Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng

Luận án Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng.Ngộ độc cấp (NĐC) hoá chất bảo vệ thực vật là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển [32]. Ước tính có khoảng 3 triệu người bị ngộ độc phải nhập viện, và 300.000 trường hợp tử vong (TV) mỗi năm ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương [16], [57]. Hàng năm, ở Sri Lanka có gần 300 ca NĐC hóa chất bảo vệ thực vật trên 100.000 dân [33], [78]. Trong khi phần lớn các ca NĐC hoá chất bảo vệ thực vật phải nhập viện là do uống hóa chất nhóm phospho hữu cơ, thì paraquat (Pq) lại là hóa chất gây TV hàng đầu trong NĐC hóa chất bảo vệ thực vật [25], [32].

Năm 1999, cơ quan khuyến nông của Hàn Quốc thông báo có khoảng 800 ca TV hàng năm do Pq [11], tại Sri Lanka có khoảng 400 – 500 trường hợp TV mỗi năm [24], và tại Nhật Bản có hơn 1000 người chết hàng năm do uống Pq, điều này đã dẫn đến việc chính phủ nước này vào năm 1986 đã cấm sử dụng Pq ở nồng độ 24% [82]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu (NC) của Đặng Thị Xuân và Nguyễn Thị Dụ tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007 cho thấy tỷ lệ tử vong do NĐC Pq là 72,5% [7].

Theo NC của Lê Hồng Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1995 – 1997) cho thấy NĐC Pq ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong lên tới 85% [2]. Ngộ độc cấp Pq nặng đặc trưng bởi suy đa phủ tạng, đặc biệt là phổi và thận. Phổi là cơ quan đích trong ngộ độc Pq, suy hô hấp cấp thường là nguyên nhân chính gây TV. Thận là cơ quan tập trung thải trừ độc chất Pq nên tổn thương hoại tử ống thận xuất hiện sớm ngay trong 24 giờ đầu, dẫn đến giảm sự đào thải Pq nên càng làm tăng độc tính của Pq trong cơ thể. Chính vì vậy, chẩn đoán và áp dụng những biện pháp điều trị thích hợp sớm nhằm hạn chế tối đa hấp phụ chất độc vào máu (rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét), gia tăng bài tiết Pq ra khỏi cơ thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu), giảm thiểu tác động gây tổn thương các cơ quan (dùng ức chế miễn dịch và các chất chống oxy hóa) là vô cùng quan trọng và cấp thiết để cứu sống bệnh nhân (BN) [35].
Theo nhiều NC, biện pháp lọc máu hấp phụ (LMHP) bằng than hoạt và thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) đều có tác dụng tăng đào thải Pq, tuy nhiên, tổng lượng Pq bị loại bỏ trong LMHP lớn hơn TTMNQ [49], [85]… Hơn nữa, TTMNQ ngoài tác dụng tăng đào thải Pq còn có tác dụng rất tốt trong điều trị suy thận cấp [10], vì vậy, nếu kết hợp cả hai phương pháp này sẽ vừa có tác dụng làm gia tăng loại bỏ Pq, vừa có thể điều trị suy thận cấp thường xảy ra sớm ở BN ngộ độc Pq.
Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả của LMHP và TTMNQ trong điều trị NĐC Pq, nhưng chưa thấy có báo cáo nào về hiệu quả của việc kết hợp giữa LMHP bằng cột than hoạt với TTMNQ. Ở Việt Nam, Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115 (BVND 115) từ năm 2005 đã triển khai kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt kết hợp với TTMNQ điều trị NĐC Pq bước đầu cho một số kết quả hứa hẹn. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat.
2. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat.
3. Xác định một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Xác định được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt là xác định được một số yếu tố liên quan đến tử vong và ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của một số biến số.
2. Kết quả nghiên cứu đã khẳng định được hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể và có tính an toàn cao, đặc biệt khi được tiến hành sớm. Đây là cơ sở khoa học để áp dụng phương pháp lọc máu này trong điều trị ngộ độc cấp nói chung và ngộ độc paraquat nói riêng. Những kinh nghiệm rút ra có thể áp dụng được cho các cơ sở y tế khác.
3. Nghiên cứu đã đưa ra một phương pháp điều trị mới là kết hợp giữa lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt quãng, với qui trình kỹ thuật chặt chẽ và những lưu ý khi tiến hành kỹ thuật trong điều trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

MỤC LỤC Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat
Trang
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
CÁC TỪ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1 Paraquat …………………………………………………………………………………… 3
1.1.1 Đại cương …………………………………………………………………………… 3
1.1.2 Đường nhiễm độc…………………………………………………………………. 5
1.1.3 Độc động học của paraquat ……………………………………………………. 5
1.1.4 Độc lực học của paraquat ………………………………………………………. 7
1.1.5 Các triệu chứng lâm sàng điển hình ………………………………………. 12
1.1.6 Cận lâm sàng …………………………………………………………………….. 15
1.1.7 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong … 18
1.1.8 Chẩn đoán …………………………………………………………………………. 22
1.1.9 Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp paraquat……………………………….. 22
1.2 Điều trị thải độc bằng lọc máu ngoài cơ thể …………………………………. 25
1.2.1 Khái quát về lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp ……. 25
1.2.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính ……………………………….. 29
1.2.3 Vai trò của lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp paraquat……………. 33
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 39
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu ……………………….. 39
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu ……………………………… 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 40
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………. 40
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu …………………………………………………… 40
2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu ……………………………………………………….. 41
2.2.4 Các bảng điểm và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ……………. 51
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 53
2.2.6 Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………… 55
2.3 Xử lý số liệu……………………………………………………………………………. 63
2.4 Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………. 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 65
3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ……………………………………………… 65
3.1.1 Giới………………………………………………………………………………….. 65
3.1.2 Tuổi …………………………………………………………………………………. 65
3.1.3 Nghề nghiệp………………………………………………………………………. 66
3.1.4 Địa chỉ ……………………………………………………………………………… 67
3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc……………………………………………………………… 67
3.1.6 Số lượng độc chất uống……………………………………………………….. 67
3.1.7 Thời gian kể từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ …………… 68
3.1.8 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa ……………………. 69
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………………………………………….. 69
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………… 69
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 71
3.2.3 Đặc điểm tổn thương cơ quan qua lâm sàng và cận lâm sàng …….. 78
3.2.4 Đặc điểm suy đa tạng theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi ……………….. 84
3.2.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm APACHE II và SOFA …. 85
3.2.6 Xét nghiệm định tính và định lượng paraquat………………………….. 85
3.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng …… 86
3.3.1 Số lần lọc máu …………………………………………………………………… 86
3.3.2 Thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ……………………… 86
3.3.3 Biến đổi của nồng độ paraquat sau lọc máu hấp phụ ………………… 89
3.3.4 Tỷ lệ tử vong theo thời gian bắt đầu được lọc máu hấp phụ ………. 91
3.3.5 Kết quả cuối cùng ………………………………………………………………. 94
3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu ………………… 95
3.4.1 Giảm tiểu cầu …………………………………………………………………….. 95
3.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm và lâm sàng ……………………… 96
3.4.3 Xuất huyết ………………………………………………………………………… 97
3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong và dự báo nguy cơ tử vong ……… 99
3.5.1 Phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến …………………………. 99
3.5.2 Dự báo nguy cơ tử vong qua phân tích đường cong ROC ……….. 100
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN …………………………………………………………….. 103
4.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………….. 103
4.1.1 Giới, tuổi…………………………………………………………………………. 103
4.1.2 Nghề nghiệp…………………………………………………………………….. 104
4.1.3 Địa chỉ ……………………………………………………………………………. 104
4.1.4 Hoàn cảnh ngộ độc……………………………………………………………. 104
4.1.5 Số lượng độc chất đã uống …………………………………………………. 105
4.1.6 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ……………… 106
4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………… 108
4.2.1 Đặc điểm tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa …………………………. 108
4.2.2 Đặc điểm về tim mạch ………………………………………………………. 109
4.2.3 Đặc điểm về hô hấp…………………………………………………………… 110
4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận ………………………………………………….. 112
4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan …………………………………………………… 114
4.2.6 Đặc điểm về huyết học ………………………………………………………. 115
4.2.7 Rối loạn thăng bằng toan kiềm ……………………………………………. 116
4.2.8 Rối loạn điện giải ……………………………………………………………… 117
4.2.9 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu ………………………………… 118
4.2.10 Đặc điểm mức độ nặng ……………………………………………………. 120
4.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp với thẩm tách máu ……………. 123
4.3.1 Sự thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ………………… 123
4.3.2 Mức độ và tốc độ giảm nồng độ paraquat……………………………… 125
4.3.3 Tỷ lệ sống cao hơn khi bắt đầu lọc máu hấp phụ sớm hơn ………. 126
4.3.4 Xem xét hiệu quả dựa trên kết quả cuối cùng ………………………… 128
4.4 Tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ………………………. 131
4.4.1 Giảm tiểu cầu …………………………………………………………………… 131
4.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm……………………………………… 132
4.4.3 Tình trạng xuất huyết ………………………………………………………… 133
4.5 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ………………………………………. 134
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 138
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 140
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn RIFLE …………………………………………………………… 46
Bảng 3.1 Giới……………………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.2 Tuổi ………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.3 Số lượng paraquat đã uống………………………………………………… 67
Bảng 3.4 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ…………….. 68
Bảng 3.5 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa …………………. 69
Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa …………………………………….. 69
Bảng 3.7 Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện …………………………………………. 70
Bảng 3.8 Các biểu hiện lâm sàng …………………………………………………….. 70
Bảng 3.9 Huyết học……………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.10 Xét nghiệm đông cầm máu …………………………………………….. 71
Bảng 3.11 Điện giải ……………………………………………………………………… 73
Bảng 3.12 Chức năng gan thận ………………………………………………………. 73
Bảng 3.13 Khí máu động mạch ………………………………………………………. 74
Bảng 3.14 Huyết học…………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.15 Điện giải ……………………………………………………………………… 74
Bảng 3.16 Chức năng gan thận ………………………………………………………. 75
Bảng 3.18 Huyết học…………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.19 Điện giải ……………………………………………………………………… 76
Bảng 3.20 Chức năng gan thận ………………………………………………………. 76
Bảng 3.21 Huyết học…………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.22 Xét nghiệm đông máu ……………………………………………………. 77
Bảng 3.23 Điện giải ……………………………………………………………………… 77
Bảng 3.24 Chức năng gan thận ………………………………………………………. 77
Bảng 3.25 Khí máu động mạch ………………………………………………………. 78
Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch ………………………………………………… 78
Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp…………………………………………….. 80
Bảng 3.28 Tổn thương thận……………………………………………………………. 81
Bảng 3.29 Tổn thương gan …………………………………………………………….. 82
Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng …………………………………………………….. 84
Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng ………………………………………………….. 85
Bảng 3.32 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu lúc nhập viện …………. 85
Bảng 3.33 Số lần lọc máu ……………………………………………………………… 86
Bảng 3.34 Dấu hiệu sinh tồn ………………………………………………………….. 86
Bảng 3.35 Chức năng gan, thận và điện giải …………………………………….. 87
Bảng 3.36 Xét nghiệm khí máu động mạch………………………………………. 88
Bảng 3.37 Nồng độ paraquat nước tiểu ……………………………………………. 89
Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ paraquat sau lọc máu hấp phụ ……… 90
Bảng 3.39 Lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ……………………………….. 91
Bảng 3.40 So sánh hai nhóm lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ ………. 92
Bảng 3.41 Phân tích đa biến Cox ……………………………………………………. 92
Bảng 3.42 So sánh hai nhóm tử vong trong vòng 7 ngày và sau 7 ngày … 94
Bảng 3.43 Giảm tiểu cầu sau lọc máu hấp phụ ………………………………….. 95
Bảng 3.44 Số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu hấp phụ ………………… 95
Bảng 3.45 Biểu hiện của rối loạn đông máu ……………………………………… 96
Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau lọc máu hấp phụ……………………………. 97
Bảng 3.47 Tình trạng xuất huyết …………………………………………………….. 97
Bảng 3.48 HC và Hb thấp nhất nhóm xuất huyết và không xuất huyết ….. 98
Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến …………………………………… 99
Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến …………………………………….. 99
Bảng 3.51 AU-ROC của 1 số biến số …………………………………………….. 100
Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của 1 số biến số …………….. 101
Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu ………………………………… 128
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 66
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nghề nghiệp 66
Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo địa chỉ 67
Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh ngộ độc 67
Biểu đồ 3.5 Kết quả theo phân loại mức độ uống 68
Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi uống đến khi phải thông khí cơ học 80
Biểu đồ 3.7 Mức độ tổn thương thận cấp phân loại theo RIFLE 81
Biểu đồ 3.8 Ngày xuất hiện tổn thương thận cấp 82
Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương gan và kết quả 83
Biểu đồ 3.10 Ngày xuất hiện tổn thương gan cấp 83
Biểu đồ 3.11 Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị 85
Biểu đồ 3.12 Nồng độ paraquat máu trước và sau lọc máu hấp phụ 89
Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của paraquat nước tiểu sau lọc máu 90
Biểu đồ 3.14 Kết quả theo thời gian bắt đầu được lọc máu hâp phụ 91
Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier nhóm lọc máu trước và sau 12 giờ 93
Biểu đồ 3.16 Thời gian từ khi uống đến khi tử vong 94
Biểu đồ 3.17 Mức độ giảm tiểu cầu trong quá trình điều trị 96
Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết 98
Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC 100