Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong trong điều trị xẹp thân đốt sống trên bệnh nhân loãng xương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong trong điều trị xẹp thân đốt sống trên bệnh nhân loãng xương. Xẹp thân đốt sống là tình trạng phá huỷ cấu trúc xƣơng ở thân đốt sống, gây giảm chiều cao của thân đốt với các mức độ khác nhau, khu trú hay toàn bộ. Nguyên nhân của xẹp thân đốt sống bao gồm: chấn thƣơng, loãng xƣơng, u mạch máu thân đốt, lao xƣơng, đa u tủy xƣơng, di căn ung thƣ tới cột sống trong đó nguyên nhân phổ biến nhất vẫn là loãng xƣơng Đây là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam cũng nhƣ nhiều nƣớc trên thế giới. Theo y văn, xẹp thân đốt sống do loãng xƣơng chiếm tỷ lệ 24-90 trƣờng hợp trên 100 000 dân, thƣờng gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 29/8, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng có xu hƣớng tăng dần theo tuổi[1].

Triệu chứng lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xƣơng ao gồm: đau kiểu cơ học tại vị trí xẹp thân đốt sống, nếu có kèm theo chèn ép rễ thần kinh thì sẽ có thêm các biểu hiện nhƣ yếu, bại hai chi dƣới, nặng hơn thì có thể kèm theo rối loạn cơ tròn Các triệu chứng này làm giảm khả năng lao động, gây tàn phế dẫn đến ngƣời bệnh (NB) có thể trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [2]. Chụp X-quang, cắt lớp vi tính (CLVT) hay cộng hƣởng từ (CHT) thấy có giảm chiều cao của thân đốt sống, cong, gù, vẹo hay trƣợt cột sống Đo mật độ xƣơng (DEXA) đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ loãng xƣơng, nguyên nhân phổ biến nhất của xẹp thân đốt sống. Gần đây, nhằm tăng khả năng phát hiện và tối ƣu hóa lợi ích của NB, Hiệp hội nghiên cứu xƣơng và mật độ xƣơng Nhật Bản (Japanese Society for Bone and Mineral Research) đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đối với các NB có xẹp thân đốt sống với bất kể giá trị mật độ xƣơng và không do ệnh lý ác tính đều đƣợc phân loại là loãng xƣơng [3].
Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị xẹp thân đốt sống, phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thƣơng và giai đoạn của bệnh Điều trị nội khoa chỉ có tác dụng giảm đau tạm thời, hạn chế mất chất xƣơng nhƣng không phục hồi đƣợc cấu trúc xƣơng đã ị thƣơng tổn. Phẫu thuật thƣờng ít khi đƣợc
2
chỉ định, trừ những trƣờng hợp bị tổn thƣơng nghiêm trọng gây chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.
Tạo hình đốt sống qua da (THĐSQD) là phƣơng pháp điều trị can thiệp tối thiểu, đƣợc thực hiện bằng cách ơm cement sinh học vào thân của đốt sống bị xẹp giúp kết nối các mảnh gãy lại với nhau, làm cho thân đốt sống trở nên bền vững, qua đó làm giảm đau đớn cho NB, giúp khôi phục khả năng vận động và cải thiện chất lƣợng của sống. THĐSQD đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào năm 1984 trong điều trị u máu thân đốt sống C2 [4]. Kể từ đó, kỹ thuật này phát triển mạnh trên thế giới giúp điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xƣơng Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng đã đƣợc áp dụng trong khoảng thời gian dài [5], [6], [7], [8], tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay phần lớn tập trung về tác dụng giảm đau cũng nhƣ khả năng cải thiện chất lƣợng cuộc sống trong thời gian ngắn Chƣa có công trình nào đƣợc tiến hành trên số lƣợng lớn NB, đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp một cách dài hạn về tổn thƣơng thứ phát hình thái của thân đốt sống, cải thiện mức độ giảm đau và chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh sau can thiệp; hơn nữa cũng chƣa có nghiên cứu đánh giá các yếu tố liên quan đến hiệu quả của phƣơng pháp ở thời gian dài hạn cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của THĐSQD khi phối hợp với điều trị chống loãng xƣơng so với điều trị đơn độc. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
―Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong trong điều trị xẹp thân đốt sống trên bệnh nhân loãng xương Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang, cộng hưởng từ của xẹp thân đốt sống do loãng xương.
2. Đánh giá kết quả dài hạn của kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da trong điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xương và các yếu tố nguy cơ gãy tiến triển

 MỤC LỤC
TRANG BÌA PHỤ LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC BẢNG, BIỂU, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3

1.1. Giải phẫu ứng dụng của đốt sống……………………………………………………… 3

1.1.1. Giải phẫu chung đốt sống …………………………………………………….3

1.1.2. Các thân đốt sống……………………………………………………………….4

1.1.3. Cung đốt sống và cuống sống………………………………………………..5 1

.1.4. Các dây chằng quanh đốt sống ………………………………………………7

1.1.5. Hệ thống mạch máu của đốt sống …………………………………………..8

1.2. Giải phẫu bệnh xẹp thân đốt sống do loãng xƣơng……………………………… 8

1.3. Nguyên nhân và hậu quả của gãy xẹp thân đốt sống …………………………. 10

1.3.1. Nguyên nhân ………………………………………………………………….10

1.3.2. Hậu quả của xẹp thân đốt sống do loãng xƣơng ……………………….11

1.4. Chẩn đoán xẹp thân đốt sống …………………………………………………………. 12

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………..12

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng …………………………………………………..12

1 5 Các phƣơng pháp điều trị xẹp thân đốt sống ……………………………………. 23

1.5.1. Điều trị bảo tồn………………………………………………………………..23 1

.5.2. Nẹp chỉnh hình cột sống …………………………………………………….26

1.5.3. Vật lý trị liệu …………………………………………………………………..27

1.5.4. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………27

1.6. Tạo hình đốt sống qua da (Percutaneous vertebroplasty) …………………… 28 1.6.1. Cơ chế tác dụng ……………………………………………………………….28
1.6.2. Chỉ định và chống chỉ định …………………………………………………29
1.6.4. Một số ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp………………………………..34
1.6.5. Tạo hình đốt sống qua da với bóng (Kyphoplasty) ……………………34
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ………………………………………………. 35
1.7.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài…………………………………………………35
1.7.2. Các nghiên cứu trong nƣớc …………………………………………………37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 40
2 1 Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………. 40
2.1.1. Đối tƣợng……………………………………………………………………….40
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời bệnh…………………………………………..40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………40
2 2 Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 41
2 2 1 Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………41
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………….41
2.2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu……………………………………………………42
2 3 Phƣơng tiện nghiên cứu ………………………………………………………………… 43
2 4 Quy trình THĐSQD không có bóng theo Bộ Y tế (phụ lục 1) ……………. 43
2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………………. 43
2.5.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ………43
2.5.2. Các biến số hình ảnh của tổn thƣơng gãy xẹp thân đốt sống………..45
2.5.4. Các biến số tại thời điểm đánh giá sau can thiệp ………………………53
2.6. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………………….. 55
2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………. 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………. 57
3 1 Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 57
3 1 1 Đặc điểm tuổi, giới…………………………………………………………..57
3 1 2 Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học ……………………………………58
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………59
3 2 Đặc điểm hình ảnh của tổn thƣơng gãy xẹp thân đốt sống trƣớc can thiệp ….61
3 2 1 Đặc điểm tổn thƣơng thân đốt sống trên CHT trƣớc can thiệp……..61
3 2 2 Đặc điểm tổn thƣơng thân đốt sống cấp trên X-quang trƣớc can thiệp 64
3 2 3 Đánh giá mật độ xƣơng trƣớc can thiệp………………………………….65
3.3. Kỹ thuật can thiệp ………………………………………………………………………… 67
3.3.1. Kỹ thuật ơm cement không hỗ trợ bóng ……………………………….67
3.3.2. Đặc điểm hình thái cement đƣợc ơm cho các đốt sống trên X-quang 68
3.3.3. Kỹ thuật ơm cement không hỗ trợ bóng ……………………………….68
3.3.4. Biến chứng trong quá trình can thiệp …………………………………….69
3.4 Đánh giá kết quả điều trị ……………………………………………………………….. 71
3.4.1. Thời gian đánh giá sau can thiệp ………………………………………….71
3.4.2. Kết quả chỉnh hình chiều cao đốt sống đƣợc theo dõi sau can thiệp 72
3.4.3. Kết quả chỉnh hình các độ xẹp đốt sống đƣợc theo dõi sau can thiệp
trên X-quang……………………………………………………………………………82
3.4.5. Kết quả lâm sàng theo dõi sau can thiệp…………………………………93
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 97
4 1 Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 97
4 1 1 Đặc điểm về tuổi và giới…………………………………………………….97
4 1 2 Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học ……………………………………98
4 1 3 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………98
4 2 Đặc điểm hình ảnh của tổn thƣơng gãy xẹp thân đốt sống trƣớc can thiệp102
4 2 1 Đặc điểm tổn thƣơng thân đốt sống trên CHT trƣớc can thiệp…… 102
4.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng thân đốt sống cấp trên X quang trƣớc can
thiệp …………………………………………………………………………………… 104
4 2 3 Đánh giá mật độ xƣơng …………………………………………………… 105
4.3. Kỹ thuật can thiệp ………………………………………………………………………. 107
4.3.1. Kỹ thuật ơm cement không hỗ trợ bóng …………………………….. 107
4 3 2 Đặc điểm hình thái cement đƣợc ơm cho các đốt sống trên X-quang 110
4.3.3. Số lƣợng đốt sống đƣợc ơm cement ………………………………….. 110
4.3.4. Biến chứng trong quá trình can thiệp ………………………………….. 111
4 4 Đánh giá kết quả điều trị ……………………………………………………………… 115
4.4.1. Thời gian đánh giá sau can thiệp ……………………………………….. 115
4.4.2. Kết quả chỉnh hình chiều cao đốt sống đƣợc theo dõi sau can thiệp…. 116
4.4.3. Kết quả chỉnh hình các độ xẹp đốt sống đƣợc theo dõi sau can thiệp
trên X-quang…………………………………………………………………………. 122
4.4.4. Kết quả ảnh hƣởng đến đốt sống kề trên đƣợc theo dõi sau can thiệp . 125
4.4.4.5. Kết quả hồi quy tuyến tính logistic đa iến đánh giá các yếu tố liên
quan đến xẹp thân đốt sống thứ phát …………………………………………… 129
4.4.5. Kết quả lâm sàng theo dõi sau can thiệp………………………………. 131
4.5. Hạn chế……………………………………………………………………………………… 136
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 138 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 140 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO

 DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 1 Định nghĩa về phân loại loãng xƣơng của WHO…………………………………22
Bảng 3 1 Đặc điểm tuổi, giới…………………………………………………………………………………………57
Bảng 3 2 Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI theo giới…………………..58
Bảng 3.3. Phân bố mức độ đau VAS trƣớc can thiệp …………………………………………….59
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện………………………………………………………..60
Bảng 3 5 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ ……………………………60
Bảng 3.6. Phân bố vị trí xẹp thân đốt sống cấp (mới) và mạn (cũ) trên CHT.61
Bảng 3.7. Phân bố NB theo số lƣợng đốt sống tổn thƣơng ………………………………….62
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng đốt sống cấp (mới) trên CHT theo vị trí………63
Bảng 3 9 Đặc điểm tổn thƣơng xẹp thân đốt sống cấp trên X-quang trƣớc can
thiệp…………………………………………………………………………………………………………………64
Bảng 3.10. Đặc điểm thân đốt sống lành kề trên thân đốt xẹp ……………………………65
Bảng 3.11. Mật độ xƣơng…………………………………………………………………………………………………65
Bảng 3.12. Kỹ thuật can thiệp trên từng đốt………………………………………………………………67
Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái cement đƣợc ơm cho các đốt sống………………..68
Bảng 3.14. Phân bố số lƣợng đốt sống ơm cement trên từng NB……………………68
Bảng 3.15. Biến chứng trong quá trình chọc kim……………………………………………………69
Bảng 3.16. Biến chứng trong quá trình ơm cement …………………………………………….70
Bảng 3.17. Thời gian theo dõi NB và số đốt sống đƣợc theo dõi………………………71
Bảng 3.18. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ phục hồi chiều cao của đốt
sống ngay sau can thiệp……………………………………………………………………………72
Bảng 3.19. Các thông số chiều cao của thân đốt sống xẹp trên X-quang tại các
thời điểm trƣớc và sau can thiệp …………………………………………………………..73
Bảng 3.20. Các thông số chiều cao của thân đốt sống xẹp trên X-quang tại các
thời điểm sau 2 năm và trên 2 năm sau can thiệp……………………………74
Bảng 3.21 Thay đổi chiều cao đốt sống theo phân loại xẹp Genant (tƣơng
đồng kết quả với DGOU) ………………………………………………………………………..75
Bảng 3.22 Thay đổi chiều cao đốt sống theo phân loại xẹp Genant (tƣơng
đồng kết quả với DGOU) tại các thời điểm sau 2 năm và trên 2
năm sau can thiệp……………………………………………………………………………………….76
Bảng 3 23 Thay đổi chiều cao đốt sống theo vị trí đốt sống can thiệp……………77
Bảng 3.24 Thay đổi chiều cao đốt sống theo vị trí đốt sống can thiệp tại các
thời điểm sau 2 năm và trên 2 năm sau can thiệp……………………………78
Bảng 3.25. Kết quả tỷ lệ phục hồi chiều cao đốt sống sau can thiệp (%) ……….79
Bảng 3.26. Khả năng duy trì mức độ phục hồi chiều cao đốt sống theo dạng
phân bố cement (%)…………………………………………………………………………………..80
Bảng 3.27. Kết quả phục hồi góc gù, góc xẹp, góc Cobb cột sống ngay sau
can thiệp…………………………………………………………………………………………………………82
Bảng 3 28 Các góc thân đốt sống xẹp theo dõi sau can thiệp trên X-quang tại
các thời điểm trƣớc và sau can thiệp……………………………………………………83
Bảng 3.29 Các góc thân đốt sống xẹp theo dõi sau can thiệp trên X-quang tại
thời điểm sau 2 năm và trên 2 năm theo dõi……………………………………..84
Bảng 3.30 Thay đổi góc Cobb của đốt sống theo mức độ xẹp theo Genant
(tƣơng đồng kết quả với DGOU) tại thời điểm trƣớc và sau can
thiệp…………………………………………………………………………………………………………………85
Bảng 3.31 Thay đổi góc Cobb của đốt sống theo mức độ xẹp theo Genant
(tƣơng đồng kết quả với DGOU) tại thời điểm sau 2 năm và trên
2 năm theo dõi……………………………………………………………………………………………..86
Bảng 3 32 Thay đổi góc Co đốt sống theo vị trí đốt sống can thiệp tại thời
điểm trƣớc và sau can thiệp…………………………………………………………………….87
Bảng 3.33. Thay đổi góc Co đốt sống theo vị trí đốt sống can thiệp tại thời
điểm sau 2 năm và trên 2 năm theo dõi………………………………………………88
Bảng 3.34. Vị trí và thời gian theo dõi của xẹp đốt sống thứ phát…………………….89
Bảng 3.35. Thời gian và vị trí của xẹp đốt sống liền kề trên……………………………….90
Bảng 3 36 Tƣơng quan giữa xẹp thân đốt sống liền kề và thể tích cement
đƣợc ơm cho mỗi đốt sống……………………………………………………………………90
Bảng 3 37 Tƣơng quan giữa xẹp thân đốt sống liền kề và hình thái phân bố
cement…………………………………………………………………………………………………………….91
Bảng 3.38. Kết quả hồi quy tuyến tính logistic đa iến đánh giá các yếu tố liên
quan đến xẹp thân đốt sống thứ phát …………………………………………………..92
Bảng 3.39. Tỷ lệ xẹp thân đốt sống thứ phát ở nhóm có tiền sử sử dụng thuốc
chống loãng xƣơng…………………………………………………………………………………….93
Bảng 3.41. Tình trạng điều nội khoa sau ơm cement…………………………………………95
Bảng 3.42. So sánh mức độ đau giữa NB điều trị THĐSQD đơn thuần và phối
hợp với điều trị thuốc chống loãng xƣơng ………………………………………9

 DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu toàn bộ cột sống…………………………………………………………………………….3
Hình 1.2. Cấu trúc xƣơng thân đốt sống……………………………………………………………………….4
Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu thân đốt sống………………………………………………………………..5
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa hƣớng chọc Troca theo đƣờng cuống sống……….6
Hình 1.5. Góc ngang (A) và góc dọc của đốt sống ngực………………………………………..6
Hình 1.6. Hệ thống tĩnh mạch đốt sống…………………………………………………………………………8
Hình 1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh của thân đốt sống. ……………………………………………9
Hình 1.8. Xẹp thân đốt sống cấp tính…………………………………………………………………………..14
Hình 1.9. Hình ảnh minh họa các dạng và các mức độ xẹp thân đốt sống. ……15
Hình 1.10. Chụp CLVT trên mặt phẳng Sagittal cột sống thắt lƣng ở NB nữ
83 tuổi cho thấy xẹp thân đốt sống nặng L1, xẹp đốt sống vừa phải
T11 và xẹp thân đốt sống nhẹ L2……………………………………………………………17
Hình 1 11 Phân độ xẹp thân đốt sống …………………………………………………………………………19
Hình 1.12. Dấu hiệu tăng hấp thu đồng vị phóng xạ ở cột sống ngực chụp xạ
hình xƣơng ……………………………………………………………………………………………………..21
Hình 1.13. NB nữ 61 tuổi gãy xẹp thân đốt sống T12 đƣợc can thiệp
THĐSQD không óng…………………………………………………………………………………31
Hình 1 14 THĐSQD thân đốt sống T12…………………………………………………………………….32
Hình 2 1 Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………………………………..42
Hình 2 2 Thang điểm đánh giá mức độ đau theo VAS…………………………………………44
Hình 2.3. Các dạng phù tủy xƣơng thân đốt sống trên T1W và STIR……………..47
Hình 2 4 Cách đo góc Co (A), góc gù thân đốt sống (B), góc xẹp thân đốt
sống (C) và chiều cao các tƣờng thân đốt sống (D). ………………………..49
Hình 2 5 Bùi Đình K, nam 72 tuổi (8005613),………………………………………………………..50
Hình 2.6. (1) Hình ảnh phân chia vùng của thân đốt sống; (2) hình thái phân
phối cement. …………………………………………………………………………………………………52
Hình 2.7. Hình thái phân bố cement trên phim X-quang nghiêng…………………….52
Hình 3.1. Bùi Ngọc Ch. (11012477) nam, 68 tuổi xẹp thân đốt sống T12 đƣợc
THĐSQD kỹ thuật 2 cuống…………………………………………………………………………69
Hình 3.2. Bùi Thị N 62 tuổi (19000995) THĐSQD các đốt sống T12, L2, L3
có biến chứng rò cement qua đốt sống L2 lên đĩa đệm L1/2 (mũi
tên)………………………………………………………………………………………………………………………..71
Hình 4 1 Hoàng Đạo T. (19000740), nam 84 tuổi, THĐSQD thân T12 có
biến chứng rò cement vào ống sống (mũi tên) nhƣng không có triệu
chứng lâm sàng……………………………………………………………………………………………..112
Hình 4.2. Từ Duy H. (18010408), nam 65 tuổi, rò cement vào tĩnh mạch
quanh đốt sống (mũi tên), không có triệu chứng lâm sàng……………112
Hình 4.3 Bùi Ngọc Ch. (11012477) nam, 68 tuổi đo tƣờng trƣớc, giữa, sau
thân đốt sống T12 trƣớc và sau THĐSQD…………………………………………..118
Hình 4 4 Hoàng Đạo T., nam 84 tuổi, Nam (19000740); Đo góc Co trƣớc
và sau THĐSQD……………………………………………………………………………………………122
Hình 4 5 Lƣơng Văn C., nam 80 tuổi (9014041); (a) và (b) THĐSQD L1 năm
2019; (c)và (d) xẹp thứ phát THĐSQD L5 năm 2020 …………………….12