Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận-niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm.Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của người bệnh và là mối quan tâm hàng đầu của thầy thuốc Gây mê hồi sức. Đau gây ra nhiều rối loạn trong cơ thể về tuần hoàn, hô hấp, nội tiết. Giảm đau sau mổ là một trong các biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật [1]. Các phương pháp giảm đau sau mổ nói chung và giảm đau sau mổ tiết niệu nói riêng như sử dụng các thuốc giảm đau không thuộc họ opioid, các thuốc họ opioid hay sử dụng gây tê vùng. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm đòi hỏi người thầy thuốc phải biết cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của mỗi phương pháp để điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân [2],[3],[4]. 

Phương pháp giảm đau sau mổ bằng gây tê cạnh cột sống được sử dụng cách đây hơn một thế kỷ bởi Hugo Sellheim vào năm 1905. Gây tê cạnh cột sống ngực gây ra phong bế thần kinh vận động, cảm giác và thần kinh giao cảm ở một bên cơ thể, do đó nó ngăn chặn các phản ứng stress thần kinh nội tiết trong phẫu thuật và cải thiện đáng kể chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật [5],[6]. Hiệu quả giảm đau của gây tê cạnh cột sống ngực được đánh giá là tương tương với giảm đau ngoài màng cứng nhưng có ít tác dụng phụ hơn (tụt huyết áp, bí đái, tổn thương tủy). Do đó gây tê cạnh cột sống ngực được coi là một phương pháp xen kẽ thay thế cho gây tê ngoài màng cứng khi có chống chỉ định với chất lượng giảm đau tốt và an toàn cho người bệnh [7],[8]. 

Hiệu quả giảm đau và tính an toàn của nó còn phụ thuộc vào kỹ thuật gây tê và kinh nghiệm của người làm gây tê. Gây tê CCSN đã được báo cáo có hiệu quả tốt để quản lý đau cấp và mạn tính sau mổ ngực, mổ vú. Kỹ thuật gây tê CCSN bao gồm các phương pháp kinh điển mang tính bước ngoặt như chọc mù, mất sức cản, kích thích thần kinh. Các phương pháp này gặp khó khăn trong việc xác định khoảng cách từ da đến các mốc giải phẫu là rất khác nhau và kỹ thuật mất sức cản đôi khi khó cảm nhận được. Không có báo cáo tử vong liên quan tới gây tê CCSN được tìm thấy trong các tài liệu, tuy nhiên có gặp các biến chứng như thủng màng phổi, tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi…[6],[9],[10]. 

Trong vài thập niên gần đây, trên thế giới đã ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng để giảm đau trong và sau mổ đem lại hiệu quả và tính an toàn cao cho người bệnh. Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước phát triển mới trong chuyên ngành Gây mê hồi sức. Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu điểm vượt trội là làm tăng tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng trên do nhìn rõ các mốc giải phẫu, đường đi của kim và sự lan truyền của thuốc tê. Do vậy gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi, đây là vấn đề mang tính thời sự và thu hút được nhiều sự quan tâm chú ý của các nhà Gây mê hồi sức [10],[11],[12]. Hiện nay trên thế giới chưa có các nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau và tính an toàn của gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm với các phương pháp cổ điển. Đồng thời ở Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm “, với các mục tiêu: 

1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacain – sufentanil qua catheter đặt cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm với kỹ thuật mất sức cản.

2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacain – sufentanil qua catheter đặt cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm trước mổ và sau mổ.

3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật giảm đau cạnh cột sống ngực.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Quốc Kính. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực bằng bupivacain – sufentanil với morphin đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát. Tháng 11/2014, Y học thực hành số 939, Hội nghị khoa học Gây mê hồi sức toàn quốc, tr: 120 – 124.
2. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Quốc Kính. Hiệu quả giảm đau sau mổ thận – niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực bằng bupivacain – sufentanil. Tháng 11/2014, Y học thực hành số 939, Hội nghị khoa học Gây mê hồi sức toàn quốc, tr: 116 – 120.
3. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Quốc Kính. Siêu âm đo khoảng cách từ da đến mỏm ngang – màng phổi và chiều dài thực tế kim Tuohy trong gây tê cạnh cột sống ngực. Tháng 10/2015, Y học thực hành số 979, tr: 49 – 53.
4. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh. Hiệu quả giảm đau của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm sau mổ thận – niệu quản. Tháng 01/2016, Y học lâm sàng số 92, tập 1, Hội nghị khoa học lần thứ 30 kỷ niệm 105 năm thành lập bệnh viện Bạch Mai, tr: 228 – 237.
5. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh. Tính an toàn của phương pháp gây tê cạnh cột sống ngực. Tháng 06/2016, Y học thực hành số 1015/2016, Đại hội Gây mê hồi sức toàn quốc, tr: 130 – 135.
6. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Kính. Tác dụng dự phòng đau sau mổ thận – niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm. Tháng 6/2016, Y học thực hành số 1015/2016, Đại hội Gây mê hồi sức toàn quốc, tr: 110 – 115.
MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ    1

Chương 1  TỔNG QUAN    3

1.1. Đau sau mổ thận – niệu quản    3

1.1.1. Sinh lý đau sau mổ    3

1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ thận – niệu quản    6

1.1.3. Các phương pháp điều trị đau sau mổ thận – niệu quản    8

1.1.4. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ    12

1.2. Siêu âm và các nguyên tắc cơ bản trong gây tê cạnh cột sống ngực    13

1.2.1. Công nghệ siêu âm và đầu dò siêu âm.    13

1.2.2. Các nguyên tắc cơ bản của siêu âm trong gây tê cạnh cột sống ngực    14

1.3. Gây tê cạnh cột sống ngực    15

1.3.1. Sơ lược về lịch sử của gây tê cạnh cột sống ngực    15

1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của gây tê cạnh cột sống ngực    17

1.3.3. Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực    18

1.3.4. Sự thông thương của khoang cạnh cột sống ngực    19

1.3.5. Cơ chế tác dụng của gây tê cạnh cột sống ngực.    20

1.3.6. Dược động học của thuốc tê trong gây tê cạnh cột sống ngực    22

1.3.7. Các phương pháp đặt catheter vào khoang cạnh cột sống ngực    23

1.3.8. Các phương pháp gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm.    25

1.3.9. Tiêm thuốc tê    28

1.3.10. Biến chứng và phiền nạn của gây tê cạnh cột sống ngực    29

1.3.11. Thuốc bupivacain và sufentanil    31

1.4. Tình hình nghiên cứu của gây tê cạnh cột sống ngực    35

1.4.1. Các nghiên cứu trong nước    35

1.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài trong mổ thận – niệu quản    36

1.4.3. Phân tích, đánh giá các nghiên cứu và những vấn đề còn tồn tại    39

Chương 2  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41

2.1. Đối tượng nghiên cứu    41

2.1.1. Tiêu chuẩu lựa chọn bệnh nhân    41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    41

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu    41

2.2. Phương pháp nghiên cứu    41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    41

2.2.2. Cỡ mẫu    42

2.2.3. Chọn đối tượng nghiên cứu    42

2.2.4. Các tiêu chí nghiên cứu    43

2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    45

2.3. Phương thức tiến hành    45

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phương tiện và thuốc    45

2.3.2. Tiến hành đặt catheter cạnh cột sống ngực    48

2.3.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu    56

2.4. Phân tích và xử lý số liệu    60

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    60

Chương 3  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    61

3.1. Đặc điểm chung    61

3.1.1. Các chỉ số chung    61

3.1.2. Các chỉ số của kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực    68

3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau    73

3.2.1. Thuốc giảm đau sử dụng trong gây mê và thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên.    73

3.2.2. Phân bố về thời gian tỉnh và thời gian rút nội khí quản.    74

3.2.3. Phân bố điểm đau VAStĩnh (lúc nghỉ) ở các thời điểm nghiên cứu.    75

3.2.4. Phân bố điểm đau VASđộng ở các thời điểm nghiên cứu    76

3.2.5. Phân bố về tổng liều lượng thuốc bupivacain dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.    77

3.2.6. Phân bố về tổng liều lượng thuốc sufentanil dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.    78

3.2.7. Độ lan tỏa của thuốc tê lên cảm giác một bên cơ thể    79

3.2.8. Hiệu quả giảm đau, tỷ lệ bệnh nhân và lượng morphin sử dụng thêm sau mổ    80

3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của giảm đau cạnh cột sống ngực    81

3.3.1. Tỷ lệ thành công ngay lần chọc kim đầu tiên và số lần chọc kim    81

3.3.2. Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp động mạch trong mổ và sau mổ    82

3.3.3. Đặc điểm về nhịp thở và bão hòa oxy mao mạch trong 48 giờ sau mổ.    86

3.3.4. Mức độ an thần và thời gian trung tiện    88

3.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau    88

3.3.6. Phân bố về tác dụng không mong muốn của giảm đau cạnh cột sống ngực trong 48 giờ sau mổ.    89

Chương 4  BÀN LUẬN    90

4.1. Bàn luận chung    90

4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    90

4.1.2. Đặc điểm của kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực    94

4.2. Bàn luận về hiệu quả giảm đau của gây tê cạnh cột sống ngực    101

4.2.1. Bàn luận về hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm và kỹ  thuật mất sức cản.    101

4.2.2. Bàn luận về hiệu quả giảm đau của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm trước mổ và sau mổ.    113

4.3. Bàn luận về tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật giảm đau cạnh cột sống ngực.    126

4.3.1. Tỷ lệ chọc kim thành công ngay lần chọc đầu tiên và số lần chọc kim    126

4.3.2. Các tác dụng không mong muốn của giảm đau cạnh cột sống ngực    127

4.3.3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau    137

KẾT LUẬN    139

KIẾN NGHỊ    141

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

 

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ASA      :    Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội Gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesoligist) 

BMI      :    Chỉ số cân nặng cơ thể (Body Mass Index)

CCSN   :    Cạnh cột sống ngực

CCS      :        Cạnh cột sống

BN        :    Bệnh nhân

GTVM  :           Gây tê vùng mổ

h            :    Giờ

HATB   :            Huyết áp động mạch trung bình

HDSA   :            Hướng dẫn siêu âm

KMP     :              Khoang màng phổi

MSC     :    Giảm đau cạnh cột sống ngực với kỹ thuật mất sức cản tiêm thuốc tê sau mổ

n            :    Số bệnh nhân

NKQ     :        Nội khí quản

NMC     :        Ngoài màng cứng

PCA      :    Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia)

SAt        :    Giảm đau cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm thuốc tê 

trước mổ

SAs       :    Giảm đau cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm thuốc tê 

sau mổ

SpO2        :              Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Saturation pulse oxygen)

sv          :                 So với

T           :    Đốt sống ngực (Thoracic)

TAPB    :    Gây tê trong mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus abdominis 

plane block)

TKLS    :           Thần kinh liên sườn 

VAS      :             Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analog Scale)

*     p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt và SAs với MSC

**     p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt với SAs và MSC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Cường độ và thời gian đau sau mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật.    6

Bảng 2.1. Thang điểm PRST    57

Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối của cơ thể (BMI)    61

Bảng 3.2. Phân bố tiền sử liên quan    62

Bảng 3.3. Liều lượng thuốc tiền mê, thuốc mê sử dụng trong gây mê    64

Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê    65

Bảng 3.5. Sử dụng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp và lượng dịch truyền sử dụng trong gây mê    65

Bảng 3.6. Phân bố về cách thức phẫu thuật    66

Bảng 3.7. Phân bố chiều dài vết mổ và số lượng ống dẫn lưu    67

Bảng 3.8. Độ sâu từ da – mỏm ngang và từ da – khoang cạnh cột sống ngực.    69

Bảng 3.9. Độ sâu catheter đưa vào và chiều dài catheter trong khoang CCSN.    70

Bảng 3.10. Thời gian đặt catheter cạnh cột sống ngực và thời gian làm gây tê.    70

Bảng 3.11. Thời gian tiềm tàng của thuốc tê (phút)    71

Bảng 3.12. Khoảng cách từ da đến mỏm ngang đo trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy từ da đến mỏm ngang (cm).    71

Bảng 3.13. Liều thuốc giảm đau fentanyl dùng trong gây mê và thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên.    73

Bảng 3.14. Thời gian tỉnh và thời gian rút nội khí quản (phút)    74

Bảng 3.15. Tổng lượng bupivacain dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.    77

Bảng 3.16. Lượng thuốc sufentanil dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.    78

Bảng 3.17. Số lần chọc kim    81

Bảng 3.18. Đặc điểm về nhịp tim trong mổ    82

Bảng 3.19. Đặc điểm về huyết áp động mạch trung bình trong mổ    83

Bảng 3.20. Mức độ an thần và thời gian trung tiện của bệnh nhân    88

Bảng 3.21. Phân bố về các tác dụng không mong muốn trong 48 giờ sau mổ    89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính    62

Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp    63

Biểu đổ 3.3. Phân bố đặc điểm ASA trước mổ    63

Biểu đồ 3.4. Phân bố suy thận trước mổ    64

Biểu đồ 3.5. Phân bố đường mổ    67

Biểu đồ 3.6. Phân bố bên gây tê cạnh cột sống ngực    68

Biểu đổ 3.7. Vị trí gây tê cạnh cột sống ngực    68

Biểu đồ 3.8. Chiều sâu của kim từ da – khoang CCSN tại các vị trí gây tê    69

Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến lá thành màng phổi trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy từ da – khoang CCSN.    72

Biểu đồ 3.10. Điểm đau VAStĩnh ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.    75

Biểu đồ 3.11. Điểm đau VASđộng ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ    76

Biểu đồ 3.12. Độ lan tỏa của thuốc tê lên cảm giác một bên cơ thể    79

Biểu đồ 3.13. Hiệu quả giảm đau, tỷ lệ bệnh nhân và lượng morphin sử dụng thêm sau mổ    80

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ thành công ngay lần chọc kim đầu tiên    81

Biểu đồ 3.15. Thay đổi về nhịp tim ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.    84

Biểu đồ 3.16. Thay đổi về huyết áp trung bình ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.    85

Biểu đồ 3.17. Thay đổi nhịp thở ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ    86

Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ (%).    87

Biểu đồ 3.19. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau.    88

 

DANH MỤC HÌNH 

Hình 1.1. Hình ảnh cắt ngang qua khoang cạnh cột sống ngực 6    18

Hình 1.2. Siêu âm quét ngang với kim đưa vào trong mặt phẳng siêu âm    26

Hình 1.3. Siêu âm quét dọc xiên gần đường giữa với kim đưa vào trong mặt phẳng siêu âm (MG: mỏm ngang).    27

Hình 1.4. Siêu âm quét dọc gần đường giữa với kim đưa vào ngoài mặt phẳng siêu âm    28

Hình 2.1. Máy siêu âm và đầu dò phẳng    46

Hình 2.2. Bộ catheter ngoài màng cứng    46

Hình 2.3. Vị trí và cách đặt đầu dò siêu âm    48

Hình 2.4. Các dấu hiệu xác định trên siêu âm    49

Hình 2.5. Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm.    50

Hình 2.6. Vị trí gây tê cạnh cột sống ngực    51

Hình 2.7. Hướng của kim khi gây tê cạnh cột sống ngực    51

Hình 2.8. Gây tê cạnh cột sống ngực với kỹ thuật mất sức cản    52

Hình 2.9. Thang điểm đau VAS    58

ĐẶT VẤN ĐỀ