NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP DẫN LƯU Và Sử DụNG ALTEPLASE NãO THấT TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NãO THấT Có GIãN NãO THấT CấP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP DẫN LƯU Và Sử DụNG ALTEPLASE NãO THấT TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NãO THấT Có GIãN NãO THấT CấP.Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đại diện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1]. Tại Ôxtrâylia, Anh và Hoa Kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả các trường hợp đột quỵ não [2],[3]. Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4]. Tương tự, chảy máu não chiếm 40,8% các trường hợp đột quỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam [5].

Chảy máu não thất thường là thứ phát sau chảy máu não, xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp chảy máu não, góp phần làm tăng mức độ nặng, tăng tỷ lệ di chứng và tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [6],[7],[8]. Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày liên quan tới chảy máu não thất chiếm từ 40% đến 80% và thể tích máu được cho là một yếu tố dự báo tử vong độc lập sau chảy máu não [6],[7],[9]. Điều trị chảy máu não thất có biến chứng giãn não thất cấp phổ biến hiện nay là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Tuy nhiên dẫn lưu não thất ra ngoài trong điều trị không góp phần làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong của chảy máu não thất. Tắc dẫn lưu thường xảy ra khi thể tích chảy máu não thất lớn khiến việc kiểm soát áp lực nội sọ khó khăn đòi hỏi phải thông rửa hoặc thay thế dẫn lưu và đẩy bệnh nhân vào nguy cơ tăng áp lực nội sọ thứ phát sau giãn não thất, nguy cơ chảy máu và nhiễm khuẩn [10],[11],[12].
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, bao gồm cả yếu tố hoạt hóa plasminogen loại urokinase (uPA) và mô (tPA), trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài đã được nghiên cứu như là biện pháp điều trị chảy máu não thất và cho những kết quả khác nhau. Các nghiên cứu trước đây cho thấy lợi ích tiềm năng của tiêu sợi huyết trong não thất, với phạm vi liều đơn, liều tích lũy hàng ngày và tần số liều thuốc rất thay đổi, nhưng đã phải trả giá bằng việc gia tăng các biến chứng như chảy máu tái phát và viêm não thất [13],[14]. Tuy nhiên,
Gaberel (2011) đã thực hiện một phân tích gộp từ 12 nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết trong não thất ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát sau chảy máu não. Kết quả cho thấy những lợi ích đáng kể về kết cục chức năng và tỷ lệ tử vong (46,7% ở nhóm chứng so với 22,7% ở nhóm tiêu sợi huyết trong não thất). Hơn nữa, kết quả nghiên cứu cũng không thấy bất cứ sự khác biệt nào giữa hai nhóm về tỷ lệ chảy máu tái phát, viêm não thất và giãn não thất mạn tính [15]. Thử nghiệm CLEAR IVH đánh giá độ an toàn và hiệu quả khi sử dụng nhiều liều thấp rt-PA và đã phát hiện liều tối ưu là 3 mg mỗi ngày, chia đều làm ba lần. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không gặp biến chứng chảy máu tái phát khi sử dụng liều tối ưu [16]. Thử nghiệm CLEAR III đang được thực hiện sẽ tìm cách giải quyết các dữ liệu về kết cục lâu dài một cách rõ ràng hơn [17].
Hiện nay, tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về hiệu quả của dẫn lưu não thất ra ngoài trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao (57,7%) [8]. Biện pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase (yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp/rt-PA) não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức năng thần kinh cho bệnh nhân chảy máu não thất [15],[16]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.    Đánh giá hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp.
2.    Nhận xét các biến chứng của kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp.
 MỤC LỤC NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP DẫN LƯU Và Sử DụNG ALTEPLASE NãO THấT TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NãO THấT Có GIãN NãO THấT CấP

ĐẶT VẤN ĐỀ    
Chương 1: TỔNG QUAN    
1.1.    Đại cương về chảy máu não thất    
1.1.1.    Hệ thống não thất    
1.1.2.    Lịch sử và định nghĩa    
1.1.3.    Nguyên nhân    
1.1.4.    Sinh lý bệnh    
1.1.5.    Đặc điểm lâm sàng    
1.1.6.    Đặc điểm cận lâm sàng    
1.1.7.    Biến chứng    
1.1.8.    Chẩn đoán    
1.2.    Điều trị chảy máu não thất    
1.2.1.    Các biện pháp chung    
1.2.2.    Điều trị huyết áp    
1.2.3.    Dẫn lưu não thất ra ngoài    
1.2.4.    Một số biện pháp khác    
1.3.    Phương pháp kết họp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất ..
1.3.1.    Dẫn lưu não thất ra ngoài    
1.3.2.    Tiêu sợi huyết trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài    
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    
2.1.1.    Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân    
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu     
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    37
2.2.3.    Các phương tiện phục vụ nghiên cứu    39
2.2.4.    Các chỉ tiêu nghiên cứu    40
2.2.5.    Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu    43
2.2.6.    Phương pháp xử lý và phân tích số liệu    49
2.2.7.    Đạo đức trong nghiên cứu    50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    52
3.1.     Đặc điểm chung    52
3.1.1.    Đặc điểm theo tuổi    52
3.1.2.    Đặc điểm theo giới    53
3.2.    Đặc điểm lâm sàng    53
3.2.1.    Yếu tố nguy cơ chảy máu não    53
3.2.2.    Lý do vào viện    54
3.2.3.    Triệu chứng khởi phát    54
3.2.4.    Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất
và chia nhóm nghiên cứu    55
3.2.5.    Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não
thất ra ngoài    56
3.3.    Đặc điểm cận lâm sàng    57
3.3.1.    Một số xét nghiệm huyết học, đông máu và sinh hóa máu    57
3.3.2.    Mức độ chảy máu não thất và vị trí chảy máu não trên lều    59
3.4.     Kết quả điều trị    60
3.4.1.    Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết    60
3.4.2.    Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và lưu dẫn lưu não thất    60
3.4.3.    Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng    62
3.4.4.    Diễn biến mức độ rối loạn ý thức    63
3.4.5.    Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất    64
3.4.6.    Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy    65
3.4.7.    Diễn biến nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ    66
3.4.8.    So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời
điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu    69
3.4.9.    Mức độ hồi phục chức năng thần kinh    69
3.4.10.    Biến chứng    72
3.4.11.    Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng    73
Chương 4: BÀN LUẬN    74
4.1.    Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    74
4.2.    Đặc điểm lâm sàng    75
4.2.1.    Yếu tố nguy cơ chảy máu não    75
4.2.2.    Lý do vào viện    76
4.2.3.    Triệu chứng khởi phát    76
4.2.4.    Thời gian kể từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não
thất và chia nhóm nghiên cứu    78
4.2.5.    Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất 80
4.3.    Đặc điểm cận lâm sàng    83
4.3.1.    Một số xét nghiệm huyết học cơ bản, xét nghiệm đông máu và sinh
hóa máu    83
4.3.2.    Mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb và vị trí chảy
máu não trên lều    87
4.4.    Kết quả điều trị    89
4.4.1.    Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết    89
4.4.2.     Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài 90
4.4.3.    Tỷ lệ bệnh nhân nghiên c ứu được mở khí quản và dẫn lưu não
thất ổ bụng      92
4.4.4.    Diễn biến mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow.. 93
4.4.5.    Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất trên phim chụp cắt
lớp vi tính sọ não theo thang điểm Graeb    94
4.4.6.     Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy    95
4.4.7.    Diễn biến nhịp tim, huyết áp và nhiệt độ    99
4.4.8.    So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời
điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu    103
4.4.9.    Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)
và thang điểm kết cục Glasgow (GOS)    103
4.4.10.    Biến chứng    106
4.4.11.    Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng    111
KẾT LUẬN    114
KIẾN NGHỊ    116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây chảy máu não thất (tự phát)    8
Bảng 1.2. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn    12
Bảng 1.3. Thang điểm Graeb    16
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi    52
Bảng 3.2. Phân bố theo giới    53
Bảng 3.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ chảy máu não    53
Bảng 3.4. Phân bố theo lý do vào viện    54
Bảng 3.5. Phân bố theo triệu chứng khởi phát    54
Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não
thất và chia nhóm nghiên cứu    55
Bảng 3.7. Phân bố theo các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí
đặt dẫn lưu não thất ra ngoài    56
Bảng 3.8. Giá trị trung bình một số xét nghiệm huyết học và đông máu . 57
Bảng 3.9. Giá trị trung bình một số xét nghiệm sinh hóa máu    58
Bảng 3.10. Mức độ chảy máu não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não
dựa theo thang điểm Graeb    59
Bảng 3.11. Tỷ lệ và vị trí chảy máu não trên lều    59
Bảng 3.12. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết    60
Bảng 3.13. Số ngày điều trị của bệnh nhân nghiên cứu    60
Bảng 3.14. Thời gian thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài    61
Bảng 3.15. Thời gian thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài ở
nhóm bệnh nhân sống sót sau 1 tháng    61
Bảng 3.16. Phân loại thời gian thông khí nhân tạo    62
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng    62
Bảng 3.18. So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu    69 
Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi
(mRS) tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng    69
Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục Glasgow
(GOS) tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng    70
Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin
sửa đổi sau 1 tháng    70
Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin
sửa đổi sau 3 tháng    71
Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục
Glasgow sau 1 tháng    71
Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục
Glasgow sau 3 tháng    72
Biến chứng liên quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài và tiêu sợi
huyết não thất    72
Biến chứng nội khoa    73 
Biểu đồ 1.1.    Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ    10
Biểu đồ 1.2.    Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong    chảy    máu não    11
Biểu đồ 3.1. Diễn biến mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê
Glasgow    63
Biểu đồ 3.2. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất theo thang điểm
Graeb      64
Biểu đồ 3.3.    Diễn biến áp lực nội sọ    65
Biểu đồ 3.4.    Diễn biến số lượng dịch não tủy    65
Biểu đồ 3.5.    Diễn biến nhịp tim    66
Biểu đồ 3.6.    Diễn biến huyết áp tâm thu    67
Biểu đồ 3.7.    Diễn biến huyết áp tâm trương    67
Biểu đồ 3.8.    Diễn biến nhiệt độ    68
Biểu đồ 3.9.    Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng . 73
Biểu đồ 4.1. Điểm Graeb của bệnh nhân có và không điều trị tiêu sợi huyết
não thất     97
Biểu đồ 4.2. So sánh tỷ lệ phần trăm các biến cố ngưỡng áp lực nội sọ    99 
DANH MỤC HÌNH
Hệ thống não thất giải thích sản sinh và lưu thông dịch não-tủy 3
Quá trình tiêu sợi huyết    26
Phản ứng hóa sinh trong não thất sau khi đưa yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (t-PA, rt-PA) vào ở bệnh nhân chảy máu não thất. 27 
ĐẶT VẤN ĐỀ