Nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn ung thư vòm họng trên chụp cộng hưởng từ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn ung thư vòm họng trên chụp cộng hưởng từ. Ung thư vòm họng là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô ở vùng vòm họng. Bệnh tương đối hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ nhưng phổ biến ở khu vực châu Á, trong đó có Việt Nam 1. Theo Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) 2, năm 2020 tại Việt Nam ung thư vòm họng đứng thứ 8/10 loại ung thư phổ biến nhất với tổng số ca mắc mới 6.040 người và số ca tử vong 3.706 người. Bệnh có xu hướng xâm lấn tại chỗ và lan đến các hạch bạch huyết ở cổ và ở các vị trí xa 1.
Việc chẩn đoán xác định ung thư vòm họng thường dựa trên kết quả nội soi sinh thiết dù kỹ thuật này vẫn còn bỏ sót khoảng 10% tổn thương 3. Phương pháp điều trị bệnh chủ yếu là xạ trị nên việc có bệnh phẩm phẫu thuật để chẩn đoán giai đoạn bệnh là không khả thi. Do đó, các chuyên gia 4,5,6 đánh giá giai đoạn bệnh hoàn toàn dựa vào kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ.

Do tổn thương ung thư vòm họng ở vị trí có các cấu trúc giải phẫu xung quanh phức tạp về hình thái và tính chất mô học (mô mềm, cơ, xương, bạch huyết, mạch máu, thần kinh) nên việc xác định chính xác mức độ xâm lấn có nhiều khó khăn. Hiện nay, cộng hưởng từ thường qui là kỹ thuật không xâm lấn, không sử dụng bức xạ ion hóa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá khối ung thư vòm họng tại chỗ và xâm lấn nhờ khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc mô mềm và mức độ xâm lấn 7. Tuy nhiên, trong một số trường hợp cộng hưởng từ thường qui gặp khó khăn khi chẩn đoán phân biệt bản chất của u. Gần đây, cộng hưởng từ chuỗi xung khuếch tán 8 là kỹ thuật hiện đại, nhạy cảm với những thay đổi vi cấu trúc trong mô, giúp đánh giá đặc điểm sinh học khối u mà không xâm lấn đã mang lại nhiều thông tin cần thiết hỗ trợ phân biệt ung thư với viêm hoặc phù nề.
2
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu 9,10,11 ứng dụng cộng hưởng từ chuỗi xung khuếch tán đo giá trị ADC (giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến) tại khối u vòm họng để đánh giá phân loại u nhưng vẫn chưa đi sâu đánh giá độ ác mô học (độ biệt hóa tế bào) của khối u. Việc đánh giá độ ác mô học của ung thư vòm họng dựa trên giá trị ADC này là cần thiết nhằm giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu vai trò của các kỹ thuật cắt lớp vi tính 12, cắt lớp vi tính phát xạ Positron 13, cộng hưởng từ thường qui 14,15 trong chẩn đoán ung thư vòm họng. Riêng lĩnh vực cộng hưởng từ, vẫn chưa có đề tài chuyên sâu nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ khuếch tán trong đánh giá toàn diện mức độ ác tính u và hạch di căn từ ung thư vòm họng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn ung thư vòm họng trên chụp cộng hưởng từ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư vòm họng trên chụp cộng hưởng từ.
2. Đánh giá giai đoạn TNM của ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ

 MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu cộng hưởng từ vòm họng và hạch cổ ………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu cộng hưởng từ vòm họng và cấu trúc xung quanh ……….. 3
1.1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ hạch vùng cổ …………………………………….. 6
1.2. Giải phẫu mô bệnh học ung thư vòm họng ……………………………………. 12
1.2.1. Giải phẫu mô bệnh học đại thể ………………………………………………. 12
1.2.2. Giải phẫu mô bệnh học vi thể ………………………………………………… 12
1.3. Chẩn đoán ung thư vòm họng ……………………………………………………… 13
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ……………………………………………………………… 13
1.3.2. Chẩn đoán nội soi ………………………………………………………………… 14
1.3.3. Chẩn đoán huyết thanh …………………………………………………………. 15
1.3.4. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học ………………………………………….. 15
1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………… 16
1.4. Đặc điểm hình ảnh và đánh giá giai đoạn ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ …………………………………………………………………………………….. 21
1.4.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng ………………. 21
1.4.2. Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng . 24
1.5. Điều trị ung thư vòm họng ………………………………………………………….. 34
1.5.1. Tia xạ …………………………………………………………………………………. 34
1.5.2. Hóa chất ……………………………………………………………………………… 34
1.5.3. Phẫu thuật……………………………………………………………………………. 34
1.6 Tình hình nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư vòm họng …………. 35
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trong nước …………………………………………… 35
1.6.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước …………………………………………… 37
1.6.3. Những vấn đề còn tồn tại trong các nghiên cứu trong nước và ngoài nước 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 44
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 44
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 45
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 46
2.2.4. Qui trình chụp và đọc kết quả cộng hưởng từ vùng đầu mặt cổ ….. 46
2.2.5. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………. 48
2.2.6. Thu thập số liệu ……………………………………………………………………. 55
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………………………. 55
2.2.8. Hạn chế sai số trong nghiên cứu …………………………………………….. 58
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………… 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………….. 6060
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 6060
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………… 6060
3.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………………… 611
3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng nguyên phát …. 64
3.2.1. Vị trí tổn thương ung thư vòm họng ……………………………………….. 64
3.2.2. Hình thái tổn thương ung thư vòm họng …………………………………. 65
3.2.3. Kích thước khối u vòm họng …………………………………………………. 65
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thường qui ung thư vòm họng 66
3.2.5. Cộng hưởng từ khuếch tán và giá trị ADC trong đánh giá độ ác mô
học ung thư vòm họng …………………………………………………………………… 66
3.3. Đánh giá ung thư vòm họng nguyên phát (giai đoạn T) trên cộng hưởng từ . 69
3.3.1. Đánh giá ung thư vòm họng xâm lấn các cấu trúc xung quanh ….. 69
3.3.2. Mối liên quan giữa các cấu trúc xung quanh bị u vòm họng xâm lấn
……………………………………………………………………………………………………. 71
3.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng … 76
3.4.1. Đường kính hạch cổ di căn ……………………………………………………. 76
3.4.2. Hình thái hạch cổ di căn ……………………………………………………….. 76
3.4.3. Giá trị ADC trong đánh giá tính chất hạch cổ di căn ………………… 76
3.5. Đánh giá hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng (giai đoạn N) trên cộng hưởng từ …………………………………………………………………………………….. 78
3.5.1. Tỷ lệ và phân bố các nhóm hạch cổ di căn ………………………………. 78
3.5.2. Mối liên quan giữa các nhóm hạch cổ di căn và giai đoạn T ung thư
vòm họng …………………………………………………………………………………….. 83
3.5.3. Mối liên quan giữa các nhóm hạch cổ di căn và giai đoạn N ung thư
vòm họng …………………………………………………………………………………….. 87
3.5.4. Mối liên quan giữa hạch sau họng di căn và giai đoạn T, N, giai
đoạn bệnh ung thư vòm họng …………………………………………………………. 89
3.6. Đánh giá ung thư vòm họng di căn xa (giai đoạn M) trên cộng hưởng từ . 90
3.7. Đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ …………… 90
3.8. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư vòm họng ……………… 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 944
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ……………………………………….. 944
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 944
4.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………………… 955
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng nguyên phát ………. 98
4.2.1. Vị trí, hình thái và kích thước ………………………………………………… 98
4.2.2. Cộng hưởng từ thường qui …………………………………………………….. 99
4.2.3. Cộng hưởng từ khuếch tán và giá trị ADC trong đánh giá độ ác mô
học ung thư vòm họng …………………………………………………………………. 100
4.3. Đánh giá ung thư vòm họng nguyên phát (giai đoạn T) trên cộng hưởng từ ………………………………………………………………………………………. 102
4.3.1. Đánh giá ung thư vòm họng giai đoạn T1 ……………………………… 102
4.3.2. Đánh giá ung thư vòm họng giai đoạn T2 ……………………………… 103
4.3.3. Đánh giá ung thư vòm họng giai đoạn T3………………………………. 105
4.3.4. Đánh giá ung thư vòm họng giai đoạn T4 ……………………………… 106
4.3.5. Giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư
vòm họng …………………………………………………………………………………… 108
4.3.6. Đánh giá ứ dịch tai giữa trong ung thư vòm họng …………………… 109
4.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng . 111
4.4.1. Đường kính hạch cổ di căn ………………………………………………….. 111
4.4.2. Hình thái hạch cổ di căn ……………………………………………………… 114
4.4.3. Giá trị ADC trong đánh giá tính chất hạch cổ di căn ………………. 115
4.5. Đánh giá hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng (giai đoạn N) trên cộng hưởng từ …………………………………………………………………………………… 115
4.5.1. Tỷ lệ và phân bố các nhóm hạch cổ di căn …………………………….. 115
4.5.2. Mối liên quan giữa các nhóm hạch di căn và giai đoạn T, N, giai
đoạn bệnh ung thư vòm họng ……………………………………………………….. 119
4.6. Đánh giá ung thư vòm họng di căn xa (giai đoạn M) trên cộng hưởng từ 124
4.7. Đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ …………. 124
4.8. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư vòm họng ……………. 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………. 13030
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 1322
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………………….. 1333
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chi tiết kỹ thuật các chuỗi xung thăm khám cộng hưởng từ vùng
đầu mặt cổ ……………………………………………………………………….. 47
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của ung thư vòm họng ………………………… 60
Bảng 3.2. Các hội chứng lâm sàng của ung thư vòm họng …………………. 611
Bảng 3.3. Tần suất các hội chứng lâm sàng của ung thư vòm họng …….. 622
Bảng 3.4. Vị trí tổn thương ung thư vòm họng trên nội soi ………………… 622
Bảng 3.5. Hình thái tổn thương ung thư vòm họng trên nội soi ………….. 633
Bảng 3.6. Phân bố ung thư vòm họng theo độ ác mô học ………………….. 644
Bảng 3.7. Vị trí ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ ……………………… 644
Bảng 3.8. Hình thái tổn thương ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ . 655
Bảng 3.9. Kích thước khối u vòm họng trên cộng hưởng từ ……………….. 655
Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thường qui của ung thư vòm họng 666
Bảng 3.11. Giá trị ADC khối u vòm họng …………………………………………. 677
Bảng 3.12. Giá trị ADC trong đánh giá độ ác mô học của ung thư vòm họng 677
Bảng 3.13. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của giá
trị ADC trong đánh giá độ ác mô học của ung thư vòm họng ……. 688
Bảng 3.14. Tỷ lệ ung thư vòm họng ở các giai đoạn T trên cộng hưởng từ
…………………………………………………………………………………… 6969
Bảng 3.15. Tỷ lệ cấu trúc giải phẫu xung quanh bị u vòm họng xâm lấn trên
cộng hưởng từ …………………………………………………………………. 70
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số cấu trúc xung quanh bị u vòm họng xâm lấn
…………………………………………………………………………………….. 711
Bảng 3.17. Độ nhạy của các chuỗi xung cộng hưởng từ thường qui trong
chẩn đoán giai đoạn T ung thư vòm họng …………………………. 733
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa ứ dịch tai giữa trên cộng hưởng từ với hội
chứng tai trên lâm sàng trong ung thư vòm họng ……………….. 744
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa ứ dịch tai giữa với vị trí khối u vòm họng trên
cộng hưởng …………………………………………………………………… 755
Bảng 3.20. Đường kính hạch cổ di căn trong ung thư vòm họng ………….. 766
Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái hạch cổ di căn trong ung thư vòm họng trên
cộng hưởng từ ……………………………………………………………….. 766
Bảng 3.22. Giá trị ADC hạch cổ trong đánh giá tính chất lành ác …………. 777
Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của
giá trị ADC trong đánh giá tính chất lành ác của hạch cổ …….. 788
Bảng 3.24. Tỷ lệ ung thư vòm họng ở các giai đoạn N ……………………… 7979
Bảng 3.25. Tỷ lệ các nhóm hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng …………. 7979
Bảng 3.26. Tỷ lệ hạch sau họng và hạch cổ 7 nhóm di căn trên cộng hưởng từ
…………………………………………………………………………………… 8080
Bảng 3.27. Phân bố các nhóm hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng …….. 8181
Bảng 3.28. Phân bố hạch sau họng di căn đối chiếu vị trí xương chẩm và cột
sống cổ ………………………………………………………………………….. 822
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các nhóm hạch cổ di căn với giai đoạn T .. 833
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa hạch cổ di căn và khối u vòm họng……….. 844
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa hạch cổ nhóm II di căn và vị trí u xâm lấn 855
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa hạch sau họng di căn và vị trí u xâm lấn … 866
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa các nhóm hạch cổ vị trí 7 nhóm di căn và
hạch sau họng di căn ……………………………………………………….. 877
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa hạch sau họng di căn và hạch 7 nhóm di căn 888
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa hạch sau họng một bên di căn và hạch cổ
nhóm II di căn ………………………………………………………………… 899
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa hạch sau họng di căn với giai đoạn T, N và
giai đoạn bệnh ………………………………………………………………… 899
Bảng 3.37. Xếp loại bệnh nhân ung thư vòm họng theo hệ thống phân loại
TNM trên cộng hưởng từ …………………………………………………. 911
Bảng 3.38. Tương quan giữa các nhóm giai đoạn bệnh trên cộng hưởng từ với
phương thức điều trị …………………………………………………………. 922
Bảng 3.39. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư vòm họng …… 933
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Minh họa đường cong ROC với các giá trị diện tích dưới đường
cong ROC ………………………………………………………………………. 57
Biểu đồ 3.1. Diện tích dưới đường cong ROC của giá trị ADC trong đánh giá
độ ác mô học của bệnh nhân ung thư vòm họng ………………….. 68
Biểu đồ 3.2. Diện tích dưới đường cong ROC của giá trị ADC trong đánh giá
tính chất lành ác của hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng ……. 77
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình giải phẫu cộng hưởng từ vòm họng bình thường. …………… 4
Hình 1.2. Hình cộng hưởng từ vòm họng bình thường. …………………………. 5
Hình 1.3. Hạch cổ chia thành 7 nhóm theo phân loại hệ thống hạch cổ Robbins. 8
Hình 1.4. Hình cộng hưởng từ hạch vùng cổ. …………………………………….. 11
Hình 1.5. Hình nội soi vòm họng. …………………………………………………….. 15
Hình 1.6. Hình siêu âm cắt dọc khối UTVH. ……………………………………… 17
Hình 1.7. Hình cắt lớp vi tính ung thư vòm họng. ………………………………. 18
Hình 1.8. Hình PET/CT cho thấy UTVH tăng chuyển hóa vị trí ngách họng
bên trái. …………………………………………………………………………… 20
Hình 1.9: Hình cộng hưởng từ thường qui ung thư vòm họng. …………….. 22
Hình 1.10. Hình cộng hưởng từ khuếch tán và bản đồ hệ số khuếch tán biểu
kiến của bệnh nhân ung thư vòm họng. . ……………………………… 23
Hình 1.11. Hình cộng hưởng từ ung thư vòm họng giai đoạn T1. ………………. 26
Hình 1.12. Hình cộng hưởng từ ung thư vòm họng giai đoạn T2. ………….. 27
Hình 1.13. Hình cộng hưởng từ từ ung thư vòm họng giai đoạn T3. ………. 28
Hình 1.14. Hình cộng hưởng từ hạch cổ di căn từ ung thư vòm họng. …….. 33
Hình 4.1. Đặc điểm hình ảnh của ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ. U
vòm họng giảm tín hiệu trên ảnh T1W ……………………………….. 99
Hình 4.2. Ung thư vòm họng giai đoạn T1. ……………………………………… 103
Hình 4.3. Ung thư vòm họng giai đoạn T2. ……………………………………… 104
Hình 4.4. Ung thư vòm họng giai đoạn T3. ……………………………………… 106
Hình 4.5. Ung thư vòm họng giai đoạn T4. ……………………………………… 10