Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính. Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là các vị trí tắc hẹp do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân (BN) thiếu máu mạn tính chi dưới có triệu chứng. De Bakey nghiên cứu trên 13827 BN tắc hẹp ĐM do xơ vữa, có 5866 trường hợp tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính (THĐMCCMT) [38]. Kafetzakis ghi nhận 55% trường hợp bệnh mạch vành có THĐMCCMT không triệu chứng phối hợp [66].

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh THĐMCCMT là xơ vữa ĐM. Tổn thương tắc hẹp có thể dài hay ngắn, khu trú hoặc lan toả, vôi hoá, loét nội mạc, đồng tâm hoặc lệch tâm, một bên hoặc hai bên, liên quan đến ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu hoặc ĐM chủ-chậu. Xơ vữa ĐM là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các quốc gia Tây bán cầu. Năm 1994, gần một triệu người tử vong tại Hoa Kỳ do các bệnh lý mạch máu, gấp 2 lần so với do ung thư và 10 lần so với các nguyên nhân khác [82].
Điều trị THĐMCCMT có triệu chứng bao gồm : phẫu thuật (PT) mở, can thiệp nội mạch (CTNM), và PT kết hợp CTNM. CTNM thường được áp dụng đối với các tổn thương ngắn, khu trú của ĐM chủ bụng, ĐM chậu và đòi hỏi trang thiết bị phức tạp. Các trường hợp tổn thương ĐM lan tỏa, nhiều vị trí thì PT mở là lựa chọn trong điều trị. PT mở bao gồm: phục hồi lưu thông mạch máu theo giải phẫu như bóc nội mạc ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-đùi, phục hồi lưu thông mạch máu ngoài giải phẫu như cầu nối ĐM chủ ngực-đùi, cầu nối ĐM nách-đùi, cầu nối ĐM đùi-đùi [27], [33], [81], [86], [106], [119].
Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi là phương pháp điều trị kinh điển bệnh lý THĐMCCMT. Trong những năm vừa qua, CTNM đã có những bước phát triển đáng kể và dần dần trở thành phương pháp điều trị lựa chọn đối với hầu hết tổn thương mạch máu ngoại biên do xơ vữa [129]. CTNM trong hẹp ĐM chậu có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Khuynh hướng điều trị bệnh lý THĐMCCMT đã có nhiều thay đổi. Số lượng BN được PT cầu nối ĐM chủ-đùi giảm. Ngược lại, CTNM ngày càng được sử dụng nhiều và góp phần thúc đẩy sự phát triển của phương pháp PT kết hợp CTNM trong điều trị THĐMCCMT. Bóc nội mạc ĐM đùi và nong đặt giá đỡ ĐM chủ-chậu, nong đặt giá đỡ ĐM chậu và cầu nối ĐM đùi-đùi được thực hiện ở những BN THĐMCCMT nguy cơ cao trong những năm gần đây như một chiến lược điều trị mới [30], [32], [41], [93], [104].
Theo hướng dẫn điều trị của TASC II, lựa chọn điều trị THĐMCCMT đối với TASC II A/B là CTNM, TASC II C/D là PT [94]. Hiện nay, trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện và kỹ thuật, CTNM được áp dụng thường quy trong điều trị THĐMCCMT, ít biến chứng, lưu thông lâu dài tốt hơn so với tổn thương ĐM đùi khoeo. CTNM thường được sử dụng như lựa chọn đầu tiên trong điều trị THĐMCCMT vì nhiều tác giả cho rằng nếu CTNM thất bại thì PT sẽ là phương pháp điều trị thay thế. Nghiên cứu phân tích gộp gần đây trên 5358 BN THĐMCCMT được PT mở hoặc CTNM ghi nhận kết quả lâu dài tốt hơn ở nhóm PT mở mặc dù có thời gian nằm viện lâu hơn, biến chứng và tử vong cao hơn so với nhóm CTNM [62].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) trong 4 năm (1990-1994) chỉ có 2 trường hợp THĐMCCMT được PT trong số 157 BN tắc ĐM mạn tính chi dưới [1]. 11 trường hợp được PT tại bệnh viện Bình Dân, TPHCM trong 5 năm (2002-2007) [8]. Đỗ Kim Quế tiến hành PT 18 trường hợp ở bệnh viện Thống Nhất và Chợ Rẫy, TPHCM trong 7 năm (1997-2004) [6]. Nguyễn Hoàng Bình báo cáo 21 trường hợp được PT trong hơn 2 năm (1/2002-6/2004) tại bệnh
viện Chợ Rẫy [2]. Trong thời gian 6 tháng (4/2010-10/2010), có đến 10 BN THĐMCCMT được điều trị bằng PT cầu nối ĐM chủ-đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy [4]. Như vậy, có thể thấy số lượng BN THĐMCCMT được phát hiện và điều trị gia tăng đáng kể theo thời gian.
Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh lý này không nhiều. Đào Danh Vĩnh nghiên cứu kết quả ngắn hạn CTNM tái thông tắc hẹp ĐM chậu với số  lượng BN còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn, nên cũng chỉ đánh giá được kết quả ban đầu [12]. Đỗ Kim Quế nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán và điều trị PT trên 46 BN THĐMCCMT với tỷ lệ tử vong 2,2%, tỷ suất bảo tồn chi 93,3% [7]. Nguyễn Hoàng Bình hồi cứu trên 21 BN THĐMCCMT được điều trị PT ghi nhận tỷ lệ tử vong 4,8%, bảo tồn chi 80% [2]. Các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của từng phương pháp điều trị THĐMCCMT.
Trong những năm gần đây, CTNM phát triển đã góp phần thay đổi phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. Tỷ lệ CTNM, PT kết hợp CTNM có chiều hướng gia tăng và PT mở giảm. Do đó, câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Tỷ lệ thành công của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu điều trị THĐMCCMT như thế nào ?”
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính ” nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT.
2. Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu đối với bệnh lý THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
1. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh (2014), “Tổng quan can thiệp nội mạch điều trị tắc hẹp động mạch chủ chậu mạn tính”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 18(5), tr.44-48.
2. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh (2014), “Kết quả điều trị sớm và trung hạn tắc hẹp động mạch chủ chậu mạn tính bằng can thiệp nội mạch”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 68, tr.208-213.
3. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến (2016), “Kết quả phẫu thuật cầu nối chủ- chậu-đùi điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính”. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 1, số 1, tập 438, tr.96-101.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính
Tiếng Việt:
1. Phạm Thọ Tuấn Anh (1996), “Hướng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới”. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.55.
2. Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến (2005), “Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng-động mạch chậu mạn tính”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 9
(Phụ bản 1), tr.74-81.
3. Lê Văn Cường (2012), “Các Dạng và Kích Thước Động Mạch Ở Người Việt Nam”, Nhà Xuất Bản Y Học, TPHCM, tr.102-105, 264-265.
4. Phan Quốc Hùng, Phạm Minh Ánh, Nguyễn Đình Long Hải (2011), “Phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị tắc động mạch chủ chậu mạn tính”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 15(4), tr.434-438.
5. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt, Lê Thanh Dũng, Nguyễn Lân Hiếu (2014), “Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật”. Tạp chí Tim mạch học
Việt Nam, số 65, tr.34-41.
6. Đỗ Kim Quế (2006), “Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng”. Tập san hội nghị ngoại khoa bệnh viện Thống Nhất, TPHCM, tr. 147-151.
7. Đỗ Kim Quế (2014), “Tắc động mạch chủ chậu mạn tính: chẩn đoán và điều trị phẫu thuật”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 68, tr.138-143.
8. Trần Công Quyền, Hồ Khánh Đức, Dương Bá Lập, Nguyễn Văn Việt Thành (2008), “Kết quả điều trị thiếu máu mạn tính chi dưới tại bệnh viện Bình
Dân”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 11, tr.375-393.
9. Nguyễn Duy Thắng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt (2013), “Kết quả phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì (Hybrid) trong điều trị bệnh lý mạch máu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Tạp chí Y học thực hành, số 7(876), tr.44-48.
10. Phạm Minh Thông (2012), “Nguyên lý siêu âm Doppler”. Siêu âm Doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch ngoại biên, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.9-33.
11. Trần Quyết Tiến (2005), “Điều trị một số bệnh lý động mạch chủ bụng bằng cầu nối ngực-đùi”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 9 (Phụ bản 1), tr.52-57.
12. Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2012), “Kết quả ban đầu can thiệp nội mạch trong tái thông hẹp tắc động mạch chậu”. Tạp chí Điện quang Việt
Nam, số 8, tr.269-275.
TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu học ĐM chủ-chậu 4
1.2 Định nghĩa THĐMCCMT 5
1.3 Nguyên nhân THĐMCCMT 5
1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II 8
1.5 Chẩn đoán THĐMCCMT 9
1.6 Điều trị THĐMCCMT 16
1.7 Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống 16
1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu 17
1.9 Tình hình nghiên cứu hiện nay về phục hồi lưu thông mạch máu trong
điều trị THĐMCCMT 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu 41
2.3 Quy trình nghiên cứu 42
2.4 Phương pháp tiến hành 43
2.5 Thu thập các số liệu 54
2.6 Xử lý và phân tích số liệu 59
2.7 Phương tiện nghiên cứu 60
2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu 62
3.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông thông mạch máu.68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu 91
4.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu 97
4.3 Kết quả trung hạn 115
4.4 Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch
máu 121
4.5 Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông
mạch máu THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II 122
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Trang
Bảng 3.1: Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu 62
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp 63
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 65
Bảng 3.5: Phân độ tổn thương theo TASC II 66
Bảng 3.6: Tắc ĐM chủ bụng ngang thận 68
Bảng 3.7: Phân bố các phương pháp phối hợp 69
Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ bụng trên ĐM thận 69
Bảng 3.9: Đặc điểm của nhóm can thiệp nội mạch 70
Bảng 3.10: Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch 71
Bảng 3.11: Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật 72
Bảng 3.12: Kết quả điều trị sớm 73
Bảng 3.13: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tắc cầu nối/
giá đỡ nội mạch 76
Bảng 3.14: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi….76
Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tử vong 77
Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng lưu thông của cầu nối/giá đỡ nội mạch và
đoạn chi 77
Bảng 3.17: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và đoạn chi 78
Bảng 3.18: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tử vong 78
Bảng 3.19: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và PT/can thiệp mạch máu
dưới cung đùi phối hợp 78
Bảng 3.20: Liên quan giữa phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trước và sau năm 2012 79
Bảng 3.21: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi..80 Bảng 3.22: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và mức độ
cải thiện triệu chứng lâm sàng 80
Bảng 3.23: Kết quả trung hạn 81
Bảng 3.24: Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị 84
Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B 86
Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D 88
Bảng 4.1: So sánh giá trị ABI trước phục hồi lưu thông mạch máu 94
Bảng 4.2: So sánh tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu 97
Bảng 4.3: So sánh các phương pháp phẫu thuật 98
Bảng 4.4: So sánh phân độ TASC II 101
Bảng 4.5: Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu 108
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu trung bình 109
Bảng 4.7: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật 110
Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng 112
Bảng 4.9: Mức độ tăng ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu 113
Bảng 4.10: Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo nhóm 114
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tình trạng mạch máu dưới cung đùi 67
Biểu đồ 3.2: Phân bố phương pháp PT mở 68
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn 83
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất tái thông 83
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi 84
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ-chậu 5
Hình 1.2. Các mức độ xơ vữa động mạch 8
Hình 1.3. Phân loại theo TASC II 8
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng 12
Hình 1.5. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CLĐTMM 13
Hình 1.6. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM 14
Hình 1.7 Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp MMSHXN với chất cản quang Iốt 15
Hình 1.8. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp MMSHXN với khí cacbonic 16
Hình 1.9. Kỹ thuật “Cross-over” 19
Hình 1.10. Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài 21
Hình 1.11. Cầu nối ĐM chủ-đùi miệng nối tận-tận và tận-bên 27
Hình 1.12. Tạo hình ĐM đùi sâu và miệng nối xa 28
Hình 1.13. Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM chủ-chậu 34
Hình 1.14. Cầu nối ĐM đùi-đùi 34
Hình 1.15. Cầu nối ĐM nách-đùi 2 bên 35
Hình 1.16. Cầu nối ĐM chủ ngực-đùi 36