Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Hội chứng vành cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phương Tây cũng như Việt Nam. Hội chứng vành cấp xảy ra khi có sự mất ổn định đột ngột mảng xơ vữa đang ổn định trước đó trong lòng mạch vành, thường do vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính. Hội chứng vành cấp được chia thành cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
Ngoại trừ trường hợp đột tử thì nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTSTCL) là thể nặng nhất trong hội chứng vành cấp do cơ chế huyết khối bít tắc hoàn toàn lòng động mạch vành, cắt đứt sự tưới máu lên vùng chi phối của động mạch bị tắc và dẫn đến sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ. Nghiên cứu GUSTO IIb trên 12142 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp cho thấy nhóm có ST chênh lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có ST chênh lên (6.1% so với 3.8%, p< 0.001) [15].

Bởi vì huyết khối trong mạch vành xảy ra đột ngột, cơ sở điều trị hợp lý nhất sẽ là thực hiện tái tưới máu sớm bao gồm bằng thuốc hay biện pháp cơ học để loại bỏ huyết khối gây tắc nghẽn với mục tiêu phục hồi sớm nhất dòng chảy của nhánh động mạch bị nhồi máu. Điều trị tái tưới máu đúng lúc sẽ giúp cứu được lượng cơ tim hoại tử, ổn định hoạt động điện, và giảm tần suất các rối loạn nhịp thất nguy hiểm trong giai đoạn cấp cũng như bảo tồn chức năng thất trái và cải thiện sống sót dài hạn cũng như ngắn hạn. Hiện nay, điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (mức khuyến cáo IA theo hướng dẫn về tái thông mạch vành của ESC/EACTS 2018).
Huyết khối đóng một vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh học của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhận định và xử trí huyết khối góp phần quan2 trọng giúp tối ưu hóa thời gian cửa bóng trong can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Cho dù là can thiệp theo chương trình, xử trí huyết khối vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp.
Gánh nặng huyết khối không chỉ làm tăng nguy cơ tắc mạch cấp, giảm khả năng thành công của thủ thuật, tăng tỷ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện, bao gồm tử vong và nhồi máu cơ tim mà còn làm tăng tỷ lệ phải mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu [117].
Hút huyết khối trước khi đặt stent mạch vành là một phương pháp đơn giản nhưng hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng huyết khối. Các ích lợi của hút huyết khối bao gồm (1) Loại bỏ được các huyết khối ( có vai trò gây ra tình trạng tiền đông máu, thúc đẩy sự co mạch và kết tập tiểu cầu); (2) Giảm nguy cơ gây thuyên tắc hoặc mất dòng đoạn xa; (3) Phục hồi dòng chảy xuôi chiều, cải thiện chỉ số tưới máu cơ tim; (4) Giúp đánh giá chính xác kiểu dạng của mảng xơ vữa bên dưới huyết khối và mức độ hẹp; (5) Tạo thuận lợi cho việc đặt stent; (6) Cho phép sử dụng chọn lọc thuốc tiêu sợi huyết, ức chế kết tập tiểu cầu, và thuốc dãn mạch thông qua dụng cụ. Mặc dù hướng dẫn của hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu không cho phép thực hiện hút huyết khối thường quy trên các bệnh nhân NMCTSTCL do không đem lại lợi ích trên lâm sàng, tuy nhiên, hút huyết khối trong một số trường hợp đặc biệt như gánh nặng huyết khối lớn hoặc cứu vãn sau khi đặt stent vẫn được cho phép với mức độ bằng chứng IIb [56], [78].
Hiện tại, vẫn còn những khoảng trống về vai trò của hút huyết khối trong các trường hợp đặc biệt trên thực hành lâm sàng hàng ngày khi bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn trên chụp mạch. Các công trình nghiên cứu chuyên biệt về hút huyết khối trên nhóm bệnh nhân này đều cho các kết quả bước đầu khả quan. Tại Việt Nam, việc xử trí hút huyết khối các bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn trong can thiệp NMCTSTCL thì đầu vẫn thường được thực hiện nhưng các nghiên cứu đánh giá được các lợi ích về mặt hình ảnh3 (dòng chảy TIMI sau can thiệp, chỉ số tưới máu cơ tim TMP sau can thiệp, độ giảm chênh của đoạn ST) cũng như biến cố lâm sàng (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quị …) vẫn chưa nhiều nên việc nghiên cứu đánh giá các kết quả của thủ thuật này có ý nghĩa khoa học và cấp thiết. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp thì đầu ở nhóm có và và không có hút huyết khối chọn lọc
2. So sánh kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan kết quả can thiệp thì đầu, các biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1. Đại cương nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên ……………………………………………4
1.2. Can thiệp mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên…………………….9
1.3. Ảnh hưởng của gánh nặng huyết khối lên can thiệp mạch vành thì đầu……..15
1.4. Phân loại huyết khối ……………………………………………………………………………20
1.5. Các nghiên cứu huyết khối liên quan đến đề tài………………………………………25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..33
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….33
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………..34
2.3. Phương pháp thu thập thông tin ……………………………………………………………36
2.4. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ……………………………………………………….47
2.5. Xử lý thống kê ……………………………………………………………………………………58
2.6. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………….59
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………61
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ………………………..61
3.2. Các kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm
nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm ………………….71
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử
vong ở đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………74
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….79
4.1. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu….79
4.2. Bàn luận so sánh kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai
nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm…………88
4.3. Các yếu tố liên quan kết quả can thiệp thì đầu, các biến cố tim mạch và tử
vong ở hai nhóm nghiên cứu …………………………………………………………………….112
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………115
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..117HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG CẢI THIỆN ………………………………….118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các ước lượng tỷ lệ bệnh nhân NMCTSTCL ………………………… 5
Bảng 1.2. Thang điểm dự báo nguy cơ thuyên tắc đoạn xa …………………… 17
Bảng 1.3. Lợi ích của hệ thống phân loại huyết khối …………………………… 20
Bảng 1.4. Phân độ huyết khối theo thang điểm TIMI…………………………… 21
Bảng 1.5. Phân độ huyết khối ở mức 5 theo thang điểm TIMI………………. 22
Bảng 1.6. Hiệu chỉnh mới của phân loại huyết khối theo mức độ TIMI 5 . 23
Bảng 1.7. Phân độ huyết khối hai mức độ theo thang điểm TIMI………….. 23
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO cho các nước Châu Á48
Bảng 2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA ……………. 49
Bảng 2.3. Phân độ Killip trong NMCTSTCL …………………………………….. 51
Bảng 2.4. Phân độ dòng chảy TIMI ………………………………………………….. 55
Bảng 2.5. Phân độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP …………………… 56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học……………………………………………………. 61
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tim mạch………………………………………………………. 62
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ mạch vành…………………………………………… 63
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện……………………………………….. 64
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng cơ bản của đối tượng nghiên cứu ……… 65
Bảng 3.6. Đặc điểm chức năng thận, men tim trước và sau thủ thuật can thiệp.66
Bảng 3.7. Phân suất tống máu thất trái trên siêu âm…………………………….. 67
Bảng 3.8. Kết quả chụp mạch vành……………………………………………………. 67
Bảng 3.9. Đặc điểm thủ thuật can thiệp ……………………………………………… 68
Bảng 3.10. Đặc điểm về stent sử dụng ………………………………………………… 69
Bảng 3.11. Kết quả sớm sau can thiệp …………………………………………………. 71
Bảng 3.12. Các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện……………………. 72
Bảng 3.13. Các tai biến của thủ thuật…………………………………………………… 72
Bảng 3.14. Các biến cố tim mạch sau thời gian 12 tháng theo dõi…………… 73Bảng 3.15. Một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của ST chênh lên sau
can thiệp………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.16. Một số yếu tố liên quan đến tái tưới máu mô TMP = 3 sau can
thiệp ……………………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.17. Một số yếu tố liên quan đến hình ảnh dưới tối ưu sau can thiệp 75
Bảng 3.18. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính ở đối tượng
nghiên cứu trong thời gian nằm viện ………………………………….. 76
Bảng 3.19. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính ở đối tượng nghiên
cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện………………………. 77
Bảng 3.20. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong ở đối tượng nghiên
cứu trong thời gian nằm viện …………………………………………….. 78
Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong ở đối tượng nghiên
cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện………………… 78
Bảng 4.1. So sánh mức giảm chênh của đoạn ST trong các nghiên cứu .. 102
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ dòng chảy TIMI và thuyên tắc đoạn xa sau can thiệp
giữa các nghiên cứu………………………………………………………….. 105
Bảng 4.3. So sánh chỉ số tưới máu mô cơ tim của các nghiên cứu……….. 107
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu ……………………….. 110DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các thuốc được sử dụng điều trị……………………………………….. 70DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ sự tiến triển hoại tử cơ tim sau khi ĐMV bị tắc………………. 6
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 36
Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch vành tại phòng thông tim bệnh viện Chợ
Rẫy …………………………………………………………………………………… 39
Hình 2.3. Bộ dụng cụ hút huyết khối Eliminate …………………………………… 41
Hình 2.4. Dụng cụ hút huyết khối Thrombuster …………………………………… 41
Hình 2.5. Dụng cụ hút huyết khối ASAP …………………………………………….. 42
Hình 2.6. Bộ dụng cụ hút huyết khối Export ……………………………………….. 42
Hình 2.7. Minh họa kỹ thuật hút huyết khối …………………………………………….. 45
Hình 2.8. Minh họa phân độ dòng chảy TIMI ……………………………………… 55
Hình 2.9. Minh họa mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP ………. 5