Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng

Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng.Ghép tạng là chỉ định điều trị cuối cùng cho các bệnh nhân mắc bệnh ác tính hoặc suy tạng giai đoạn cuối có cơ hội có một cuộc sống mới. Theo ước tính của cơ quan giám sát hiến và ghép tạng toàn cầu (GODT), khoảng 100.900 tạng được ghép vào năm 2008, con số đó đã tăng lên 114.690 vào năm 2012 và đạt 135.860 vào năm 2016. Tuy nhiên, theo thống kê tại cả 3 thời điểm trên thì tất cả các nguồn tạng cũng chỉ đáp ứng được dưới 10% số bệnh nhân chờ ghép [66]. Nguồn hiến tạng chính 30 năm gần đây đều từ những người hiến tạng tim còn đập (người chết não) hoặc những người hiến tạng tim ngừng đập (người chết tim) [101].

Năm 2014, hiệp hội Gây mê Hồi sức Mỹ (ASA) đã đưa thêm tiêu chuẩn thứ 6 (ASA VI) cho các bệnh nhân đã được xác định chết não và phẫu thuật lấy tạng [24]. Bệnh nhân chết não hiến tạng tiềm năng được coi trọng và được điều trị đặc biệt vì họ là nguồn cung cấp tạng hồi sinh rất nhiều người bệnh.
Tại Việt nam, ghép tạng mới bắt đầu những năm gần đây với số lượng khiêm tốn, nguồn tạng hiến chủ yếu từ người cho sống, còn từ người cho chết não vẫn còn rất ít. Nhu cầu cần ghép tạng rất cao nhưng y học nước nhà chưa đáp ứng được vì thiếu nguồn hiến tạng, đặc biệt từ người cho chết não. Uớc tính nguồn tạng hiến hiện nay chỉ đáp ứng được 5% nhu cầu ghép [6], [17]. “Luật hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” số 75/2006/QH11 được cho phép thực hiện từ 1/7/2007 của Quốc hội nước CHXHCN Việt nam đã thông qua [13]. Trên cơ sở đó, Bộ Y tế ra qui định “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [2] và quy định “Danh mục bệnh mà người mắc bệnh không được lấy mô, bộ phận cơ thể được ghép cho người bệnh” vào năm 2012 [3].
Ghép tạng ở Việt Nam đi sau thế giới khá lâu do nhiều yếu tố. Năm2 2010, Việt Nam bắt đầu thực hiện ca ghép tạng đầu tiên từ người cho chết não.
Từ đó đến hết năm 2018, bệnh viện Việt Đức đã tiến hành tổng số 50 ca lấy đa tạng từ các đối tượng bệnh nhân này.Định nghĩa “Chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được”[13]. Tạng hiến luôn thiếu nên bệnh nhân chết não chính là nguồn hiến chủyếu. Tuy nhiên, chết não lại dẫn đến rối loạn không hồi phục chức năng các tạng nếu không được hồi sức tích cực và việc tiến hành hồi sức các bệnh nhân này còn vấp phải rất nhiều khó khăn về phương tiện, thuốc, sự chuyên nghiệpcủa các nhân viên y tế tham gia hồi sức… Nếu hồi sức tốt bệnh nhân chết não(tức người hiến tạng tiềm năng) sẽ làm tăng số lượng người hiến và tạng hiến đủ tiêu chuẩn, góp phần tăng thành công cho ghép tạng. Nhưng, ngay cả trênthế giới hay tại Việt Nam, từ người hiến tạng chết não tiềm năng cho đến hiến được tạng thực sự còn rất ít vì phải vượt qua nhiều rào cản [159]:
– Người chết não đã được đồng ý hiến tạng thực sự nhưng chức năng chưa đáp ứng được yêu cầu cho nên cần hồi sức tạng.
– Một người chết não hiến đa tạng nhưng đích hồi sức của mỗi tạng có thể khác nhau, do đó phải hồi sức sao cho tối đa hóa các tạng đạt yêu cầu ghép.
Các nghiên cứu tại Việt Nam hiện nay mới đưa ra các phương án bảo vệ đơn tạng, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích hồi sức đa tạng theo đích để bảo vệ được nhiều tạng nhất ngay trong cơ thể người chết não với chức năng tạng tốt nhất có thể.
Do vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiếntạng tiềm năng.
2. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não………….. 3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu – sinh lý hệ TKTU liên quan đến chết não………. 3
1.1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý các tạng liên quan đến chết não ………… 4
1.1.3. Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não ……………………. 5
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
người chết não hiến tạng trên thế giới và Việt Nam………………………….. 17
1.2.1. Chết não và chẩn đoán chết não trên thế giới và Việt Nam………… 17
1.2.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………… 19
1.3. Những nghiên cứu về các biện pháp hồi sức và hiệu quả hồi sức
bệnh nhân chết não trên thế giới và Việt Nam …………………………………. 21
1.3.1. Các biện pháp hồi sức ………………………………………………………….. 21
1.3.2. Một số hướng dẫn hồi sức các trung tâm trên thế giới ……………… 29
1.3.3. Chăm sóc người chết não hiến tạng………………………………………… 31
1.3.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hồi sức
và duy trì người chết não hiến tạng ………………………………………… 32
1.3.5. Tình hình hiến tạng trên thế giới và Việt Nam …………………………. 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 40
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………… 40
2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân trong nghiên cứu………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 412.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 41
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu ………………………………………….. 42
2.2.4. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 46
2.2.5. Các bước tiến hành……………………………………………………………….. 49
2.2.6. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu……………. 56
2.2.7. Xử lý thống kê y học……………………………………………………………. 61
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………… 62
Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………… 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………… 64
3.1.1. Đặc điểm về nhân trắc học…………………………………………………….. 64
3.1.2. Đặc điểm tổn thương ở bệnh nhân chết não trong nghiên cứu ……. 66
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc HSTH trong suốt quá trình hồi sức……… 67
3.1.4. Kết cục bệnh nhân chết não trong nghiên cứu………………………….. 67
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người
chết não hiến tạng tiềm năng …………………………………………………………. 68
3.2.1. Đặc điểm về các biến chứng và rối loạn kèm theo chết não……….. 68
3.2.2. Tỷ lệ rối loạn chức năng tạng theo thang điểm SOFA ngay
thời điểm trước hồi sức chết não …………………………………………… .73
3.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng
một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng……………………. 74
3.3.1. Kết quả về liệu pháp thay thế hormon …………………………………….. 74
3.3.2. Kết quả thực hiện hồi sức chết não các giai đoạn
sau 12, 24, 36, 48 giờ……………………………………………………………. 76
3.3.3. Diễn biến đạt đích hồi sức các giai đoạn …………………………………. 86
3.3.4. Kết quả đạt các đích điều trị của nhóm hiến
và ngừng tim trong từng giai đoạn hồi sức………………………………. 91
3.3.5. Số tạng đủ điều kiện ghép sau khi hồi sức
47 bệnh nhân chết não ………………………………………………………….. 923.3.6. Kết quả ghép tạng từ nhóm 47 bệnh nhân chết não
xét chọn hiến tạng………………………………………………………………… 92
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 94
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………. 94
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng ……………………………………………. 94
4.1.2. Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương của bệnh nhân
chết não trong nghiên cứu…………………………………………………….. .95
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
ở người chết não hiến tạng tiềm năng……………………………………………… 96
4.2.1. Đái tháo nhạt, rối loạn điện giải và thân nhiệt………………………….. 96
4.2.2. Rối loạn huyết động và nội tiết………………………………………………. 97
4.2.3. Rối loạn hô hấp và kiềm toan …………………………………………………..101
4.2.4. Rối loạn đường huyết………………………………………………………….. 101
4.2.5. Rối loạn chức năng các tạng theo SOFA……………………………….. 102
4.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng
một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng…………………. 104
4.3.1. Các đích hồi sức và các thông số hướng dẫn điều trị
cho người chết não hiến tạng……………………………………………….. 104
4.3.2. Hiệu quả hồi sức chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi
theo đích cần đạt ở người hiến tạng tiềm năng……………………….. 112
4.3.3. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não ………………………….. 122
4.3.4. Kết quả sau ghép của các bệnh nhân hiến tạng ………………………. 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………… 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não…………………… 7
Bảng 1.2. Các đích huyết động ở người lớn hiến tạng tiềm năng ……………. 22
Bảng 1.3. Luật 100 ……………………………………………………………………………. 22
Bảng 1.4. Đích sinh lý cho hiến tim hoặc tim-phổi ……………………………….. 23
Bảng 1.5. Các nguyên tắc hồi sức người lớn hiến tim ……………………………. 24
Bảng 1.6. Xử trí các vấn đề rối loạn hormon thường gặp khi chết não ……. 25
Bảng 1.7. Thời gian từ chết não đến lúc ngừng tim
trong 4 nghiên cứu ở Việt nam …………………………………………….. 35
Bảng 1.8. Số liệu ghép tạng Việt Nam hiện nay ……………………………………. 39
Bảng 2.1. Đích cần đạt của các biện pháp hồi sức…………………………………. 55
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá suy tạng SOFA…………………………………… 57
Bảng 2.3. Thông số huyết động bình thường của PiCCO……………………….. 59
Bảng 2.4. Các thông số cơ bản và đơn vị tinh………………………………………. 60
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân chết não trong nghiên cứu…………. 64
Bảng 3.2. Đặc điểm cân nặng và BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu….. .65
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương của bệnh nhân trong nghiên cứu……………. 65
Bảng 3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc HSTH trong cả quá trình HSTC ………… 67
Bảng 3.5. Theo dõi chức năng thể dịch – thân nhiệt ………………………………. 68
Bảng 3.6. Tỷ lệ rối loạn chỉ số chức năng tim, phổi trước khi hồi sức tạng . 69
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn chỉ số chức năng thận, gan, huyết học
trước khi hồi sức tạng …………………………………………………………. 70
Bảng 3.8. Kết quả một số chỉ số chức năng timtrong quá trình
hồi sức chết não ………………………………………………………………… 71
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm sàng lọc gan, thận trong hồi sức chết não………. 71
Bảng 3.10. Theo dõi hormon của bệnh nhân chết não hiến tạng
tiềm năng trước khi điều trị hormon……………………………………… 72Bảng 3.11. Tỷ lệ rối loạn chức năng các tạng theo thang điểm SOFA
trước khi hồi sức tạng……………………………………………………….. 73
Bảng 3.12. Số lượng BN phải dùng thuốc HSTH tại từng thời điểm……….. 76
Bảng 3.13. Nhu cầu số lượng loại thuốc HSTH trên từng bệnh nhân
trong các giai đoạn hồi sức……………………………………………….. .77
Bảng 3.14. Liều thuốc HSTH trong các giai đoạn hồi sức……………………… 78
Bảng 3.15. Diễn biến huyết động thông thường các thời điểm
sau chẩn đoán chết não……………………………………………………… 79
Bảng 3.16. Số BN có biến chứng giảm HATB, thân nhiệt và đái nhạt
các giai đoạn hồi sức ………………………………………………………… 80
Bảng 3.17. Diễn biến hô hấp và toan kiềm các thời điểm
trong khi hồi sức chết não ………………………………………………… 82
Bảng 3.18. Diễn biến chức năng gan trong các giai đoạn
hồi sức chết não……………………………………………………………….. 84
Bảng 3.19. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn
hồi sức chết não……………………………………………………………….. 85
Bảng 3.20. Kết quả hồi sức theo đích 100……………………………………………. 86
Bảng 3.21. Kết quả hồi sức theo đích “luật 100*” sửa đổi……………………… 87
Bảng 3.22. Diễn biến thông số huyết động xâm lấn PiCCo
các thời điểm sau chẩn đoán chết não…………………………………. 88
Bảng 3.23. Kết quả hồi sức theo hướng dẫn PiCCo ……………………………… 89
Bảng 3.24. Kết quả hồi sức theo đích………………………………………………….. 90
Bảng 3.25. Kết cục ngừng tim hoặc hiến tạng ở các bệnh nhân ……………… 91DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ số chết não, hiến tạng và không hiến tạng………………… 37
Biểu đồ 1.2. Hiến tạng chết não trong 10 năm tại Vương Quốc Anh ……… 37
Biểu đồ 1.3. Tỉ lệ hiến tạng trên 1 triệu dân các nước…………………………… 38
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu …………… 65
Biểu đồ 3.2. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não……………………… 67
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tăng giảm T3 trước và sau điều trị……………………………. 74
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ tăng giảm T4 trước và sau điều trị……………………………. 74
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tăng giảm TSH trước và sau điều trị…………………………. 75
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ tăng giảm Cortisol trước và sau điều trị ……………………. 75
Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm SOFA các giai đoạn hồi sức chết não ……….. 81
Biểu đồ 3.8. Diễn biến Lactat trong các giai đoạn hồi sức chết não ……….. 81
Biểu đồ 3.9. Diễn biến Tỉ lệ prothrombin trongcác giai đoạn
hồi sức chết não…………………………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.10. Diễn biến Tiểu cầu trong các giai đoạn hồi sức chết não ……. 83
Biểu đồ 3.11. Số tạng đủ diều kiện ghép trong số bệnh nhân được hồi sức . 92
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ tạng ghép từ 47 bệnh nhân chết não …………………………. 92
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ tạng ghép từ 25 bệnh nhân hiến tạng……………………….. 93
Biểu đồ 3.14. Số ngày trung bình nằm viện tạng sau ghép ……………………… 93DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thần kinh trung ương …………………………………………………………. 3
Hình 1.2. Thân não mặt bên và mặt trước……………………………………………….. 3
Hình 1.3. Hệ trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp…………………………. 4
Hình 1.4. Các tạng hiến hay gặp …………………………………………………………….. 5
Hình 1.5. Sinh lý bệnh chết não ……………………………………………………………… 5
Hình 1.6. Ảnh hưởng lên tim mạch của chết não………………………………………. 9
Hình 2.1. Máy monitoring Phillip MP40 ……………………………………………….. 43
Hình 2.2. Máy PiCCO Pulsion……………………………………………………………… 43
Hình 2.3. Máy thở Nellcor Puritan Bennett 840……………………………………… 44
Hình 2.4. Tủ làm ấm dịch truyền FHC (Mỹ) ………………………………………….. 44
Hình 2.5. Máy sưởi WarmTouch™ 6000 Covidien ………………………………… 44
Hình 2.6. Máy khí máu NOVA pHOx Plus ……………………………………………. 44
Hình 2.7. Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng Bbraun…………………………… 45
Hình 2.8. Catheter động mạch đùi Pulsocath…………………………………………. 45
Hình 2.9. Bộ thiết bị chữ T ………………………………………………………………… 45
Hình 2.10. Hệ thống dây nối PiCCo …………………………………………………….. .45
Hình 2.11. Đón bệnh nhân về phòng HSTC hoặc Hồi tỉnh ………………………. 49
Hình 2.12. Đặt máy thở cho bệnh nhân …………………………………………………. 49
Hình 2.13. Đặt catheter TMTT …………………………………………………………….. 50
Hình 2.14. Lắp đặt – đo PiCCO…………………………………………………………….. 50
Hình 2.15. Cách lắp hệ thống PiCCO …………………………………………………… 51
Hình 2.16. Hướng dẫn điều trị huyết động theo PiCCO…………………………… 53
Hình 2.17. Hướng dẫn điều trị huyết động ……………………………………………. 5