Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tổn thương choán chỗ trung thất trước của cộng hưởng từ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tổn thương choán chỗ trung thất trước của cộng hưởng từ. Trung thất là một khoang trong lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, chứa các cấu trúc quan trọng như tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản gốc, thực quản, tuyến ức, bạch mạch và thần kinh.1 Theo cách phân chia của Hội Quan tâm ung thư tuyến ức Quốc tế (ITMIG), trung thất trước có giới hạn trước là bờ sau xương ức, phía sau là mặt trước màng ngoài tim bao quanh tim, hai bên là màng phổi thành, phía trên là lỗ vào lồng ngực, phía dưới là cơ hoành.2 Tổn thương choán chỗ trung thất trước trong dân số rất hiếm (chỉ chiếm khoảng 1%) nhưng chiếm đến 50% tất cả các tổn thương của trung thất,2 thường được chia thành hai nhóm lành tính và ác tính.3 Trong đó, nhóm ác tính chiếm 55,9%-69,3% với đa số là u biểu mô tuyến ức.4
Các tổn thương ở trung thất trước có cách tiếp cận chẩn đoán, phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với u biểu mô tuyến ức, trong khi đó tăng sản tuyến ức, lymphôm hay u tế bào mầm ác tính có hướng xử trí khác.5 Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Theo Hội Ung thư nội khoa Châu Âu (ESMO), đối với các trường hợp có chỉ định phẫu thuật, các yếu tố trên hình ảnh học còn giúp tiên lượng khó khăn và thuận lợi khi thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.5

Kinh điển, cắt lớp vi tính là lựa chọn đầu tiên khi đánh giá tổn thương trung thất trước.6-8 Tuy nhiên, phương tiện này có các nhược điểm là nhiễm tia xạ, không thực hiện được ở bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang, khả năng phát hiện mô đặc, phân biệt tăng sản với u đặc, phát hiện mỡ phân cách giữa u với cấu trúc xung quanh kém hơn cộng hưởng từ.8,9 Do đó, các nhà chẩn đoán hình ảnh đặt ra vấn đề nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ so với cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tổn thương trung thất trước. Nghiên cứu của Carter10 năm 2017 cho thấy độ nhạy trong chẩn đoán phân biệt các khối choán chỗ trung thất trước trên cộng hưởng từ là 56%, cắt lớp vi tính là 61% và độ nhạy tăng đáng kể (86%) khi kết hợp cả hai phương tiện. Nghiên cứu của Li6 năm 2019 cho thấy so với cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ nhạy tương đương (100%), độ đặc hiệu cao hơn (80% so với 75%) và đặc biệt có ưu thế hơn khi chẩn đoán u tuyến ức, nang tuyến ức và tăng sản tuyến ức.
Ngoài ra, nhờ có các chuỗi xung đặc biệt như khuếch tán, tưới máu, CINE, nhiều tác giả trên thế giới có khuynh hướng nghiên cứu sâu hơn về khả năng phân tầng nguy cơ ác tính đối với u biểu mô tuyến ức, phân biệt u biểu mô tuyến ức với các u ác tính khác cũng như đánh giá xâm lấn tim, mạch máu lớn trên cộng hưởng từ.6,11-20 Nhờ đó, vai trò của cộng hưởng từ ngày càng được chú ý, điều này thể hiện qua các khuyến cáo về chỉ định cộng hưởng từ lồng ngực của các Hiệp hội điện quang lớn trên thế giới.21-23 Mặc dù vậy, vẫn còn tồn tại các xu hướng khác nhau về giá trị của cộng hưởng từ cũng như chưa có nhiều nghiên cứu kết hợp đa thông số trên cộng hưởng từ trong phân biệt các loại tổn thương trong trung thất trước.11,12,24-33 Trước tình hình đó, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là “Cộng hưởng từ có giá trị như thế nào trong chẩn đoán bản chất và tính chất dính hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh của tổn thương choán chỗ trung thất trước?” Nhằm cung cấp thêm thông tin và thêm cơ sở cho sự lựa chọn cộng hưởng từ thay thế trong các trường hợp có chống chỉ định hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng trên cắt lớp vi tính, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán tổn thương choán chỗ trung thất trước của cộng hưởng từ” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành với ác tính và phân biệt các nhóm u ác tính ở trung thất trước.
2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tính chất dính hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh của tổn thương choán chỗ trung thất trước khi đối chiếu với phẫu thuật

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt tiếng Việt…………………………………………………………………………….. i
Danh mục từ viết tắt tiếng Anh và nghĩa tiếng Việt…………………………………………………. ii
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh…………………………………………………………………….iv
Danh mục bảng………………………………………………………………………………………………….v
Danh mục biểu đồ…………………………………………………………………………………………… vii
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………………… viii
Danh mục sơ đồ…………………………………………………………………………………………………x
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………………3
1.1. Giải phẫu trung thất trước………………………………………………………………………………3
1.2. Tổn thương choán chỗ trung thất trước…………………………………………………………….5
1.3. Triệu chứng lâm sàng của u trung thất trước……………………………………………………10
1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán tổn thương trung thất trước………………………………………….10
1.5. Sơ lược về điều trị tổn thương trung thất trước ………………………………………………..27
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………………………..31
1.7. Những vấn đề tồn tại cần giải quyết……………………………………………………………….35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………37
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………….37
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………….37
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………………….38
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………………….38
2.5. Xác định các biến số độc lập, phụ thuộc và định nghĩa biến số …………………………..39
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………………….57
2.7. Quy trình nghiên cứu (sơ đồ nghiên cứu)………………………………………………………..60
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………………………..61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………………62
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………….63
3.1. Đặc điểm chung và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ………………………………………633.2. Chẩn đoán phân biệt tổn thương choán chỗ trung thất trước ………………………………72
3.3. Tính chất dính/xâm lấn cấu trúc xung quanh …………………………………………………..83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………..96
4.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………………………96
4.2. Chẩn đoán phân biệt tổn thương choán chỗ trung thất trước ………………………………99
4.3. Đánh giá tính chất dính hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh………………………………119
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………….128
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u đặc trung thất trước……………… 8
Bảng 1.2. Hệ thống đánh giá giai đoạn theo Masaoka-Koga và tiên lượng………… 28
Bảng 2.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………….. 39
Bảng 2.2. Giải phẫu bệnh………………………………………………………………………………. 39
Bảng 2.3. Tính chất dính hoặc xâm lấn trên phẫu thuật ……………………………………. 40
Bảng 2.4. Đặc điểm trên cộng hưởng từ thường qui ………………………………………… 41
Bảng 2.5. Đặc điểm trên cộng hưởng từ khuếch tán và tưới máu ……………………… 42
Bảng 2.6. Đặc điểm trên cộng hưởng từ động CINE ……………………………………….. 42
Bảng 2.7. Tóm tắt phân loại u trung thất theo WHO 2015 ……………………………….. 42
Bảng 2.8. Đặc điểm vi thể của các týp u tuyến ức……………………………………………. 43
Bảng 2.9. Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ trung thất ………………………….. 59
Bảng 2.10. Bảng 2×2 tính các giá trị chẩn đoán ………………………………………………. 62
Bảng 3.1. Giải phẫu bệnh………………………………………………………………………………. 63
Bảng 3.2. Tuổi………………………………………………………………………………………………. 64
Bảng 3.3. Phân bố giải phẫu bệnh theo giới ……………………………………………………. 65
Bảng 3.4. Đường kính lớn nhất………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.5. Thành phần mỡ trong tổn thương ……………………………………………………. 67
Bảng 3.6. Phân loại tổn thương trên cộng hưởng từ…………………………………………. 68
Bảng 3.7. Hệ số ADC trên cộng hưởng từ khuếch tán ……………………………………… 69
Bảng 3.8. Thời gian bắt thuốc đỉnh ………………………………………………………………… 70
Bảng 3.9. Đường cong bắt thuốc ……………………………………………………………………. 71
Bảng 3.10. So sánh nang lành tính và u quái trưởng thành……………………………….. 72
Bảng 3.11. So sánh u dạng nang lành tính với ác tính………………………………………. 74
Bảng 3.12. So sánh u đặc lành tính và ác tính …………………………………………………. 76
Bảng 3.13. So sánh nhóm 1 với nhóm 2-3-4……………………………………………………. 77vi
Bảng 3.14. So sánh nhóm 2 với nhóm 3-4………………………………………………………. 78
Bảng 3.15. So sánh nhóm 3 với nhóm 4 …………………………………………………………. 79
Bảng 3.16. Kết quả chẩn đoán của sơ đồ tiếp cận ……………………………………………. 81
Bảng 3.17. Giá trị chẩn đoán các nhóm u đặc của sơ đồ tiếp cận………………………. 82
Bảng 3.18. So sánh đặc điểm cộng hưởng từ giữa hai nhóm có và không dính/xâm
lấn trên phẫu thuật……………………………………………………………………………………………………..84
Bảng 3.19. Giá trị của các đặc điểm trên cộng hưởng từ trong chẩn đoán
dính/xâm lấn cấu trúc xung quanh………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.20. Kết quả các trường hợp dính/xâm lấn tim-mạch máu lớn
trên hình CINE và trong phẫu thuật ………………………………………………………………. 94
Bảng 3.21. Giá trị của chuỗi xung CINE trong chẩn đoán dính/xâm lấn
cấu trúc tim-mạch máu lớn ……………………………………………………………………………. 95
Bảng 4.1. So sánh giá trị ADC theo nhóm giải phẫu bệnh giữa các nghiên cứu . 106vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất
để phân biệt nang lành tính với u quái trưởng thành ………………………………………… 73
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của bề dày thành nang để phân
biệt u dạng nang lành và ác tính …………………………………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất để
chẩn đoán dính/xâm lấn thành ngực……………………………………………………………….. 85
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của kích thước vùng mất mỡ
phân cách để chẩn đoán dính/xâm lấn thành ngực …………………………………………… 86
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất để
chẩn đoán dính/xâm lấn màng phổi………………………………………………………………… 87
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của kích thước vùng mất mỡ
phân cách để chẩn đoán dính/xâm lấn màng phổi ……………………………………………. 88
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất để
chẩn đoán dính/xâm lấn màng tim………………………………………………………………….. 89
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của kích thước vùng mất mỡ
phân cách để chẩn đoán dính/xâm lấn màng tim ……………………………………………… 90
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất để
chẩn đoán dính/xâm lấn động mạch chủ ngực…………………………………………………. 91
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC xác định ngưỡng cắt của đường kính lớn nhất để
chẩn đoán dính/xâm lấn tĩnh mạch chủ trên ……………………………………………………. 92viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia ba ngăn trung thất theo ITMIG ………………………………………….. 4
Hình 1.2. Giải phẫu trung thất trên hình cộng hưởng từ T2W…………………………….. 4
Hình 1.3. Nang tuyến ức ở bệnh nhân nam 72 tuổi …………………………………………. 13
Hình 1.4: U tuyến ức dạng nang ở bệnh nhân nam 67 tuổi……………………………….. 14
Hình 1.5: Tăng sản tuyến ức ở bệnh nhân nữ 32 tuổi ………………………………………. 15
Hình 1.6. U tuyến ức týp B1 xâm lấn nhu mô phổi………………………………………….. 30
Hình 2.1. Tổn thương được phân loại là nang …………………………………………………. 46
Hình 2.2. Tổn thương được phân loại là u dạng nang ………………………………………. 47
Hình 2.3. Cách đo kích thước vùng mất mỡ phân cách ……………………………………. 50
Hình 2.4. Đánh giá lớp mỡ phân cách giữa u với màng phổi …………………………… 51
Hình 2.5. Minh họa cách đặt ROI trên bản đồ ADC ………………………………………… 52
Hình 2.6. Cách vẽ đường cong bắt thuốc ………………………………………………………… 54
Hình 2.7. Các loại đường cong bắt thuốc………………………………………………………… 55
Hình 2.8. Đánh giá lớp mỡ phân cách trên hình CINE …………………………………….. 57
Hình 4.1. U dạng nang lành tính (u quái trưởng thành không chứa mỡ) …………. 101
Hình 4.2. U quái trưởng thành dạng nang có chứa mỡ …………………………………… 102
Hình 4.3. U tuyến ức nguy cơ thấp (týp A)……………………………………………………..111
Hình 4.4. U tuyến ức nguy cơ cao (týp B2) …………………………………………………… 112
Hình 4.5. U dạng nang ác tính trung thất trước (carcinôm tuyến ức)……………….. 113ix
Hình 4.6. Lymphôm tuyến ức ………………………………………………………………………. 117
Hình 4.7. U tế bào mầm ác tính (loại u tinh bào) …………………………………………… 118
Hình 4.8: Phẫu thuật nội soi cắt u trung thất trước lệch phải…………………………… 124
Hình 4.9: Phẫu thuật mở cắt u trung thất trước lệch trái …………………………………. 125x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu……………………………………………………………. 60
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán u đặc trung thất trước………………………………. 8