NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ứNG BÙ DịCH ở BệNH NHÂN NHIỄM KHUẩN HUYếT NặNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẩN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ứNG BÙ DịCH ở BệNH NHÂN NHIỄM KHUẩN HUYếT NặNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẩN. Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong 3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14].

Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô nhưng không cho phép đánh giá tình trạng chính xác thể tích tuần hoàn và tiên đoán đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thông số chính được sử dụng để hướng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát gần đây, ALTMTT vẫn còn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch. Các thông số động, như biến thiên áp lực mạch hay biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn nhưng vì những yêu cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần như không có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thông số huyết áp là những thông số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nước, Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim [5].
Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.    Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch.
2.    Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch. Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN
QUAN CỦA TÁC GIẢ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ứNG BÙ DịCH ở BệNH NHÂN NHIỄM KHUẩN HUYếT NặNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẩN
1.    Lê Hữu Thiện Biên, Huỳnh Quang Đại, Mai Anh Tuấn, Nguyễn Vinh Anh, Lê Minh Khôi, Đỗ Hồng Anh, Nguyễn Thị Diễm Hà, Lê Thanh Chiến, Vũ Đình Thắng, Đỗ Quốc Huy, Trương Ngọc Hải, Phan Thị Xuân, Phạm Thị Ngọc Thảo, Phan Vũ Anh Minh, Nguyễn Mạnh Tuấn, Đặng Vạn Phước (2016). “Vai trò của độ bão hòa máu tĩnh mạch trung tâm trong đánh giá đáp ứng với bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn”. Y Học TP. Hồ Chí Minh; phụ bản tập 20 (số 1): tr 347-353.
2.    Lê Hữu Thiện Biên, Phạm Thị Ngọc Thảo (2016). “Vai trò của các thông số huyết áp động mạch trong đánh giá đáp ưng với bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn”. Y Học TP. Hồ Chí Minh; phụ bản tập 20 (số 2): trang 447-453.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1.    Bộ y tế (2015), Sốc nhiễm khuẩn. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực.
2.    Hoàng Văn Quang (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bện nhân sốc nhiễm khuẩn”. Y học thực hành, tr. 12-18.
3.    Lê Minh Khôi (2015), Các nguyên lý huyết động học. Sinh lý tim mạch: Ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 65¬75.
4.    Lê Minh Khôi (2015), Sinh lý tim mạch: Ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, TP.Hồ Chí Minh, tr. 76-75.
5.    Nguyễn Hữu Quân, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Đạt Anh (2010), “Bước đầu nhận xét sự thay đổi huyết động với test truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn bằng phương pháp đo cung lượng tim PICCO”. Y học thực hành 8, tr. 21.
6.    Phan Văn Năm, Võ Thị Thu Hương, Phan Hùng Việt (2011), “Biến đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm đặt qua tĩnh mạch nền trong điều trị sốc sốt xuất huyết tại bệnh viện nhi đồng Cần thơ”. Y học TP. Hồ Chí Minh 5(3), tr. 12-15.
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ứNG BÙ DịCH ở BệNH NHÂN NHIỄM KHUẩN HUYếT NặNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẩN

Trang
TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU    3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1.     RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN    4
1.1.1.    Giảm trương lực mạch máu    4
1.1.2.    Giảm lượng máu trở về    4
1.1.3.    Rối loạn chức năng cơ tim    5
1.2.     CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH    6
1.2.1.    Các thông số huyết động “tĩnh”    7
1.2.2.    Các thông số huyết động “động”    15
1.3.    NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH    32
1.3.1.    Cơ sở sinh lý    33
1.3.2.    Chỉ định    34
1.3.3.    Lượng dịch truyền    35
1.3.4.    Mục tiêu    36
1.3.5.    Giới hạn an toàn    37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1.     THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU    39
2.2.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
2.2.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh    39
2.2.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    41
2.2.3.    Các dữ kiện thu thập    41
2.2.4.    Phương tiện nghiên cứu    43
2.3.     PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH    45
2.4.    CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ    48
2.4.1.    Cỡ mẫu    48
2.4.2.    Phân tích thống kê    48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    50
3.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU    50
3.1.1.    Tuổi và giới    50
3.1.2.    Điểm APACHE II và SOFA    51
3.1.3.    Đường vào của nhiễm khuẩn huyết    51
3.1.4.    Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết    52
3.1.5.    Thuốc vận mạch    52
3.1.6.    Đặc điểm thở máy    53
3.1.7.    Thời gian điều trị    53
3.1.8.    Kết quả điều trị    53
3.2.    KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH    55
3.2.1.    Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh    55
3.2.2.    Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
3.2.3.    Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh    56
3.2.4.    Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh    56
3.2.5.    So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và không đáp
ứng bù dịch    57
3.3.    GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH    59
3.3.1.    Tần số tim trước bù dịch    59
3.3.2.    Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch    62
3.4.    GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH SAU BÙ DỊCH    67
3.4.1.    Biến đổi tần số tim sau bù dịch    68
3.4.2.    Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch    71
3.4.3.    Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch    74
3.4.4.    Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch    77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    82
4.1.    TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH    83
4.2.    TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU
BÙ DỊCH    86
4.3.    ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH    90
4.4.     BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH    94
4.4.1.    Huyết áp trung bình    96
4.4.2.    Huyết áp tâm thu    100
4.4.3.    Áp lực mạch    101
4.5.    Hạn chế    102
KẾT LUẬN    103
KIẾN NGHỊ    105
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 – BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 – GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 – DANH SÁCH BỆNH NHÂN