Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da-cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da-cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân.Khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là tổn thương thường gặp. Nguyên nhân khuyết hổng thường do chấn thương, khối u, di chứng sẹo sau chấn thương hoặc do các di chứng tổn thương thần kinh trong bệnh lý tủy sống, đái tháo đường… Vùng tì đè bàn chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể. Do vậy, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân luôn là một thách thức. Cho đến nay, các phẫu thuật viên vẫn luôn cố gắng tìm kiếm các chất liệu tương đồng tối ưu để tạo hình thay thế cho cấu trúc này .

Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân bao gồm các phương pháp như ghép da, sử dụng các vạt tại chỗ hoặc các vạt từ xa. Ghép da là phương pháp đơn giản, chi phí thấp, nhưng đòi hỏi phải có một nền nhận tốt.
Do da ghép không có độ chun giãn đàn hồi, không có cảm giác, dễ bị trợt loét nên ghép da thường chỉ được coi là một giải pháp thay thế tạm thời. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ cũng chỉ phù hợp với các khuyết hổng nhỏ [88], [96], [124].
Các vạt cuống mạch liền hình đảo (vạt gan chân trong, vạt da cân thần kinh hiển ngoài…) đã giúp điều trị được nhiều khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân, tuy nhiên đối với các tổn thương phức tạp thì nhiều khi cuống mạch của các vạt này cũng không còn lành lặn. Mặt khác, khả năng ứng dụng vạt có thể bị hạn chế bởi kích thước và cung xoay của vạt. Nếu sử dụng các vạt chéo chân, vạt da hình trụ thì người bệnh phải trải qua nhiều cuộc phẫu thuật, phải chịu đựng tư thế gò bó kéo dài, có thể gây teo cơ cứng khớp… [72], [88],
Chuyển vạt tự do có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu đã thành công từ những năm 70 của thế kỷ trước và phát triển mạnh mẽ trong hơn bốn thập kỷ qua. Vượt qua những thách thức ban đầu của việc che phủ khuyết hổng chỉ với mục đích làm liền tổn thương, thách thức hiện tại là các đòi hỏi ngày càng cao về chức năng và thẩm mỹ ở nơi được tạo hình. Đối với các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân, yêu cầu che phủ là cần một vạt mỏng, có khả năngtưới máu tốt, có cảm giác để bảo vệ vạt, có thể lấy vạt với kích thước lớn, vạt không có lông và tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt là tối thiểu. Vạt da – cân delta là một trong số ít những vạt có thể đáp ứng được hầu hết các tiêu chí trên.
Vạt da – cân delta được Franklin J.D [48], [49] phát hiện vào năm 1984. Sau đó, nhiều tác giả đã ứng dụng vạt để che phủ các tổn khuyết ở vùng bàn tay, bàn chân và vùng mặt. Nhìn chung, vạt được các tác giả nhận xét là phù hợp để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân [54], [79], [113]. Tuy vậy, các nghiên cứu giải phẫu về vạt còn ít được thông báo. Các nghiên cứu này cũng chưa đề cập nhiều đến các đặc điểm giải phẫu của bó mạch mũ cánh tay sau và nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho vạt. Về độ dày của vạt và đặc biệt là kích thước mạch máu của vạt trên cơ thể sống cũng chưa được tác giả nào mô tả cả ở y văn trong nước cũng như trên thế giới.
Ở Việt Nam, vạt delta tự do có nối thần kinh cảm giác đã được ứng dụng phổ biến tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2005. Kết quả bước đầu ứng dụng vạt trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là rất đáng khích lệ [11], [14], [27]. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống gắn việc nghiên cứu giải phẫu của vạt với ứng dụng lâm sàng. Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiểu về các đặc điểm giải phẫu và khả năng ứng dụng của vạt, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da-cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trịkhuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của vạt da – cân delta ở người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt trên lâm sàng để điều trị những khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………….
Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………………………………..
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của vùng tì đè bàn chân…………………………………
1.1.1. Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) và vòm bàn chân……………………………….
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC………..
1.2. Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân……………………….
1.2.1. Ghép da………………………………………………………………………………………
1.2.2. Các vạt dịch chuyển tại chỗ…………………………………………………………..
1.2.3. Các vạt cuống mạch liền hình đảo………………………………………………….
1.2.4. Các vạt từ xa……………………………………………………………………………….
1.2.4.1. Các vạt có cuống mạch nuôi từ xa…………………………………………
1.2.4.2. Vạt tự do ứng dụng kỹ thuật vi phẫu………………………………………
a. Vạt cơ trong tạo hình các khuyết hổng phần mềm ở vùng TĐBC…..
b. Vạt da – cân và vai trò của cảm giác khi tạo hình ở vùng TĐBC……
1.3. Vạt da – cân delta trong tạo hình…………………………………………………………..
1.3.1. Tình hình nghiên cứu vạt da – cân delta ở nước ngoài……………………..
1.3.1.1. Nghiên cứu giải phẫu…………………………………………………………..
a. Nghiên cứu độ dày của vạt da – cân delta……………………………………
b. Nghiên cứu hệ ĐM cấp máu cho vạt thông qua chụp CT-320……….
c. Nghiên cứu hệ mạch máu và thần kinh của vạt qua phẫu tích xác….
1.3.1.2. Ứng dụng vạt da – cân delta trên thế giới………………………………..
1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt da – cân delta ở Việt Nam………………………..
1.3.2.1. Nghiên cứu giải phẫu…………………………………………………………..
1.3.2.2. Ứng dụng vạt da – cân delta ở Việt Nam…………………………………
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………..
2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA – CÂN DELTA………………………………..
2.1.1. Đo độ dày của vạt qua siêu âm………………………………………………………
2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….
2.1.1.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………..
a. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………
35b. Cách thức thực hiện…………………………………………………………………
c. Chỉ tiêu đánh giá……………………………………………………………………..
2.1.2. Xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt delta qua CTA-320……………
2.1.2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….
2.1.2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………..
a. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………
b. Cách thức thực hiện…………………………………………………………………
c. Chỉ tiêu đánh giá……………………………………………………………………..
2.1.3. Xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh vạt delta
qua phẫu tích xác…………………………………………………………………………..
2.1.3.1. Đối tượng…………………………………………………………………………..
2.1.3.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………..
a. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………
b. Cách thức phẫu tích trên xác…………………………………………………….
c. Chỉ tiêu đánh giá……………………………………………………………………..
* Định khu vị trí xuất hiện bó mạch đi vào vạt……………………………
* Cuống mạch máu nuôi vạt……………………………………………………..
* Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt……………………………………….
2.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DELTA………………..
2.2.1. Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………………..
2.2.1.1. Cỡ mẫu dự kiến…………………………………………………………………..
2.2.1.2. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….
2.2.2.2. Quy trình phẫu thuật……………………………………………………………
2.2.2.3. Phương pháp đánh giá………………………………………………………….
a. Cách thức tái khám và theo dõi định kỳ………………………………………
b. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả…………………………………………………….
* Thống kê đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu……………………..
* Thống kê đặc điểm KHPM………………………………………..
* Đánh giá kết quả gần sau mổ………………………………………………….
– Tỷ lệ vạt sống và kết quả che phủ KHPM………………………………
– Tai biến, biến chứng sớm và cách thức xử trí………………………….
– Khảo sát về khoảng thời gian để BN có thể đi lại được……………
* Đánh giá kết quả xa………………………………………………………………
– Kết quả ở nơi nhận vạt (vùng bàn chân)………………………………….
+ Khảo sát sự hài lòng của BN với vạt tạo hình……………………
56+ Mức độ phục hồi cảm giác của vạt (PHCG)……………………..
+ Sự phục hồi khả năng đi lại và khả năng tì đè lên vạt………..
+ Độ bền của vạt……………………………………………………………..
+ Thẩm mỹ sau tạo hình……………………………………………………
+ Cách phân loại kết quả chung tại nơi nhận vạt………………….
– Tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt (vùng bả vai – delta)…………….
+ Khảo sát mức độ hài lòng của BN…………………………………..
+ Chức năng của cơ delta và khớp vai sau lấy vạt………………..
+ Đánh giá thẩm mĩ sẹo sau lấy vạt……………………………………
+ Khả năng che giấu sẹo…………………………………………………..
+ Cách phân loại chung về tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt…
2.3. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………….
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………….
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt da – cân delta……………………………………….
3.1.1. Độ dày của vạt da – cân delta qua siêu âm………………………………………
3.1.2. Kết quả chụp hệ động mạch trên máy CT-320 ……………………………….
3.1.2.1. Động mạch mũ cánh tay sau ………………………………………………..
3.1.2.2. Nhánh ĐM cấp máu cho vạt da (nhánh ĐM da)………………………
3.1.2.3. Các bất thường giải phẫu……………………………………………………..
3.1.3. Kết quả phẫu tích xác…………………………………………………………………..
3.1.3.1. Cuống mạch, thần kinh và vùng cấp máu của vạt……………………
a. Động mạch……………………………………………………………………………..
b. Tĩnh mạch………………………………………………………………………………
c. Vùng cấp máu khi bơm xanh Methylen vào nhánh ĐM da……………
d. Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt………………………………………….
e. Cuống mạch phụ và các bất thường giải phẫu……………………………..
3.1.3.2. Định khu vị trí cuống mạch đi vào vạt……………………………………
3.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng…………………………………………………………………..
3.2.1. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu………………………………………………
3.2.2. Đặc điểm KHPM và vạt chuyển.…………………………………………..….
3.2.3. Kết quả gần sau mổ……………………………………………………………………..
2.2.3.1. Tỷ lệ sống của vạt và kết quả liền tổn thương…………………………
2.2.3.2. Biến chứng sớm và kết quả xử trí………………………………………….
2.2.3.3. Kết quả khảo sát về thời gian BN có thể đi lại và tì nén được lên
vạt………………………………………………………………………………………….
3.2.4. Kết quả xa ở lần khám sau cùng……………………………………………………
813.2.4.1. Kết quả tạo hình ở nơi nhận vạt (vùng bàn chân)…………………….
a. Kết quả khảo sát sự hài lòng của BN …………………………………………
b. Kết quả PHCG của vạt……………………………………………………………..
c. Tì đè trên vạt và kết quả phục hồi khả năng đi lại………………………..
d. Độ bền của vạt tạo hình……………………………………………………………
e. Kết quả thẩm mỹ nơi nhận vạt…………………………………………………..
f. Kết quả phân loại chung tại nơi nhận vạt…………………………………….
3.2.4.2. Tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt………………………………………….
a. Kết quả khảo sát mức độ hài lòng của BN…………………………………..
b. Chức năng của cơ delta và khớp vai sau khi lấy vạt……………………..
c. Thẩm mĩ sau lấy vạt ………………………………………………………………..
d. Khả năng che giấu sẹo……………………………………………………………..
e. Kết quả chung về tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt……………………..
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………
4.1. Nghiên cứu giải phẫu qua siêu âm, phẫu tích xác và qua chụp CT-320………
4.1.1. Cách xác định độ dày của vạt da – cân delta và ý nghĩa lâm sàng………
4.1.2. Tính hằng định của hệ ĐM cấp máu cho vạt delta……………………………
4.1.2.1. Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh và kích thước của ĐMMCTS.
4.1.2.2. Nguyên ủy, đường đi và phân nhánh của nhánh ĐM da……………
4.1.3. Nhận định về giá trị của nghiên cứu giải phẫu qua phẫu tích xác và
chụp CT-320 để xác định các đặc điểm giải phẫu của vạt delta…………
4.1.3.1. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp phẫu tích xác……………….
4.1.3.2. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp CTA-320…………………….
4.1.4. Giá trị của nghiên cứu giải phẫu phục vụ cho ứng dụng lâm sàng……..
4.1.4.1. Các bất thường cuống mạch được phát hiện qua nghiên cứu giải
phẫu và những lưu ý khi bóc vạt……………………………………………
4.1.4.2. Vị trí cuống mạch đi vào vạt…………………………………………………
4.1.4.3. Phạm vi cấp máu…………………………………………………………………
4.1.4.4. Nhánh TKCG của vạt………………………………………………………….
4.2. Vạt delta ứng dụng trong lâm sàng ………………………………………………………..
4.2.1. Bệnh nhân và đặc điểm KHPM……..………………..………………..……
4.2.2. Những thách thức khi chuyển vạt delta che phủ KHPM vùng TĐBC…
4.2.3. Vạt delta và khả năng thích nghi với tì đè của bàn chân……………………
4.2.3.1. Vấn đề PHCG của vạt…………………………………………………………
4.2.3.2. Khả năng thích nghi của vạt delta trong động tác đi lại……………
4.2.3.3. Về độ bền của vạt sau quá trình sử dụng………………………………..
4.2.4. Tổn thương bệnh lý tại nơi cho vạt………………………………………………..
1174.2.4.1. Sẹo hình thành sau lấy vạt……………………………………………………
4.2.4.2. Khả năng đóng kín kỳ đầu nơi lấy vạt và khả năng che giấu sẹo.
4.2.4.3. Ảnh hưởng chức năng sau lấy vạt …………………………………………
4.2.5. Nhận định chung về kết quả tạo hình với vạt delta vi phẫu……………….
4.2.5.1. Thẩm mĩ và sự hài lòng của BN khi tạo hình bằng vạt delta……..
4.2.5.2. Kết quả chung về tạo hình ở vùng TĐBC bằng vạt delta………….
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………
1. Đặc điểm giải phẫu vạt delta ở người Việt Nam trưởng thành…………………..
2. Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng vạt delta vi phẫu có nối TKCG………..
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN……………………………………………….
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC