Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong

Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong.Khớp cùng chậu là một khớp trục lớn nhất của cơ thể, được tạo thành bởi xương cùng và xương cánh chậu, nối liền khung chậu với cột sống ở đoạn thắt lưng cùng [23], [35], [40]. Nhờ có cấu trúc và đặc tính chuyển động riêng biệt, khớp cùng chậu có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì độ vững của khung chậu và chịu đựng toàn bộ tải trọng của cơ thể [21], [35]. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu và ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng của bệnh nhân [23], [64], [86].
Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương có cường độ lớn nên tổn thương xương thường phức tạp và hay kèm theo các tổn thương phối hợp trong khung chậu. Xquang thường quy giúp chẩn đoán định hướng các tổn thương khớp, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, tuy nhiên phương pháp này thường không đánh giá hết được các đường gãy, mảnh gãy, cũng như không thể giúp chẩn đoán đầy đủ các tổn thương phối hợp trong khung chậu [46], [48].

Nghiên cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy [87]. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều, giúp khảo sát đầy đủ tổn thương khung chậu nói chung và khớp cùng chậu nói riêng, cũng như giúp đánh giá các tổn thương phối hợp để có định hướng phương pháp điều trị chuẩn mực. Theo Falker J.K.M. và cộng sự có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi được chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D [48]. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các hợp gãy xương sai khớp cùng chậu trên lâm sàng [46].
Trước đây, phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột hoặc kéo liên tục thường được lựa chọn trong điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Trong nghiên cứu của Holdsworth F. (1948) cho thấy hơn 50% bệnh nhân gãy xương sai khớp cùng chậu được điều trị bảo tồn không thể quay trở lại công việc trước chấn thương do đau khớp cùng chậu kéo dài [64]. Phẫu thuật kết xương bên trong để2 điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu lần đầu tiên được Borrelli . và cộng sự thực hiện và báo cáo vào năm 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp điều trị có biến chứng thấp với khả năng phục hồi cơ năng cao hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây [24]. Ứng dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D trong phẫu thuật kết xương bên trong sử dụng nẹp và vít qua da, Jatoi A. và cộng sự (2019) báo cáo kết quả phục hồi cơ năng ở mức tốt và rất tốt trong phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng đạt mức 80% [67].
Mặc dù việc phối hợp giữa chụp Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính hình 3D được xem là phương pháp chuẩn mực khi lên kế hoạch điều trị phẫu thuật [48], [96], [98], tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào mô tả vai trò và ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D khung chậu trong chẩn đoán, phân loại và định hướng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu.
Ngoài ra, theo những tài liệu mà chúng tôi tìm được, những nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu sử dụng phương tiện kết xương bên trong cũng rất ít được tác giả trong nước đề cập đến [4], [14], hoặc được đặt trong bệnh cảnh của gãy khung chậu nói chung với số lượng bệnh nhân hạn chế [2], [9], [12], [13], [16].
Trước thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong” với mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật kết xương bên trong

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt – từ khoá
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu …………………………………….. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu……………………………………………….3
1.1.1.1. Đặc điểm diện khớp ……………………………………………………………….3
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh…………………………………………………………..5
1.1.2. Sinh cơ học của khớp cùng chậu…………………………………………………….7
1.1.2.1. Độ vững ……………………………………………………………………………….7
1.1.2.2. Chuyển động học …………………………………………………………………..9
1.1.2.3. Chức năng. ……………………………………………………………………………9
1.1.2.4. Mối liên quan đễn độ tuổi và giới tính…………………………………….10
1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu………………………………………11
1.2.1. Lâm sàng…………………………………………………………………………………..11
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………………11
1.2.2.1. Chụp Xquang ………………………………………………………………………11
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính………………………………………………………………14
1.2.3 Phân loại…………………………………………………………………………………….20
1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau…………………………….20
1.2.3.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ………………………………22
1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu…………………22
1.3.1. Điều trị bảo tồn ………………………………………………………………………….22
1.3.2. Cố định ngoài…………………………………………………………………………….23
1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong……………………………………………241.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật………………………………………………………………24
1.3.3.2. Thế giới ………………………………………………………………………………24
1.3.3.3. Việt Nam…………………………………………………………………………….31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………..32
2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu…………….32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..32
2.1.2. Cách thức tiến hành…………………………………………………………………….32
2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá…………………………………………………………………..32
2.2. Nghiên cứu lâm sàng……………………………………………………………………….37
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….37
2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật…………………………………………………………….38
2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật ………………………………………………………….46
2.2.2.3. Cách thức theo dõi và các chỉ tiêu đánh giá……………………………..48
2.3. Thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………………………52
2.3.1. Cách thức thu thập số liệu……………………………………………………………52
2.3.2. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………52
2.4. Vấn đề y đức …………………………………………………………………………………..52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………54
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………….54
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………………………54
3.1.2. Tổn thương kết hợp…………………………………………………………………….56
3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu. …………………………54
3.2.1. Hình thái tổn thương …………………………………………………………………..58
3.2.2. Phân loại tổn thương …………………………………………………………………..59
3.2.2.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau…………………………….59
3.2.2.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ……………………………….60
3.2.2.3. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ………61
3.2.2.4. Tổn thương đồng thời hai bên………………………………………………..62
3.2.3. Đặc điểm di lệch ………………………………………………………………………..633.2.3.1. Hướng di lệch………………………………………………………………………63
3.2.3.2. Mức độ di lệch theo trục dọc …………………………………………………65
3.2.4. Các tổn thương kết hợp kèm theo …………………………………………………65
3.3. Kết quả nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………..67
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp………………………….67
3.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ………………………………………………………….69
3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu …………………………………………………………….69
3.3.2.2. Kết quả nắn chỉnh ………………………………………………………………..69
3.3.2.3. Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu ……………………………………….71
3.3.2.4. Kết quả xử trí biến chứng ……………………………………………………..73
3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ……………………………………………………………74
3.3.3.1. Kết quả liền xương……………………………………………………………….74
3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng …………………………………………………….75
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………..78
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………….78
4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D…..83
4.2.1. Hình thái tổn thương. ………………………………………………………………….83
4.2.2. Đặc điểm di lệch ………………………………………………………………………..84
4.2.3. Phân loại tổn thương . …………………………………………………………………87
4.2.4. Các tổn thương kết hợp……………………………………………………………….90
4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu …………………92
4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong ……………………………………………………92
4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ………………………………………………………..103
4.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ………………………………………………………….107
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………………….112
NHỮNG HẠN CHẾ VÀ ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day ……..21
Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi giải phẫu dựa trên Xquang của Lindahl …..48
Bảng 2. 2. Thang điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed. ………………..49
Bảng 2. 3. Bảng đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của Majeed. …………………………..51
Bảng 3. 1. Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính ……………………………………………..54
Bảng 3. 2. Nguyên nhân chấn thương ………………………………………………………………….55
Bảng 3. 3. Vị trí khớp cùng chậu bị tổn thương ……………………………………………………56
Bảng 3. 4. Tổn thương các cơ quan kèm theo ……………………………………………………….57
Bảng 3. 5. Đặc điểm tổn thương khớp cùng chậu…………………………………………………..58
Bảng 3. 6. Phân loại theo Day ……………………………………………………………………………..59
Bảng 3. 7. Phân loại theo Denis ……………………………………………………………………………61
Bảng 3. 8. Đặc điểm SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ………………………62
Bảng 3. 9. Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên ………………………………………………….62
Bảng 3. 10. Hướng di lệch của khớp cùng chậu……………………………………………………..63
Bảng 3. 11. Hướng di lệch của các kiểu tổn thương Day………………………………………..64
Bảng 3. 12. Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật ………………………….67
Bảng 3. 13. Phương tiện cố định tăng cường bổ sung ……………………………………………68
Bảng 3. 14. So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật ………………………………….70
Bảng 3. 15. Tương quan kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật ………71
Bảng 3. 16. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy cánh chậu …………………72
Bảng 3. 17. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng ……………..72
Bảng 3. 18. Thời gian theo dõi ……………………………………………………………………………..74
Bảng 3. 19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed …………………………….75
Bảng 3. 20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương ……………………………75
Bảng 3. 21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương…………..76
Bảng 3. 22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật ………….76Bảng 3. 23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu 77
Bảng 4. 1. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Day trong y văn …………………………….89
Bảng 4. 2. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Denis trong y văn…………………………..90
Bảng 4. 3. Mức độ phục hồi cơ năng trong y văn…………………………………………………109DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1. 1. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu………………………………………………. 3
Hình 1. 2. Cấu tạo khớp cùng chậu ………………………………………………………………………… 4
Hình 1. 3. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc) ……………………………………… 4
Hình 1. 4. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)……………… 5
Hình 1. 5. Động mạch cấp máu cho khớp cùng chậu………………………………………………. 6
Hình 1. 6. Dây thần kinh sống thắt lưng L4, L5………………………………………………………. 6
Hình 1. 7. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật khớp cùng chậu ………………….. 7
Hình 1. 8. Cấu trúc dạng vòng của khung chậu ………………………………………………………. 8
Hình 1. 9. Xương cùng như vật chêm…………………………………………………………………….. 8
Hình 1. 10. Chức năng khớp cùng chậu………………………………………………………………….. 9
Hình 1. 11. Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)…………………………………………………….12
Hình 1. 12. Xquang tư thế eo chậu………………………………………………………………………..12
Hình 1. 13. Xquang tư thế tiếp tuyến …………………………………………………………………….12
Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT………………..15
Hình 1. 15. Cấu trúc vòng chậu trên CLVT …………………………………………………………..16
Hình 1. 16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D……………………..16
Hình 1. 17. Gãy phần sau cánh chậu phạm khớp cùng chậu……………………………………17
Hình 1. 18. Phân loại tổn thương GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D…….18
Hình 1. 19. Phân loại sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu theo Day………………….21
Hình 1. 20. Phân loại gãy xương cùng theo Denis………………………………………………….22
Hình 1. 21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo………………………….25
Hình 1. 22. Cấu tạo dụng cụ thực nghiệm ……………………………………………………………..30
Hình 1. 23. Mô hình thực nghiệm …………………………………………………………………………30
Hình 2. 1. Phim cắt lớp vi tính cắt ngang khớp cùng chậu………………………………………33
Hình 2. 2. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau……………………….30
Hình 2. 3. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải………………………..30
Hình 2. 4. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế nghiêng phải…………………………..30Hình 2. 5. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế tư thế thẳng sau trước ……………..30
Hình 2. 6. Kỹ thuật đo mức độ di lệch trên phim Xquang ………………………………………36
Hình 2. 7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu ……………………………………………………………39
Hình 2. 8. Đường mổ chậu bẹn……………………………………………………………………………..40
Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước khớp cùng chậu…………………..41
Hình 2. 10. Cố định khớp cùng chậu, xương cùng bằng vít nén ép khớp cùng chậu…42
Hình 2. 11. Đường mổ sau khớp cùng chậu…………………………………………………………..43
Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau khớp cùng chậu ……………………44
Hình 2. 13. Cố định phía sau khớp cùng chậu bằng nẹp néo ép ………………………………44
Hình 2. 14. Đường mổ và nắn chỉnh khớp mu……………………………………………………….45
Hình 3. 1. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ……………………………………………………56
Hình 3. 2. Hình ảnh chụp mạch số hoá xoá nền……………………………………………………..57
Hình 3. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần bên trái ………………………………………………….58
Hình 3. 4. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau bên trái………………………………59
Hình 3. 5. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên trái kiểu Day III ……………………………..60
Hình 3. 6. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên phải kiểu Day I ………………………………60
Hình 3. 7. Sai khớp cùng chậu bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II……………61
Hình 3. 8. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ……………………………………………………63
Hình 3. 9. Khớp cùng chậu bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài ……………………64
Hình 3. 10. Khớp cùng chậu bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong …………….65
Hình 3. 11. Di lệch dọc trục………………………………………………………………………………….66
Hình 3. 12. Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít ……………………………….68
Hình 3. 13. So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật ……………………………………………….70
Hình 3. 14. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ và đặt VAC xử trí………………………………73
Hình 4. 1. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên chụp cắt lớp vi tính ……………….82
Hình 4. 2. Hình ảnh chụp mạch số hoá xoá nền……………………………………………………..83
Hình 4. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần………………………………………………………………84
Hình 4. 4. GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá………………………………………86
Hình 4. 5. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng……………………………………………..90
Hình 4. 6. GXSKCC 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước ………………………91Hình 4. 7. SKCC đơn thuần 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước…………….91
Hình 4. 8. Đường mổ phía trước và nẹp vít cố định phía trước khớp cùng chậu ………93
Hình 4. 9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước ………………..99
Hình 4. 10. SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng nẹp cố định phía trước ……….99
Hình 4. 11. Nẹp néo ép phía sau …………………………………………………………………………..99
Hình 4. 12. Tăng cường vòng chậu trước bằng khung cố định ngoài …………………….10