấn thương ……………………………………………. 66
3.5. Lý do vào viện……………………………………………………………… 67
3.6. So sánh lý do vào viện type I và type II ………………………….. 67
3.7. Xử trí bệnh nhân ở tuyến dưới ……………………………………….. 69
3.8. Nguyên nhân và vị trí tổn thương thực quản ……………………… 70
3.9. Triệu chứng lâm sàng viêm trung thất………………………………. 71
3.10. So sánh triêu ch ̣ ứ ng lâm sàng type I và type II…………………… 72
3.11. Hình ảnh X quang, của viêm trung thất ……………………………. 73
3.12. Hình ảnh CLVT của viêm trung thất ……………………………….. 73
3.13. Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type I………. 74
3.14. Hình ảnh X quang CLVT của viêm trung thất type II …………. 75
3.15. So sánh X quang và cắt lớp vi tính type I và type II……………. 76
3.16. Vị trí tổn thương thực quản qua nội soi ……………………………. 77
3.17. Phân độ tổn thương thực quản theo AAST ……………………….. 77
3.18. Xét nghiệm huyết học……………………………………………………. 78
3.19. Sinh hóa máu……………………………………………………………….. 78
3.20. Vi khuẩn và kháng sinh đồ …………………………………………….. 79
3.21. Số loại vi khuẩn/lần xét nghiệm………………………………………. 81
3.22. Loại vi khuẩn phân lập được…………………………………………… 82
3.23. Kháng sinh sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm………………….. 833.24. Kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ……………………………. 84
3.25. Kết quả nội soi lấy dị vật ………………………………………………… 85
3.26. Các phương pháp phẫu thuật……………………………………………. 86
3.27. Phương pháp lấy dị vật thực quản. ……………………………………. 87
3.28. Liên quan thời gian khởi bệnh và thời gian nằm viện…………… 88
3.29. Kết quả xa…………………………………………………………………….. 92
3.30. Kết quả chung……………………………………………………………….. 93
4.1. Phân bố tuổi bệnh nhân theo các tác giả…………………………….. 94
4.2. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ theo các tác giả …………………. 95
4.3. Nguyên nhân tổn thương thực quản theo các tác giả ……………. 96
4.4. Thời gian khi khởi phát bệnh đến lúc vào viện theo các tác giả 98
4.5. Vị trí tổn thương thực quản theo các tác giả……………………… 107
4.6. Thời gian nằm viện theo các tác giả ………………………………… 121
4.7. Tử vong trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật theo các tác giả…. 122DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Giới tính ……………………………………………………………………. 64
3.2. Nguyên nhân tổn thương thực quản …………………………………. 66
3.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện …………………………. 68
3.4. Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ………………………………… 83
3.5. So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh……………………………………… 84
3.6. Minh họa lượng dịch màng phổi trung bình………………………. 8