Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.Có thai ngoài ý muốn là vấn đề thường gặp trong xã hội ở Việt Nam,mặt khác nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán trước sinhđã phát hiện nhiều dị tật thai nhi trước 20 tuần, những trường hợp này có thể là gánh nặng cho gia đình và xã hội thậm chí gây chết sau sinh nên cần được chấm dứt thai kỳ. Trong những năm gần đây tỷ lệ đình chỉ thai nghén (ĐCTN) ở Việt Nam tiếp tục tăng cao.Thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam có khoảng 280.000 đến 300.000 trường hợp ĐCTN được báo cáo chính thức. ĐCTN không phải là một biện pháp tránh thai nhưng đã đóng góp một phần quan trọng trong việc hạn chế sự gia tăng dân số.Theo hướng dẫn quốc gia Việt Nam về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản mới nhất thì có nhiều phương pháp ĐCTN được áp dụng cho tuổi thai từ 06 đến hết 22 tuần [1],[2]. Phương pháp ĐCTN ngoại khoa có thể gặp những tai biến như băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận… Như vậy, phương pháp ĐCTN nội khoa ít chấn thương và không xâm lấn dường như là sự lựa chọn mà người phụ nữ mong muốn. Hơn nữa, nếu thai nhi có thể toàn vẹn thì nó có thể giúp ích trong chẩn đoán bệnh lý di truyền tế bào ở các trường hợp thai nghén bệnh lý di truyền, thông tin này rất quan trọng để tư vấn trước khi sinh trong tương lai. Mặt khác,thai từ 09 tuần đã có hình dáng một con người nên khi ĐCTN mà thai nhi còn nguyên vẹn sẽ mang tính nhân văn hơn so với hủy thai điều này đem lại tâm lý thoải mái hơn đối với người phụ nữ và thầy thuốc. Do đó, phương pháp ĐCTN nội khoa ngày càng được thầy thuốc và các phụ nữ lựa chọn.
Trên thế giới, hàng năm có khoảng 42 triệu ca ĐCTN được thực hiện và 10-15% các trường hợp diễn ra trong thời gian ba tháng giữa, hơn một nửa trong số đó được coi là không an toàn, các biến chứng lớn thì chiếm tới hai phần ba của tất cả các trường hợp ĐCTN[3]. Nghiên cứu năm 2008 cho thấy, tỷ lệ ĐCTN ba tháng giữa cao tới 25% – 30% ở các nước Ấn Độ và Nam Phi. Ở Anh và xứ Wales năm 2015 khoảng 08% ĐCTN sau 13 tuần và 11% trường hợp ĐCTN có tuổi thai từ 10 đến 12 tuần[4]. Theo Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN ở tuổi thai 10 -12 tuần chiếm 8,3%[5].Năm 2017 tại trung tâm tư vấn sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình (TTTVSKSS & KHHGĐ) bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) có hơn 8000 ca ĐCTN từ 06 đến 12 tuần, trong đó có gần 500 ca có tuổi thai 10 – 12 tuần.
Mặc dù phương pháp ĐCTN nội khoa đã được nghiên cứu và áp dụng mang lại hiệu quả cao tại Việt Nam[6],[7],[8]. Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề sau:
Thứ nhất: chúng ta chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của ĐCTN bằng thuốc được thực hiện cho tuổi thai từ 10 đến hết 12 tuần. Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra sự hiệu quả và an toàn khi ĐCTN nội khoa bằng MFP phối hợp MSP ở giai đoạn này[9],[10],[11].
Thứ hai: tại Việt Nam mới chỉ nghiên cứu phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo hoặc ngậm cạnh má 400mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa 05 liều cho hiệu quả ĐCTN chưa cao và tỷ lệ phải nạo BTC còn chiếm tỷ lệ khá cao. Trong khi đó trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo liều cao tới 800mcg MSP, tiếp theo mỗi 03 giờ ngậm dưới lưỡi 400mcg MSP, tối đa thêm 04 liều mang lại hiệu quả và an toàn rất cao, tỷ lệ phải nạo BTC rất thấp [12],[13],[14].
Thứ ba:phác đồ khoảng cách giữa MFP và MSP là 36 – 48 giờ được khuyến cáo sử dụng thường quy tại nhiều nước phát triển ở Châu Âu, nhưng vẫn có thể áp dụng khoảng cách 24 giờ để tạo thuận lợi cho người phụ nữ không có nhiều thời gian cho việc ĐCTN cũng đem lại hiệu quả cao [15],[16],[17],[18]. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả ĐCTN khi khoảng cách dùng MSP sau 24 giờ so với sau 48 giờ uống MFPđối với tuổi thai từ 10 đến 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi khi ĐCTN cho người phụ nữ.
Chính vì những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Xác định hiệu quả phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần.
2. Đánh giá độ an toàn và sự chấp nhận của phụ nữ đối với phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP.
MỤC LỤC Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn củamifepristonphối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 4
1.1. Những thay đổi ở cổ tử cung và tử cung khi có thai 4
1.1.1. Thay đổi ở cổ tử cung 4
1.1.2. Thay đổi ở eo tử cung 5
1.1.3. Thay đổi ở tử cung 5
1.1.4. Đặc điểm của tử cung khi có thai ba tháng giữa. 6
1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ 6
1.2.1. Vai trò của Prostaglandin 7
1.2.2. Estrogen và progesteron 8
1.2.3. Vai trò của oxytocin 8
1.2.4. Các yếu tố khác 8
1.3. Diễn biến khác biệt của quá trình sẩy thai với chuyển dạ 8
1.4. Các phương pháp đình chỉ thai nghén 9
1.4.1. Các phương pháp ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi 9
1.4.2. Các phương pháp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi 11
1.5. Misoprostol và mifepriston 16
1.5.1. Prostaglandin 16
1.5.2. Misoprostol 17
1.5.3. Mifepriston 23
1.6. Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn muộn của ba tháng đầu và ba tháng giữa. 27
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới 27
1.6.2. Tình hình ĐCTN bằng thuốc từ 10 đến 22 tuần tại Việt Nam 34
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 38
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.3.3. Các biến số nghiên cứu 41
2.3.4. Các phương tiện nghiên cứu 42
2.4. Các bước nghiên cứu 45
2.4.1. Quy trình thu nhận phụ nữ tham gia nghiên cứu 45
2.4.2. Các bước can thiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu 47
2.4.3. Theo dõi 51
2.4.4. Mức độ đau bụng dưới 52
2.4.5. Ra máu âm đạo 52
2.4.6. Các TDKMM khi sử dụng thuốc 52
2.4.7. Các tai biến, biến chứng 53
2.4.8. Tiêu chuẩn đình chỉ nghiên cứu 53
2.5. Phương pháp đánh giá kết quả 53
2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai 53
2.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên 53
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của việc điều trị 54
2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá cảm giác đau 55
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh mức độ chấp nhận TDKMM 56
2.5.6. Tiêu chuẩn đánh thời gian nằm viện 56
2.5.7. Tiêu chuẩn đánh mức độ hài lòng của phương pháp 56
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 58
2.7. Thu thập, nhập và xử lý số liệu 58
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm phụ nữ tham gia nghiên cứu 59
3.1.1. Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 59
3.1.2. Nghề nghiệp 60
3.1.3. Trình độ học vấn 60
3.1.4. Tình trạng hôn nhân 61
3.1.5. Tiền sử ĐCTN 62
3.1.6. Tiền sử sinh đẻ 62
3.1.7. Lí do ĐCTN 63
3.1.8. Tuổi thai 64
3.2. Hiệu quả của phương pháp ĐCTN 65
3.2.1. Tỷ lệ thành công 65
3.2.2. Thời gian sẩy thai 68
3.2.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 70
3.2.4. Tình trạng sổ rau 72
3.2.5. Thời gian nằm viện 76
3.2.6. Lượng Hemoglobin trước và sau ĐCTN 78
3.2.7. Thái độ xử trí khi khám lại 79
3.2.8. Mức độ đau 80
3.2.9. Thời gian ra máu 80
3.3. Độ an toàn và sự chấp nhận 82
3.3.1. Tai biến, biến chứng 82
3.3.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc 83
3.3.3. Đánh giá mức độ chấp nhận 85
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 88
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu. 88
4.2. Bàn luận về phác đồ sử dụng thuốc 89
4.3. Tính tương đồng các đặc điểm của phụ nữ tham gia nghiên cứu giữa hai nhóm 90
4.3.1. Tuổi của phụ nữ tham gia nghiên cứu 91
4.3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn 92
4.3.3. Tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ 94
4.3.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và lý do ĐCTN 95
4.3.5. Tuổi thai trong nghiên cứu 97
4.4. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp 99
4.4.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp 99
4.4.2. Bàn luận về thời gian sẩy thai 103
4.4.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 108
4.4.4. Hình thái sổ rau 110
4.4.5. Thời gian nằm viện 113
4.4.6. Sự thay đổi Hemoglobin trước và sau ĐCTN 114
4.4.7. Thái độ xử trí khi khám lại 115
4.4.8. Mức độ đau bụng dưới 116
4.4.9. Thời gian ra máu của quá trình ĐCTN 118
4.5. Độ an toàn, sự chấp nhận 119
4.5.1.Tai biến, biến chứng 119
4.5.2. Tác dụng không mong muốn 121
4.5.2. Đánh giá mức độ chấp nhận của phương pháp 124
4.5.3. Mức độ hài lòng 126
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của phụ nữ tham gia nghiên cứu. 59
Bảng 3.2. Tình trạng hôn nhân. 61
Bảng 3.3. Lí do ĐCTN của phụ nữ tham gia nghiên cứu 63
Bảng 3.4. Tuổi thai trong nghiên cứu. 64
Bảng 3.5. Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn 65
Bảng 3.6. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian 66
Bảng 3.7. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian của các nhóm tuổi thai 67
Bảng 3.8. Thời gian sẩy thai trung bình sau dùng MSP 68
Bảng 3.9. Thời gian sẩy trung bình theo tuổi thai 68
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử sinh đẻ và thời gian sẩy thai 69
Bảng 3.11. Lượng MSP trung bình gây sẩy thai 70
Bảng 3.12. Sổ rau tự nhiên 72
Bảng 3.13. Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau 72
Bảng 3.14. Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau theo tuổi thai 73
Bảng 3.15. Lượng MSP trung bình bổ sung gây sổ rau 73
Bảng 3.16. Lượng MSP bổ sung để sổ rau theo tuổi thai 74
Bảng 3.17. Thời gian sổ rau trung bình sau sẩy thai 74
Bảng 3.18. Thời gian sổ rau trung bình theo tuổi thai 75
Bảng 3.19. Thời gian trung bình nằm viện 76
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai 77
Bảng 3.21. So sánh lượng Hemoglobin trước và sau ĐCTN 78
Bảng 3.22. Thái độ xử trí khi khám lại lần 01 79
Bảng 3.23. Thái độ xử trí khi khám lại lần 02 79
Bảng 3.24. Mức độ đau của phụ nữ tham gia nghiên cứu 80
Bảng 3.25. Thời gian ra máu trung bình của quá trình ĐCTN 80
Bảng 3.26. Thời gian ra máu của quá trình ĐCTN theo tuổi thai 81
Bảng 3.27. Tai biến, biến chứng 82
Bảng 3.28. Tác dụng không mong muốn của thuốc 83
Bảng 3.29. TDKMM của thuốc theo nhóm tuổi thai 84
Bảng 3.30. Thuốc dùng để điều trị TDKMM 85
Bảng 3.31. Đánh giá mức độ chấp nhận TDKMM 85
Bảng 3.32. Đánh giá thời gian ĐCTN 86
Bảng 3.33. Mứcđộ hài lòng về phương pháp 87
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của phụ nữ so với một số tác giả khác 92
Bảng 4.2. So sánh tuổi thai trung bình với một số tác giả khác 98
Bảng 4.3. So sánh kết quả thành công với một số tác giả khác 100
Bảng 4.4. So sánh thời gian sẩy thai trung bình với một số tác giả khác 104
Bảng 4.5. So sánh về tai biến, biến chứng so với tác giả khác 120
Bảng 4.6. So sánh một số TDKMM với tác giả khác 124
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của phụ nữ tham gia nghiên cứu 60
Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của phụ nữ tham gia nghiên cứu 60
Biểu đồ 3.3. Tiền sử ĐCTN của phụ nữ tham gia nghiên cứu 62
Biểu đồ 3.4. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ tham gia nghiên cứu 62
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công của phương pháp ĐCTN 65
Biểu đồ 3.6. Lượng MSP trung bình cần để sẩy thaitheo tuổi thai 71
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian 76
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo cổ tử cung 4
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của misoprostol 17
Hình 1.3. Thuốc MSP và biệt dược 18
Hình 1.4. Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương 18
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của mifepriston 24
Hình 1.6. Thuốc và biệt dược 25
Hình 2.1. Thước đánh giá độ đau theo thang điểm VAS 45
Hình 2.2. Hình ảnh phong bì có chứa mã phân nhóm ngẫu nhiên 48
Nguồn: https://luanvanyhoc.com