Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng.Chấn thương gây gãy hở xương chày là rất thường gặp, chiếm tỷ lệ trên 10%  các gãy xương hở nói chung và thường có kèm theo tổn thương ở da, cơ, mạch máu và thần kinh [1]. Biến chứng thường gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xương di lệch, khớp giả hoặc không liền xương. Đối với gãy hở xương chày, phương pháp điều trị rộng rãi hiện nay được thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thương, nắn chỉnh ổ gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thương phần mềm, sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình liền xương.

    Các phương pháp cố định ổ gãy hở xương chày đã được nghiên cứu, ứng dụng và phát triển nhưng cho đến nay vẫn không ngừng được nghiên cứu với mong muốn ngày càng hoàn thiện hơn. Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xương chày được đánh giá là phương pháp tối ưu, hạn chế được các biến chứng so với kết xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhược điểm như nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó liền xương hơn so với kết xương bên trong.
    Một số tác giả chủ trương trước hết kết xương bằng khung cố định ngoài, sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xương bên trong nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Khi chuyển sang cố định bên trong, người bệnh có thể tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhưng đường hướng xử trí này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.
    Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xương chày của cố định ngoài, một số tác giả chủ trương kết hợp với kết xương bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đưa phương tiện kết xương vào bên trong thì dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đường hướng này cũng chưa được chấp nhận rộng rãi.
    Cho đến nay, mặc dù cố định ngoài còn bộc lộ nhược điểm, nhưng kết xương bằng cố định ngoài trong gãy xương hở vẫn được chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với gãy xương hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn được sử dụng để cố định ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và được coi là phương pháp an toàn nhất. Đặc biệt đối với gãy hở xương chày, cố định ngoài phát huy rõ ưu điểm trước nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn.
    Nhiều loại khung cố định ngoài được nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Hầu như ở mỗi nước đều có ít nhất một loại khung cố định ngoài cho riêng mình. Nhiều quân đội các nước cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xương hở và nhất là xử trí gãy xương hở trong chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau được thiết kế cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dưới. Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng được nghiên cứu và phát triển để kết xương cho ổ gãy đầu xương và thân xương. Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang được nghiên cứu thực nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4].
    Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã được ứng dụng như khung FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngoài sẵn có. Bộ cọc ép ren ngược chiều là một loại cố định ngoài được Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển từ những năm sáu mươi của thế kỷ trước. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xương căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngược chiều đã được ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thương và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng để điều trị đối với gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến nhất.
    Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngược chiều nhằm phát huy ưu điểm, khắc phục những nhược điểm và ứng dụng trong điều trị gãy hở xương chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngược chiều vẫn còn bộc lộ những nhược điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ như khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt được yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn chế khi kết xương cho những ổ gãy ở gần đầu xương.
    Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu:
1.    Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết xương thực nghiệm.
2.     Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN    4
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xương chày    4
1.2. Phân loại gãy hở xương chày    5
1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO    5
1.2.2. Phân loại gãy xương hở    6
1.3. Điều trị gãy hở xương chày    8
1.3.1. Sử dụng kháng sinh    9
1.3.2. Xử trí vết thương    9
1.3.3. Cố định ổ gãy    13
1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong    19
1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xương chày    22
1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên    22
1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài    25
1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài    28
1.5.4. Cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn do gãy hở xương chày    35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.1. Đối tượng nghiên cứu    40
2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm    40
2.1.2. Ứng dụng lâm sàng    47
2.2. Phương pháp nghiên cứu    48
2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm    49
2.2.2. Ứng dụng lâm sàng    53
2.3. Đạo đức nghiên cứu    65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    67
3.1. Nghiên cứu thực nghiệm    67
3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xương của cọc ép ren ngược chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều  nguyên bản    67
3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên    70
3.2. Ứng dụng lâm sàng    72
3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu    72
3.2.2.     Một số đặc điểm liên quan đến điều trị    78
3.2.3. Kết quả phẫu thuật    81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    95
4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm    95
4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xương    95
4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xương    100
4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng    105
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu    105
4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng    108
4.2.3. Kết quả liền xương    112
4.2.4. Liền xương di lệch    114
4.2.5. Thời gian liền xương    116
4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh    117
4.2.7. Nhiễm khuẩn    119
4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể    121
4.2.9. Hạn chế vận động khớp    122
4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài    124
4.4. Kết quả chung    124

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN
KẾT LUẬN 
KIẾN NGHỊ 
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục    132
     133
136

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng                                             Tên bảng                                              Trang
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruh
64
Bảng 3.1. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép     ren ngược chiều cải biên  và cọc ép ren ngược chiều cải biên nguyên bản đối với ổ gãy “thân xương”    67
Bảng 3.2. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép ren ngược chiều  cải biên    68
Bảng 3.3. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều  cải biên    70
Bảng 3.4. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của CERNC cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương    70
Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo giới
73
Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xương chày    73
Bảng 3.7. Phương tiện kết xương đã sử dụng    74
Bảng 3.8. Vị trí gãy xương chày    74
Bảng 3.9. Vị trí gãy xương mác    75
Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xương chày theo vị trí gãy xương mác    75
Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xương chày theo loại gãy AO/OTA    76
Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xương chày    77
Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn    77
Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn    78
Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi phẫu thuật    79
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật    80
Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở thân xương    80
 
Bảng                                              Tên bảng                                             Trang
Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở đầu xương    81
Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy    82
Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xương    83
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xương    83
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xương    84
Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân được phẫu thuật    84
Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn theo vị trí gãy    85
Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh    86
Bảng 3.26. Thời điểm liền xương theo vị trí gãy xương    86
Bảng 3.27. Thời điểm liền xương theo loại gãy AO/OTA    87
Bảng 3.28. Thời điểm liền xương theo nhóm gãy xương hở và nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong    88
Bảng 3.29. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương    89
Bảng 3.30. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương    89
Bảng 3.31. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA    90
Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa    90
Bảng 3.33. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương    92
Bảng 3.34. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương    92
Bảng 3.35. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA    93
Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs    94
Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xương cố định ngoài trong nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự    109