NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHE TỦY RĂNG TRỰC TIẾP CỦA XI MĂNG CALCI SILICAT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHE TỦY RĂNG TRỰC TIẾP CỦA XI MĂNG CALCI SILICAT.Duy trì sự sống cho các răng đã bị tổn thương do chấn thương hoặc sâu răng là một trong những mục tiêu quan trọng nhất của điều trị bảo tồn tủy. Điều trị che tủy nhằm kích thích tủy tiếp tục phát triển, đặc biệt đối với những răng chưa trưởng thành là một vấn đề luôn thu hút sự quan tâm đặc biệt từ các nhà nghiên cứu cũng như nhà lâm sàng vì lợi ích đáng kể mà nó mang lại.
Tủy răng có tiềm năng tự sửa chữa mô từ đó dẫn đến sự hình thành ngà thứ ba hay ngà sửa chữa. Quá trình lành thương tủy liên quan đến sự di cư của các tế bào gốc vào vị trí tổn thương, tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào giống nguyên bào ngà và sau đó thực hiện chức năng tạo ngà sửa chữa. Nhiều tác giả ghi nhận tủy có thể tạo thành một hàng rào mô cứng sau điều trị che tủy trực tiếp (CTTT). Việc ứng dụng các vật liệu tương hợp sinh học đặt tiếp xúc trực tiếp trên tủy khi CTTT giúp bảo vệ phức hợp ngà-tủy chống kích thích hóa học do các thủ thuật nha khoa, do độc tính của vật liệu và do sự xâm nhập của vi khuẩn qua vi kẽ, đồng thời kích hoạt các phản ứng sửa chữa ngà tủy. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo rằng chất khoáng trioxid tổng hợp (Mineral Trioxid Aggregat – MTA) có thể được sử dụng thay thế vật liệu Calci hydroxid kinh điển trong điều trị tổn thương tủy, hướng dẫn lành thương, kích thích sự hình thành cầu ngà nhanh khi CTTT 1. MTA là một vật liệu sứ sinh học calci silicat có hoạt tính sinh học, tương hợp sinh học, kháng khuẩn với độ ổn định và khả năng khít sát cao. Tuy nhiên, MTA cũng có một số khuyết điểm như khó sử dụng vì thời gian làm việc dài, chi phí cao, độ cứng không cao và loại MTA xám thường gây đổi màu răng 2,3,4.

Bên cạnh các loại MTA, Biodentine (BD) cũng là một xi măng calci silicat dùng trong phục hồi với các đặc tính cơ học tương tự như ngà, có thể được sử dụng như một chất thay thế ngà thân và chân răng tương tự MTA 5. BD có tác động sinh học tốt trên các tế bào tủy, khi tiếp xúc trực tiếp với mô tủy cũng thúc đẩy hình thành lớp ngà sửa chữa ổn định 6.2
Nhiều báo cáo nghiên cứu in vitro ở răng động vật và răng người đã chứng minh các hiệu quả đáng ghi nhận trong thủ thuật che tủy bằng MTA và BD 7, do đó đây là hai lựa chọn vật liệu tốt nhất được nhiều tác giả đồng thuận cho các quy trình CTTT trên lâm sàng hiện nay, mang lại tỷ lệ thành công cao cả trong in vitro trên tế bào, trên động vật và trong thử nghiệm in vivo lâm sàng ở người với tỷ lệ trung bình 81-100% cho cả MTA và BD 8,1,9. Nhiều bằng chứng cho thấy tủy răng có cơ chế tự điều chỉnh viêm tại chỗ và có tiềm năng tái sinh. Tủy răng có tiềm năng tái sinh cao do sự hiện diện của cả phức hợp ngà tủy (vai trò chủ yếu là nguyên bào ngà) và nguyên bào sợi tủy hoặc tế bào gốc trung mô tham gia vào nhiều quá trình điều khiển viêm tủy và tái sinh. Trong lĩnh vực nội nha tái tạo ứng dụng calci silicat, đã có nhiều báo cáo về hoạt động chức năng nguyên bào ngà và tiềm năng chế tiết các khuôn ngà khoáng hóa 10.
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và quy trình nội nha ứng dụng vật liệu sinh học vẫn chưa được chỉ định áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong khi việc sử dụng vật liệu che tủy cũ thường có tiên lượng dè dặt. Do đó, các nghiên cứu để đánh giá về đáp ứng, các đánh giá, theo dõi và tiên lượng điều trị thành công của phương pháp điều trị bảo tồn và tái tạo ngà-tủy với vật liệu sinh học còn khá mới mẻ trong nước là nhu cầu cấp thiết. Trong tương lai không xa đây sẽ là một vật liệu không thể thiếu trong bảo tồn và phục hồi sự sống tủy cho các răng vĩnh viễn có bị tổn thương tủy như một giải pháp an toàn, hiệu quả cao và là phương pháp can thiệp tối thiểu thích hợp thay thế các can thiệp nội nha cũ có tính xâm lấn hơn.
Vì vậy, để trả lời các câu hỏi nghiên cứu về sự khác biệt giữa vật liệu BD so với MTA trong phản ứng ngà tủy, chúng tôi thực hiện một mô hình thử nghiệm lâm sàng và xây dựng một đánh giá có hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, X quang và mô học, qua đó xem xét hiệu quả CTTT của vật liệu MTA và BD trong khía cạnh bảo tồn sự sống cho tủy răng vĩnh viễn với các mục tiêu sau:3
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của điều trị CTTT với MTA và BD qua các yếu tố lâm sàng, X quang và mô học.
Mục tiêu chuyên biệt
1. 1. Đánh giá triệu chứng lâm sàng, cảm giác đau sau khi CTTT với MTA và BD ở thời điểm 9-12 tuần và 13-16 tuần.
2. 2. Đánh giá X quang (phim quanh chóp và CBCT) sự thay đổi ngà tủy, kích thước và mật độ cầu ngà sau khi CTTT với MTA và BD ở thời điểm 9-12 tuần và 13-16 tuần.
3. 3. Đánh giá mô học sự hiện diện vi khuẩn, đặc điểm viêm và cầu ngà sau khi CTTT với MTA và BD sau 9-12 tuần.
4. 4. Đánh giá tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học của điều trị CTTT với MTA và BD

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………….i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT……………………………………………….iii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ……………………………………………………………………………ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………..4
1.1.ĐIỀU TRỊ CHE TỦY TRỰC TIẾP……………………………………………………4
1.1.1. Nguyên nhân và bệnh căn học ………………………………………………. 4
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định …………………………………………………… 4
1.1.3. Mục tiêu điều trị ………………………………………………………………….. 4
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện thủ thuật CTTT ……………………………………. 5
1.1.5. Vật liệu che tủy …………………………………………………………………… 5
1.2.THÀNH PHẦN VÀ PHẢN ỨNG HÓA HỌC CỦA CALCI SILICAT….6
1.2.1. Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA (Mineral trioxid aggregat)…. 7
1.2.2. BiodentineTM ………………………………………………………………………. 8
1.2.3. Phản ứng hydrat hóa…………………………………………………………… 10
1.3.ĐẶC ĐIỂM CỦA VẬT LIỆU SINH HỌC MTA VÀ BIODENTINE ….12
1.3.1. Độ pH ………………………………………………………………………………. 12
1.3.2. Thời gian đông cứng ………………………………………………………….. 13
1.3.3. Độ bền lưu và độ bền dán……………………………………………………. 14
1.3.4. Vi kẽ ………………………………………………………………………………… 14
1.3.5. Độ cản quang…………………………………………………………………….. 15
1.4.SỰ ĐỔI MÀU……………………………………………………………………………….151.5.KHẢ NĂNG KHÁNG KHUẨN ……………………………………………………..16
1.6.KHẢ NĂNG KHÁNG VIÊM………………………………………………………….16
1.7.TƯƠNG HỢP SINH HỌC………………………………………………………………18
1.7.1. Độc tính thần kinh và tác dụng thần kinh ……………………………… 18
1.7.2. Đột biến gen, độc tính tế bào và độc tính gen………………………… 19
1.8.HOẠT TÍNH SINH HỌC ……………………………………………………………….20
1.8.1. Khả năng tân tạo tế bào………………………………………………………. 20
1.8.2. Khả năng hình thành mô khoáng hóa……………………………………. 21
1.9.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CTTT VỚI MTA VÀ BIODENTINE
TRONG TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI……………………………………………….25
1.9.1. Nghiên cứu đánh giá cảm giác đau sau điều trị ……………………… 25
1.9.2. Nghiên cứu đánh giá khả năng bảo tồn sự sống tủy và tỷ lệ thành
công lâm sàng……………………………………………………………………. 28
1.9.3. Nghiên cứu đánh giá phản ứng tủy qua hình ảnh X quang………. 28
1.9.4. Nghiên cứu đánh giá hình ảnh mô học………………………………….. 32
1.10.NHỮNG NHẬN ĐỊNH TÓM TẮT VỀ VẬT LIỆU VÀ TÌNH HÌNH
NGHIÊN CỨU CTTT TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI …………………………..34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………..39
2.2.1. Dân số chọn mẫu………………………………………………………………….. 39
2.2.2. Tiêu chí lựa chọn …………………………………………………………………. 39
2.2.3. Tiêu chí loại trừ……………………………………………………………………. 39
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU…………………………………..40
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………..40
2.4.1. Tính cỡ mẫu ………………………………………………………………………… 40
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………… 412.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………42
2.6. PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU …..43
2.6.1. Các phiếu thu thập số liệu……………………………………………………… 43
2.6.2. Vật liệu điều trị CTTT ………………………………………………………….. 45
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU…………………………………………………………45
2.7.1. Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I)………………………………………….. 47
2.7.2. Quy trình nghiên cứu X quang (II) …………………………………………. 52
2.7.3. Quy trình nghiên cứu mô học (III) …………………………………………. 56
2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ……………………………………….58
2.8.1. Kiểm soát sai lệch thông tin…………………………………………………… 58
2.8.2. Thu thập số liệu……………………………………………………………………. 59
2.8.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………… 60
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU……………………………………………….61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………….64
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU………………………………………………….64
3.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân (S1.1) ………………………………………… 64
3.1.2. Đặc điểm về giới tính (S1.2)………………………………………………….. 64
3.1.3. Đặc điểm về răng …………………………………………………………………. 64
3.1.4. Thời gian đặt vật liệu CTTT ………………………………………………….. 65
3.2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẢM GIÁC ĐAU TRONG ĐIỀU TRỊ
CTTT…………………………………………………………………………………………………65
3.2.1. Đánh giá các chỉ số lâm sàng (biến số S2.1 -S2.9)……………………. 65
3.2.2. Đánh giá các thử nghiệm tủy (S2.10 – S2.13) ………………………….. 67
3.2.3. Đánh giá cảm giác đau (biến số S2.14 – S2.21)………………………… 67
3.3. ĐÁNH GIÁ PHIM X QUANG……………………………………………………….72
3.3.1. Đánh giá phim quanh chóp (S3.1-S3.8)…………………………………… 72
3.3.2. Đánh giá phim CBCT (S4.1-S4.12)………………………………………… 763.4. ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC …………………………………………………………………..83
3.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn (S5.1)…………………………………………………. 83
3.4.2. Tình trạng viêm (S5.2-5.4) ……………………………………………………. 84
3.4.3. Sự hình thành mô khoáng hóa sửa chữa (S5.5-5.7)…………………… 85
3.4.4. Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà hoặc nguyên bào sợi (S5.8)……. 87
3.5. TỶ LỆ THÀNH CÔNG …………………………………………………………………87
3.5.1. Tỷ lệ thành công về lâm sàng (S6.1) ………………………………………. 87
3.5.2. Tỷ lệ thành công về X quang (S6.2)……………………………………….. 88
3.5.3. Tỷ lệ thành công về mô học (S6.3)…………………………………………. 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….91
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………..91
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………. 91
4.1.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………….. 93
4.1.3. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………….. 96
4.2.ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG ……………………………………………………………..101
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của răng trước và sau điều trị ………. 101
4.2.2. Đau và nhạy cảm sau điều trị …………………………………………….. 108
4.3.ĐÁNH GIÁ X QUANG (PHIM QUANH CHÓP VÀ CBCT) …………..113
4.3.1. Phương pháp đo đạc và các điểm mốc tham chiếu trên phim
tia X……………………………………………………………………………….. 114
4.3.2. Thay đổi độ dày ngà…………………………………………………………. 115
4.3.4. Sang thương quanh chóp…………………………………………………… 127
4.4.ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC ………………………………………………………………….128
4.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn………………………………………………………. 128
4.4.2. Đáp ứng ngà tủy ………………………………………………………………. 131
4.5.ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ THÀNH CÔNG ……………………………………………..138
4.6.ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI …………………………………………………………….1454.7.Ý NGHĨA ỨNG DỤNG VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ……………………147
4.7.1. Ý nghĩa ứng dụng…………………………………………………………….. 147
4.7.2. Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………. 148
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………..149
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….151
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thành phần chính các loại MTA và Biodentine. ……………………….. 9
Bảng 1.2: Giá trị ước tính của các loại mô theo đơn vị Hounsfield unit …….. 31
Bảng 2.1: Phân loại, định nghĩa và giá trị các biến số……………………………… 42
Bảng 2.2: Các thời điểm chụp X quang quanh chóp và CBCT …………………. 53
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong hai cặp nhóm nghiên cứu. ….. 64
Bảng 3.2: Đặc điểm loại răng cối nhỏ trong hai cặp nhóm nghiên cứu………. 65
Bảng 3.3: Đặc điểm phần hàm trong hai cặp nhóm nghiên cứu………………… 65
Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian đặt vật liệu che tủy trực tiếp. …………………….. 65
Bảng 3.5: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc ở nhóm MTA1-BD1 và
MTA2-BD2. ………………………………………………………………………………………. 68
Bảng 3.6: Cường độ đau ở nhóm MTA1-BD1 và MTA2-BD2…………………. 70
Bảng 3.7: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm
MTA1 và BD1……………………………………………………………………………………. 71
Bảng 3.8: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm
MTA2 và BD2……………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.9: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm
MTA1 và BD1……………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.10: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm
MTA2 và BD2……………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.11: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm
MTA1 và BD1……………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.12: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm
MTA2 và BD2……………………………………………………………………………………. 75
Bảng 3.13: Sự thay đổi độ dày ngà trên phim CBCT. ……………………………… 77
Bảng 3.14: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1…….. 78v
Bảng 3.15: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2…….. 78
Bảng 3.16: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1……… 80
Bảng 3.17: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2……… 80
Bảng 3.18: Thể tích cầu ngà- giá trị chuẩn hóa ở hai cặp nhóm………………… 82
Bảng 3.19: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA1 và BD1………………………………. 83
Bảng 3.20: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA2 và BD2………………………………. 83
Bảng 3.21: Đánh giá mô học về hình thành mô khoáng sửa chữa nhóm MTA1
và BD1………………………………………………………………………………………………. 85
Bảng 3.22: Tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học. ……………………. 88
Bảng 4.1: Tổng hợp nghiên cứu che tủy răng vĩnh viễn trên thế giới và nghiên
cứu này. …………………………………………………………………………………………… 142
Bảng 4.2: Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu CTTT khác và nghiên cứu này
theo thời gian……………………………………………………………………………………. 143
Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công CTTT với MTA và BD theo các yếu tố ảnh
hưởng………………………………………………………………………………………………. 143vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Chỉ số mảng bám……………………………………………………………… 66
Biểu đồ 3.2: Chỉ số nướu. ……………………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.3: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc. ……………………………… 69
Biểu đồ 3.4: Cường độ đau. …………………………………………………………………. 70
Biểu đồ 3.5: Thời gian đau, tác nhân đau, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau.
…………………………………………………………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp…………… 73
Biểu đồ 3.7: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim quanh chóp……….. 75
Biểu đồ 3.8: Độ dày trung bình cầu ngà. ……………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.9: Sự liên tục cầu ngà. ………………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.10: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim CBCT…………….. 79
Biểu đồ 3.11: Độ dày cầu ngà TB trên phim CBCT………………………………… 79
Biểu đồ 3.12: Sự liên tục của cầu ngà trên phim CBCT…………………………… 79
Biểu đồ 3.13: Giá trị thể tích cầu ngà. …………………………………………………… 81
Biểu đồ 3.14: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT. …………………………………… 81vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quá trình hydrat hóa tricalci silicat (Bachoo 2013)…………………… 11
Hình 1.2: Minh họa quá trình tái sinh ngà tủy. Sau tổn thương sâu răng, tế bào
tủy như nguyên bào sợi tăng phóng thích yếu tố tăng trưởng …………………… 22
Hình 1.3: Răng che tủy MTA 12 tháng (Miles 2010). Không biểu hiện bệnh lý
vùng quanh chóp trước và sau điều trị. ………………………………………………….. 29
Hình 1.4: Mô khoáng hóa sau che tủy với calci hydroxid ………………………… 32
Hình 1.5: Nhuộm HE che tủy với Biodentine…………………………………………. 34
Hình 2.1: Thang đo đau VAS (Visual Analogue Scale) bằng hình ảnh khuôn
mặt và thang đo số với các mức độ 0-10. ………………………………………………. 45
Hình 2.2: MTA Angelus (A) và BiodentineTM (B). …………………………………. 45
Hình 2.3: Thử điện đánh giá sự nhạy cảm tủy………………………………………… 49
Hình 2.4: Quy trình đặt vật liệu che tủy…………………………………………………. 51
Hình 2.5: Xác định mặt phẳng chuẩn trên phim CBCT và đo độ dày ngà chân
răng phía N, T, G, X……………………………………………………………………………. 55
Hình 2.6: Đo thể tích cầu ngà vật liệu che tủy và mật độ (MS B11)………….. 56
Hình 2.7: Phim X quang được theo dõi mức độ khử khoáng của mẫu nghiên
cứu (A09). …………………………………………………………………………………………. 56
Hình 3.1: Không tìm thấy vi khuẩn ở ba vị trí (A,D) thành xoang, (B,E) trong
ống ngà ……………………………………………………………………………………………… 84
Hình 3.2: Hình ảnh tăng sung huyết, tập trung sợi collagen (S) trong tủy (T),
và cầu ngà có độ dày không đồng nhất ở nhóm MTA……………………………… 84
Hình 3.3: Giới hạn mô khoáng hóa dày đều đặn, liên tục, che tủy hoàn toàn
vùng tủy lộ (A), gián đoạn (B) và không có mô khoáng sửa chữa (C)……….. 86
Hình 3.4: Hình ảnh các ống ngà có cùng hướng, khá song song; cầu ngà là mô
khoáng vô định hình, không rõ ống ngà…………………………………………………. 86viii
Hình 4.1: Phim quanh chóp, hình ảnh CTT trước và sau nhổ răng, xuất hiện
cầu ngà ở nhóm MTA ……………………………………………………………………….. 118
Hình 4.2: Đo thể tích cầu ngà ở răng trước nhổ – sau nhổ và tái cấu trúc ba
chiều tương quan giữa khối vật liệu che tủy và cầu ngà ở nhóm BD……….. 120
Hình 4.3: Che tủy với MTA (A,B) (MS A11) và BD (C,D) (MS B08) cầu ngà
dạng liên tục, có nhánh nối đến vùng tủy lộ. ………………………………………… 122
Hình 4.4: Cầu ngà dạng khoáng hóa lan tỏa ở trường hợp CTTT với BD … 122
Hình 4.5: Sau đặt CTTT BD (A), phim quanh chóp, vùng quanh chóp không
có dấu hiệu dãn rộng và hình thành cầu ngà (B); phim CBCT có tạo cầu ngà
(C) (MS B15). ………………………………………………………………………………….. 128
Hình 4.6: Lớp ngà phản ứng dày lên ở dọc thành tủy ở nhóm MTA và BD.135
Hình 4.7: Tế bào dạng nguyên bào ngà (A, B, C) và tế bào dạng nguyên bào
sợi (D, E, F)……………………………………………………………………………………… 13