Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Ung thư dạ dày là loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp. Theo Globocan 2018 [108], tại Việt Nam, nếu tính chung cho cả hai giới thì ung thư dạ dày được xếp hạng thứ ba, chỉ đứng sau ung thư gan và ung thư phổi với số lượng ca mới là 17527 ca chiếm tỷ lệ 10,6% .
Đây là một bệnh ung thư nặng, điều trị chính yếu có thể chữa khỏi vẫn là phẫu thuật. Việc đánh giá giai đoạn trước mổ một cách chính xác rất cần thiết trong quyết định chiến lược điều trị và chọn lựa phương thức phẫu thuật tối ưu.

Hiện tại, các phương tiện tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày là siêu âm qua nội soi (EUS), CT, MRI, PET hoặc PET/CT, và nội soi ổ bụng chẩn đoán. EUS có thể cho thấy hình ảnh 5 lớp riêng biệt của thành dạ dày với sự liên quan về mô học và đánh giá hạch vùng bên cạnh thâm nhiễm bướu tại chỗ; Tuy nhiên, EUS không thích hợp cho phát hiện bệnh di căn xa, bao gồm cả di căn gan và phúc mạc [41]. CT vẫn là phương tiện hình ảnh học thường được dùng nhất trong phân giai đoạn ung thư dạ dày. CT phát hiện các bướu trong lòng dạ dày, hình ảnh dày thành dạ dày, và sự xâm nhập trực tiếp của bướu nguyên phát vào các cấu trúc lân cận; Đây là phương tiện tối ưu cho xác định bệnh tiến triển tại chỗ và bệnh di căn. Thời gian chụp nhanh cho phép có hình ảnh nhiều pha với 1 lần tiêm duy nhất chất tương phản theo đường tĩnh mạch và hình ảnh tái tạo 3 chiều có độ phân giải cao. Độ chính xác trong đánh giá độ xâm nhập của thành dạ dày đã cải thiện nhiều từ 69% -84% cho CT một lát cắt đơn độc tới 80 – 89% với MDCT [34]
Trong giai đoạn trước đây, khi chưa thể thực hiện chụp CT để chẩn đoán trước mổ, có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân phải trải qua mở bụng thám sát và không cắt được dạ dày. Theo báo cáo của nhóm tác giả tại bệnh viện K [3], trong số 300 bệnh nhân được mổ vì ung thư dạ dày từ 1999-2003, có 222 (74%) trường hợp phẫu thuật cắt được dạ dày, 59 trường hợp chỉ nối vị tràng, và 19 (6,3%) trường hợp chỉ được phẫu thuật mở bụng thám sát. Tương tự, theo báo cáo của bệnh viện Ung Bướu [10], khảo sát 358 bệnh nhân được mổ ung thư dạ dày từ tháng 01 năm 2000 tới tháng 122 năm 2004, ghi nhận tỷ lệ gieo rắc phúc mạc lên tới 22,4% khi mở bụng, chỉ có 167 (46,6%) bệnh nhân được cắt dạ dày, tỷ lệ phẫu thuật mở bụng thám sát là 10,9%. Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh là một trung tâm điều trị chuyên khoa ung thư. Tại khoa Ngoại ngực-bụng Bệnh viện Ung bướu, mỗi năm có khoảng 150 bệnh nhân ung thư dạ dày được mổ chương trình. Tuy nhiên, máy chụp cắt lớp vi tính (CT) mới chỉ được lắp đặt từ năm 2012. Từ khi có máy, hầu như tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày đều được chụp CT trước khi mổ với mục đích đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ và hạn chế tối đa các trường hợp mở bụng không cần thiết.
Tại Việt Nam, mặc dù phương pháp chụp cắt lớp vi tính đã được thực hiện từ những năm 1990 và đã có những công trình nghiên cứu về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong phân giai đoạn của ung thư dạ dày trước mổ [4], [5],[8], [9]. Tuy nhiên, để đánh giá sâu hơn về vấn đề này và đặc biệt là giá trị của CT trong đánh giá khả năng cắt được của bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày” nhằm trả lời câu hỏi về khả năng của chụp CT bụng-chậu trong đánh giá trước mổ giai đoạn của ung thư dạ dày so với kết quả mô bệnh học có được sau phẫu thuật, và khả năng tiên đoán của CT về tính cắt được của ung thư dạ dày.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), xếp loại di căn xa và gieo rắc phúc mạc.
2. Khảo sát giá trị của CT trong việc tiên đoán khả năng mổ cắt được của ung thư dạ dày

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………. iv
THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………………………………………………………………………… iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………………… x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………… xii
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN…………………………………………………………….. 4
1.1 Giải phẫu học ………………………………………………………………………………………….. 4
1.2 Mô học …………………………………………………………………………………………………… 6
1.3 Bệnh học …………………………………………………………………………………………………. 8
1.4 Phân giai đoạn bệnh …………………………………………………………………………………. 8
1.5 Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày……………………………………………9
1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân độ bướu dạ dày……………………… 11
1.7 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án ……………………………………………….24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………… 40
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………….. 40
2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ………………………………………………………………………. 41
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………………… 41
2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………………….. 41
2.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu ……………………………………………………………….. 42
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………… 56
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………………….. 59
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ……………………………………………………….. 59iii
3.2 Giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn
bệnh ……………………………………………………………………………………………………….. 65
3.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để ………………………….. 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………… 100
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu …………….. 100
4.2 Giá trị của chụp CT bụng – chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn
bệnh của ung thư dạ dày …………………………………………………………………………. 103
4.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng mổ cắt được của bệnh …………………… 135
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………. 141
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………… 142
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………….. 143
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày …………………………………………………………. 6
Bảng 1.2: Tóm tắt một số phương tiện hình ảnh sử dụng trước mổ cho ung thư dạ dày
………………………………………………………………………………………………………………….. 11
Bảng 1.3: Phân loại bướu nguyên phát ung thư dạ dày trên MDCT …………………… 19
Bảng 2.1: Phân loại chi tiết của ung thư dạ dày giai đoạn sớm ………………………….. 49
Bảng 2.2: Định nghĩa và lý giải các biến số dân số học và lâm sàng sử dụng trong
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………….. 50
Bảng 2.3: Các biến số về CT sử dụng trong nghiên cứu …………………………………… 51
Bảng 2.4: Các biến số về phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………………. 53
Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học của mẫu nghiên cứu ……………… 59
Bảng 3.2: Đặc điểm của một số biến số định lượng trong nhóm nghiên cứu ……….. 60
Bảng 3.3: Các đặc điểm nội soi, giải phẫu bệnh trước mổ trong mẫu khảo sát …….. 60
Bảng 3.4: Một số các đặc điểm về phẫu thuật ………………………………………………….62
Bảng 3.5: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện
được bướu trên CT ………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.6: So sánh các dữ liệu về gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu thuật …… 66
Bảng 3.7: So sánh di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật …………………….. 68
Bảng 3.8: So sánh các trường hợp gieo rắc và/hoặc di căn xa được chẩn doán trên CT
và khi phẫu thuật …………………………………………………………………………………………. 68
Bảng 3.9: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân
được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng gieo rắc phúc mạc và/hoặc di căn xa
………………………………………………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.10: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện
được bướu trên CT ………………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.11: So sánh xếp loại bướu nguyên phát trên CT và giải phẫu bệnh …………. 74
Bảng 3.12: So sánh xếp loại bướu pT1 theo cách làm căng dạ dày …………………….. 75
Bảng 3.13: So sánh các đặc điểm lâm sàng – bệnh học giữa hai nhóm ung thư dạ dày
giai đoạn sớm được xếp loại đúng và quá trên CT …………………………………………… 76viii
Bảng 3.14: So sánh xếp loại bướu pT2-pT3 theo cách làm căng dạ dày ……………… 79
Bảng 3.15: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại
bướu pT2-3 đúng và quá mức độ …………………………………………………………………… 80
Bảng 3.16: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại
bướu pT2-3 …………………………………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.17: So sánh xếp loại bướu pT4a theo cách thức làm căng dạ dày ……………. 82
Bảng 3.18: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại
bướu pT4a đúng và dưới mức độ …………………………………………………………………… 82
Bảng 3.19: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại
bướu pT4a ………………………………………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.20: So sánh xếp loại bướu pT4b trên CT theo cách làm căng dạ dày ………. 85
Bảng 3.21: So sánh một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bướu pT4b
được xếp đúng và dưới mức độ. …………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.22: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm di căn hạch
và không di căn hạch ……………………………………………………………………………………. 89
Bảng 3.23: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với tình trạng di căn
hạch. ………………………………………………………………………………………………………….. 90
Bảng 3.24: So sánh di căn hạch giữa nhận định của CT và kết quả mô bệnh học … 91
Bảng 3.25: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân
được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch ………………………………… 92
Bảng 3.26: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán đúng – sai
của CT về tình trạng di căn hạch trên phân tích đơn biến …………………………………. 93
Bảng 3.27: So sánh đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được
CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 ………………… 95
Bảng 3.28: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán của CT
về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 ………………………………………………………. 96
Bảng 3.29: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo CT và phẫu thuật–bệnh học ….. 97
Bảng 3.30: So sánh khả năng nhận định của CT và thực tế về khả năng phẫu thuật
triệt để của bệnh ………………………………………………………………………………………….. 98ix
Bảng 3.31: So sánh trên CT và giải phẫu bệnh về xếp loại bướu nguyên phát còn có
khả năng phẫu thuật triệt để ………………………………………………………………………….. 98
Bảng 3.32: So sánh tình trạng di căn xa hoặc gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu
thuật …………………………………………………………………………………………………………… 99
Bảng 4.1: Đặc điểm dân số học của một số nghiên cứu ………………………………….. 101
Bảng 4.2: Tỷ lệ phát hiện bướu qua một số nghiên cứu ………………………………….. 108
Bảng 4.3: Một số nghiên cứu về độ chính xác của CT trong phân loại bướu (T) ung
thư dạ dày …………………………………………………………………………………………………. 118
Bảng 4.4: Một số nghiên cứu về giá trị của CT trong chẩn đoán di căn hạch …….. 131
Bảng 4.5: Độ chính xác chung trong xếp giai đoạn của CT trong một số nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………… 135
Bảng 4.6: So sánh giá trị chụp CT trong chẩn đoán gieo rắc phúc mạc …………….. 137x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày ………………………………………………. 4
Hình 1.2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày ……………………………………………….. 5
Hình 1.3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày ……………………………………………5
Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày …………………………………………………………. 6
Hình 1.5: Các lớp của thành dạ dày …………………………………………………………………. 7
Hình 1.6: Xếp loại bướu ung thư dạ dày (T) theo độ sâu xâm nhập. …………………….. 9
Hình 1.7: Thí dụ minh họa tầm quan trọng của việc làm căng dạ dày để xác định độ
lan rộng của ung thư dạ dày. …………………………………………………………………………. 12
Hình 1.8: Sơ đồ giới thiệu các kỹ thuật hiển thị khác nhau về phủ kín bề mặt. ……. 14
Hình 1.9: Ung thư lớn vùng môn vị. Phép chiếu xuyên thấu chuyển tiếp (TTP:
Transient Transparent Projection) ………………………………………………………………….. 15
Hình 1.10: Sử dụng nội soi ảo cho phát hiện sớm ung thư dạ dày. …………………….. 15
Hình 1.11: Thành dạ dày dày lên và dạ dày không căng giãn ra được do một ung thư
thâm nhiễm lan tỏa ………………………………………………………………………………………. 16
Hình 1.12: Mối tương quan giữa CT và mô học của thành dạ dày bình thường. ….. 17
Hình 1.13: Hình ảnh CT minh họa các kiểu hình thái học khác nhau và giai đoạn của
ung thư biểu mô tuyến dạ dày. ………………………………………………………………………. 18
Hình 1.14: Ung thư dạ dày T1a ở bệnh nhân nữ 53 tuổi. ………………………………….. 20
Hình 1.15: Ung thư T1b (type IIa+IIc) trên nam 62 tuổi, phát hiện trên cả hai hình
ảnh hai chiều và ba chiều (VE). …………………………………………………………………….. 20
Hình 1.16: Ung thư dạ dày T2 trên bệnh nhân nữ 66 tuổi. ………………………………… 21
Hình 1.17: Ung thư T2 trên nam 69 tuổi [52]. …………………………………………………. 21
Hình 1.18: Ung thư dạ dày T3 ở bệnh nhân nam 63 tuổi. ………………………………….. 22
Hình 1.19: Ung thư dạ dày T4a ở bệnh nhân nam 72 tuổi. ………………………………… 23
Hình 1.20: Ung thư dạ dày sớm T1b (type IIc) trên bệnh nhân nữ 74 tuổi bị ước lượng
quá thành ung thư T2 trên MDCT dạ dày. ………………………………………………………. 24
Hình 1.21: EGC loại I ở một phụ nữ 55 tuổi. ………………………………………………….. 26xi
Hình 1.22: Ung thư T1a (loại IIc) trên bệnh nhân 62 tuổi không quan sát thấy trên
hình ảnh CT hai chiều dù được phát hiện trên cả hai nội soi dạ dày ảo và hình chiếu
mô biến đổi (TTP). ………………………………………………………………………………………. 27
Hình 1.23: Dùng tái tạo đa mặt phẳng cho việc xác định sự xâm nhập vào cơ quan
lân cận. ………………………………………………………………………………………………………. 28
Hình 1.24: Phân loại di căn hạch trên lâm sàng sử dụng CT dạ dày. ………………….. 30
Hình 1.25: CT cản quang cho thấy một hạch nhỏ dọc bờ cong nhỏ (mũi tên trong
A,B). ………………………………………………………………………………………………………….. 31
Hình 1.26: CT cản quang cho thấy một hạch kích thước 5,3 mm tại vùng dưới môn
vị (mũi tên trong A, B). ………………………………………………………………………………… 31
Hình 2.1: Hình ảnh CT minh họa bướu ở các giai đoạn T1 (A); T2-3 (B); T4a (C); và
T4b (D). ……………………………………………………………………………………………………… 45
Hình 2.2: Hình ảnh mô tả cách đo đường kính trục dài (LAD) (đường kẻ vàng liên
tục) và đường kính trục ngắn (SAD) (đường chấm vàng) …………………………………. 47
Hình 2.3: Phân loại đại thể của ung thư dạ dày; (A) Ung thư dạ dày giai đoạn sớm,
(B) Ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển …………………………………………………………… 49
Hình 3.1: Bệnh nhân Nguyễn Thị Lệ P. SHS: 30965/17, (A), (B) ung thư tâm vị pT1b
dạng 0-I Tổn thương dạng chồi, lõm trung tâm (mũi tên trắng). ………………………… 75
Hình 3.2: Bệnh nhân Nguyễn Văn C., SHS 180906/18: ung thư hang vị pT2, quan sát
trên CT và hình ảnh đại thể sau khi mổ. …………………………………………………………. 78
Hình 3.3: Bệnh nhân Trương Quang Đ. SHS: 30014/17, ung thư vùng góc pT3 …. 79
Hình 3.4: Bệnh nhân Trương Thanh P. SHS 5855/18, ung thư dạ dày ………………. 82
Hình 3.5. Bệnh nhân Nguyễn Văn U., SHS: 36501/18. …………………………………….. 94
Hình 4.1: Hình ảnh đại thể tổn thương pT1 của hai bệnh nhân không phát hiện được
trên hình ảnh CT (dấu mũi tên màu trắng và vùng khoanh màu đen). ………………. 103
Hình 4.2: Bệnh nhân Lý Văn Th. SHS: 4303/17. Ung thư dạ dày T4b. …………….. 116
Hình 4.3: Bệnh nhân Mai Tấn V. SHS 36421/18. ………………………………………….. 126
Hình 4.4: Bệnh nhân Huỳnh Trọng H. SHS: 29467/17. ………………………………….. 137
Hình 4.5: Bệnh nhân Phạm Văn P. SHS: 28565/17. ……………………………………….. 139
Hình 4.6: Bệnh nhân Nguyễn Văn C. SHS: 30738/18. ……………………………………. 139xii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Cách làm căng dạ dày khi chụp CT ……………………………………………… 61
Biểu đồ 3.2. Xếp giai đoạn bệnh lâm sàng ………………………………………………………. 61
Biểu đồ 3.3: Mức độ biệt hóa (Grad) của bướu nguyên phát …………………………….. 62
Biểu đồ 3.4: Phân bố các giai đoạn bệnh theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh học …… 63
Biểu đồ 3.5: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày đã được thực hiện ………………………….. 63
Biểu đồ 3.6: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày – nạo hạch nhằm điều trị triệt căn …….. 64
Biểu đồ 3.7: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong số các bệnh nhân không còn
chỉ định cắt dạ dày triệt căn …………………………………………………………………………… 64
Biểu đồ 3.8: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày mang ý nghĩa triệu chứng ……………….. 65
Biểu đồ 3.9: Đánh giá trên CT về tình trạng xoang phúc mạc ……………………………. 66
Biểu đồ 3.10: Các trường hợp di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật …….. 67
Biểu đồ 3.11: Phân bố các vị trí của bướu ghi nhận trên CT và lúc mổ ………………. 70
Biểu đồ 3.12: Vị trí bướu theo chu vi dạ dày ghi nhận trên CT và lúc mổ …………… 71
Biểu đồ 3.13: Các dạng đại thể của bướu trên CT và khi mổ …………………………….. 71
Biểu đồ 3.14: So sánh kích thước bướu nguyên phát ghi nhận trên CT và khi phẫu
thuật …………………………………………………………………………………………………………… 72
Biểu đồ 3.15: Xếp loại bướu nguyên phát sau mổ theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh
học …………………………………………………………………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.16: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT1 ……………….. 74
Biểu đồ 3.17: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT2-pT3 ………… 77
Biểu đồ 3.18: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4a ……………… 81
Biểu đồ 3.19: Các cơ quan bị bướu xâm nhiễm trong giai đoạn T4b ………………….. 84
Biểu đồ 3.20: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4b ……………… 85
Biểu đồ 3.21: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong toàn bộ mẫu ….. 87
Biểu đồ 3.22: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong các trường hợp bị
di căn hạch (pN+) ………………………………………………………………………………………… 88
Biểu đồ 3.23: So sánh kích thước hạch lớn nhất ghi nhận trên CT và khi mổ ……… 88
Biểu đồ 3.24: Phân bố mức độ di căn hạch trong mẫu khảo sát …………………………. 89xiii
Biểu đồ 3.25: Phân bố bệnh nhân di căn hạch theo xếp loại bướu nguyên phát …… 91
Biểu đồ 3.26: So sánh kết quả chẩn đoán tình trạng di căn hạch của CT trong các
phân nhóm hạch. …………………………………………………………………………………………. 95
Biểu đồ 3.27: Các đặc điểm trên CT được cho là lý do không còn chỉ định phẫu thuật
tận gốc ……………………………………………………………………………………………………….. 9