Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có tăng áp động mạch phổi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có tăng áp động mạch phổi.Bệnh tư miễn là tình trạng hệ thống miễn dịch tân công chinh cơ thê mình. Gôm hơn 100 bệnh mạn tính gây tổn thương cho các cơ quan đich cụ thê hoặc nhiều hệ thống cơ quan với gánh nặng đáng kê về chât lượng cuộc sống.1,2 Hầu hết các bệnh tư miễn đều rât hiếm, tuy nhiên, theo Ủy ban điều phối ADCC của Viện Y học Quốc gia Hoa Ky, tỷ lệ dân số măc bệnh tư miễn nói chung lại không ít, chiếm khoang 8% và con số này đang ngày càng gia tăng.2 Gần như 100 bệnh tư miễn này đều không thê chưa khoi hoàn toàn, người bệnh phai đối mặt ca đời với bệnh tật và điều trị. Trong các bệnh tư miễn thi hàng đầu phai kê đến lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì hệ thống, là hai bệnh tư miễn thường gặp nhât trên lâm sàng.
Tăng áp động mạch phổi là quá trình rối loạn chức năng tế bào nội mô và tái câu trúc mạch máu ơ các động mạch phổi nho, dẫn đến tăng sức can mạch phổi và áp lưc động mạch phổi.3,4 Cơ chế của bệnh đặc trưng bơi sư co mạch do mât cân bằng giưa yếu tố giãn mạch và yếu tố co mạch,5 giam bề mặt tiết diện ngang của mạch máu phổi6 và tăng thê tích tuần hoàn.7,8 Tỷ lệ tăng áp động mạch phổi thay đổi tùy theo từng nghiên cứu, ước tính có khoang 15 ca măc trên 1 triệu dân.9 Đây là bệnh lý tim mạch nghiêm trọng, thường dẫn đến suy tim phai và tử vong. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tăng áp động mạch phổi, một trong số nguyên nhân thường gặp nhât là bệnh tư miễn.

Bệnh nhân măc bệnh tư miễn được chứng minh là có sư tăng nông độ endothelin 1 – chât gây co mạch, ngoài ra còn có sư tái câu trúc, lăng đọng phức hợp miễn dịch gây tăc mạch, tât ca các cơ chế đo đều dẫn đến tăng áp động mạch phổi.10
Tỷ lệ tăng áp động mạch phổi trong các bệnh tư miễn không giống nhau, hàng đầu gặp trong xơ cứng bì hệ thống, tỷ lệ này dao động 3,6 – 32%11 và lupus ban đo hệ thống là 4,2%.12 Tỷ lệ sống 3 năm của nhưng bệnh nhân măc bệnh tư miễn có tăng áp động mạch phổi chỉ khoang 73%, thâp hơn đáng kê nhưng bệnh nhân tăng áp động mạch phổi vô căn.13 Siêu âm tim ngày càng được sử dụng rộng rai và trơ thành thường quy trong chẩn đoán các bệnh tim mạch do nhưng ưu điêm nổi bật của siêu âm tim là thuận tiện, không độc hại, giá thành không quá cao và cung câp nhiều thông tin quy báu cho lâm sàng, gop phần chẩn đoán và theo doi diễn biến bệnh kịp thời chinh xác. Đối với bệnh ly tăng áp động mạch phổi, siêu âm tim là2 phương tiện chẩn đoán hinh anh được sử dụng phổ biến nhât trong sàng lọc và chẩn đoán. Tử vong và bệnh tật ơ bệnh nhân tăng áp động mạch phổi có liên quan mật thiết đến chức năng và kich thước của thât phai.14 Theo đo thi việc đánh giá siêu âm tim các bệnh nhân co tăng áp động mạch phổi chưa xác định hay đa biết từ trước cố găng đê hiêu chính xác về thât phai. Với nhóm bệnh nhân măc bệnh tư miễn mà cụ thê là lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bi đi kem tăng áp động mạch phổi thì việc sử dụng siêu âm tim đê đánh giá hinh thái chức năng thât phai được đặt ra như một phương pháp thuận lợi đê tìm hiêu liệu chức năng thât phai của nhóm bệnh nhân này có phai là nguyên nhân làm tiên lượng bệnh không tốt.15 Tăng áp động mạch phổi và suy thât phai giai đoạn nặng thường dễ dàng được nhận biết bằng các kỹ thuật siêu âm thường quy. Tuy nhiên đê phát hiện sớm nhưng rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương và toàn bộ của thât phai thì bên cạnh các kỹ thuật siêu âm thông thường thì các kỹ thuật siêu âm mới như Doppler mô, siêu âm đánh giá sức căng cơ tim (strain, strain rate), siêu âm đánh dâu mô cơ tim (speckle tracking) cũng như siêu âm 3D, 4D16 đang ngày càng được nghiên cứu và áp dụng trên thât phai với mong muốn có thê thay thế các tiêu chuẩn vàng về đánh giá hinh thái, chức năng thât phai truyền thống như thông tim phai hay cộng hương từ tim- nhưng phương pháp bị hạn chế vì tính chât xâm lân, đăt tiền và không sẵn có khi thưc hiện.
Trên thế giới đa co một số nghiên cứu về đánh giá hinh thái, chức năng thât phai ơ bệnh nhân măc lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì có biến chứng tăng áp động mạch phổi.17,18 Tại Việt Nam, vân đề này đa được tập trung nghiên cứu nhưng hiêu biết về đặc điêm hình thái, chức năng thât phai ơ nhóm bệnh nhân này còn hạn chế. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có tăng áp động mạch phổi” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì hệ thống có và không có tăng ap động mạch phổi.
2. Phân tích mối liên quan giữa chức năng thất phải và một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân trên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì, các biến chứng của bệnh…….3
1.1.1. Tổng quan về bệnh tư miễn ………………………………………………………………3
1.1.2. Định nghĩa, phân loại tăng áp phổi ……………………………………………………5
1.1.3. Dịch tễ tăng áp động mạch phổi ơ lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì
hệ thống. ……………………………………………………………………………………….8
1.1.4. Sinh bệnh học tăng áp động mạch phổi trong lupus ban đo hệ thống và
xơ cứng bì ……………………………………………………………………………………..8
1.2. Một số phương pháp chẩn đoán hinh anh đánh giá áp lưc động mạch phổi và
hình thái, chức năng tim ơ bệnh nhân tư miễn co tăng áp động mạch phổi 12
1.2.1. Siêu âm tim…………………………………………………………………………………..12
1.2.2. Cộng hương từ tim…………………………………………………………………………13
1.2.3. Chụp căt lớp vi tính và PET …………………………………………………………..14
1.2.4. Thông tim phai………………………………………………………………………………15
1.3. Siêu âm tim ơ bệnh nhân bệnh tư miễn co tăng áp động mạch phổi…………..15
1.3.1. Siêu âm hình thái thât phai ……………………………………………………………..15
1.3.2. Đánh giá chức năng thât phai ………………………………………………………….19
1.3.3. Đánh giá huyết động………………………………………………………………………26
1.3.4. Siêu âm Doppler TP ơ bệnh nhân tăng áp động mạch phổi …………………31
1.4. Tình hình nghiên cứu đánh giá chức năng thât phai bằng siêu âm Doppler tim
trên bệnh nhân tăng áp động mạch phổi măc lupus ban đo hệ thống và xơ
cứng bì…………………………………………………………………………………………….36
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới về tình hình tăng áp động mạch phổi ơ bệnh
nhân măc lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì ………………………………..37
1.4.2. Nghiên cứu hình thái, chức năng thât phai bằng siêu âm Doppler tim ơ
bệnh nhân măc lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bi co tăng áp động
mạch phổi…………………………………………………………………………………….37
1.4.3. Nghiên cứu về mối liên quan giưa chức năng thât phai và các biến đổi
lâm sàng và cận lâm sàng ơ bệnh nhân măc một số bệnh tư miễn thường
gặp co tăng áp động mạch phổi ………………………………………………………39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….42
2.1.1. Mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………………….42
2.1.2. Tiêu chuẩn lưa chọn ………………………………………………………………………42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….45
2.2.2. Các biến số dùng trong nghiên cứu ………………………………………………….46
2.3. Các bước tiến hành ……………………………………………………………………………..49
2.3.1. Hoi thông tin hành chính và bệnh sử………………………………………………..49
2.3.2. Thăm khám lâm sàng……………………………………………………………………..50
2.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng ……………………………………………………………….52
2.3.4. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………………62
2.4. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………….63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..65
3.1. Đặc điêm chung của nhóm bệnh nhân……………………………………………………65
3.1.1. Đặc điêm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thê của nhóm bệnh nhân ………………65
3.1.2. Đặc điêm tiền sử bệnh của nhóm bệnh nhân……………………………………..68
3.1.3. Đặc điêm lâm sàng nhóm bệnh nhân………………………………………………..69
3.2. Đặc điêm hình thái, chức năng tim phai …………………………………………………75
3.2.1. Đặc điêm hình thái…………………………………………………………………………75
3.2.2. Chức năng tâm thu thât phai……………………………………………………………77
3.2.3. Chức năng tâm trương thât phai ………………………………………………………80
3.3. Mối liên quan giưa chức năng thât phai với đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng
lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co tăng áp động mạch phổi……………82
3.3.1. Mối liên quan giưa chỉ số chức năng tâm thu thât phai với đặc điêm lâm
sàng, cận lâm sàng ………………………………………………………………………..82
3.3.2. Mối tương quan giưa chỉ số chức năng tâm trương với đặc điêm lâm
sàng, cận lâm sàng ơ nhóm bệnh nhân co TAĐMP …………………………..90
3.3.3. Yếu tố nguy cơ dư báo TAĐMP ơ nhom lupus ban đo hệ thống và xơ
cứng bì ………………………………………………………………………………………..94
3.3.4. Giá trị của nông độ NT-proBNP trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi …97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..99
4.1. Đặc điêm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………99
4.1.1. Đặc điêm tuổi, giới, thê trạng ………………………………………………………….99
4.1.2. Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………103
4.2. Đặc điêm hình thái, chức năng tim phai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……..108
4.2.1. Đặc điêm hình thái tim phai ………………………………………………………….108
4.2.2. Đặc điêm chức năng tim phai………………………………………………………..111
4.2.3. So sánh đặc điêm tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng TP
giưa hai nhom lupus ban đo hệ thống và xơ cung bi hệ thống co kem tăng
áp phổi ………………………………………………………………………………………120
4.3. Mối liên quan giưa chức năng thât phai và các biến đổi lâm sàng, cận lâm
sàng ơ nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………………..122
4.3.1. Mối liên quan giưa chức năng thât phai với một số chỉ số lâm sàng, cận
lâm sàng …………………………………………………………………………………….122
4.3.2. Yếu tố dư báo nguy cơ tăng áp phổi……………………………………………….131
4.3.3. Giá trị N-TproBNP trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi……………133
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………….. 136
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………………. 139
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 140
CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bang 1.1. Định nghĩa huyết động trong tăng áp phổi ………………………………………….6
Bang 1.2. Phân loại tăng áp phổi ……………………………………………………………………..7
Bang 1.3. Giá trị tham chiếu chức năng tâm trương thât phai ……………………………22
Bang 1.4. Ước lượng áp lưc nhĩ phai theo đường kinh tĩnh mạch chủ dưới………….27
Bang 1.5. Chẩn đoán nguy cơ TAĐMP trên siêu âm Doppler tim ………………………29
Bang 1.6. Các dâu hiệu nghi ngờ có tăng áp phổi trên siêu âm…………………………..29
Bang 2.1. Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2013 chẩn đoán bệnh xơ cứng bì ……………….43
Bang 2.2. Tiêu chuẩn SLICC 2012 chẩn đoán lupus ban đo hệ thống …………………44
Bang 2.3. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..46
Bang 2.4. Phân loại mức độ tăng áp phổi theo NYHA……………………………………..51
Bang 3.1. Đặc điêm tuổi, giới phân theo các nhóm bệnh lý ………………………………65
Bang 3.2. So sánh tuổi của nhom co và không tăng áp động mạch phổi ……………..65
Bang 3.3. Tỷ lệ giới tinh nhom co và không co tăng áp động mạch phổi …………….66
Bang 3.4. Đặc điêm thê trạng của nhóm bệnh nhân ………………………………………….67
Bang 3.5. Đặc điêm chỉ số sinh tôn của nhóm bệnh nhân ………………………………….69
Bang 3.5b. Xơ cứng bì ………………………………………………………………………………….70
Bang 3.6. Khoang cách test đi bộ 6 phút …………………………………………………………72
Bang 3.7. Đặc điêm các chỉ số cận lâm sàng khác của nhóm bệnh nhân ……………..73
Bang 3.8. Đặc điêm tư kháng thê của các nhóm bệnh nhân ……………………………….74
Bang 3.9. Đặc điêm hình thái thât phai……………………………………………………………75
Bang 3.10. Đặc điêm hinh thái nhĩ phai…………………………………………………………..76
Bang 3.11. Đặc điêm chỉ số lệch tâm thât trái D1/D2 ……………………………………….77
Bang 3.12. Phân suât tống máu thât trái …………………………………………………………77
Bang 3.13. Chức năng tâm thu thât phai………………………………………………………….78
Bang 3.14. Thay đổi chức năng tâm thu thât phai …………………………………………….79
Bang 3.15. Chức năng tâm trương thât phai …………………………………………………….80
Bang 3.16. Đặc điêm hai nhom lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co TAĐMP..81
Bang 3.17. Mối tương quan giưa chức năng tâm thu thât phai với khoang thời gian
chẩn đoán bệnh tư miễn……………………………………………………………….82Bang 3.18. Mối tương quan giưa chức năng tâm thu thât phai với khoang thời gian
chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ……………………………………………….83
Bang 3.19. Mối liên quan giưa TAPSE và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng nhóm
lupus ban đo hệ thống co TAĐMP………………………………………………..84
Bang 3.20. Mối liên quan giưa bât thường TAPSE và các chỉ số lâm sàng, cận lâm
sàng nhom xơ cứng bì co TAĐMP………………………………………………..85
Bang 3.21. Mối liên quan giưa chức năng tâm thu thât phai với khoang cách đi
bộ 6 phút ……………………………………………………………………………………86
Bang 3.22. Mối liên quan giưa chức năng tâm thu thât phai với nông độ NTproBNP
ơ nhóm bệnh lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co TAĐMP………..88
Bang 3.23. Mối liên quan giưa chức năng tâm thu thât phai với mức độ khó thơ
NYHA……………………………………………………………………………………….89
Bang 3.24. Mối liên quan giưa chức năng tâm trương thât phai với thời gian
măc bệnh……………………………………………………………………………………………………90
Bang 3.25. Mối liên quan giưa chức năng tâm trương thât phai với thời gian măc
TAĐMP …………………………………………………………………………………….90
Bang 3.26. Mối tương quan giưa chức năng tâm trương thât phai với test đi bộ 6
phút ơ nhóm lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co TAĐMP ………..91
Bang 3.27. Mối liên quan giưa chức năng tâm trương thât phai với NT proBNP….92
Bang 3.28. Mối liên quan giưa chức năng tâm trương thât phai với mức độ khó thơ
NYHA……………………………………………………………………………………….93
Bang 3.29. Yếu tố nguy cơ TALĐMP nhom lupus ban đo hệ thống……………………94
Bang 3.30. Yếu tố nguy cơ TALĐMP nhom xơ cứng bì …………………………………..95
Bang 3.31. Hôi quy logistic nguy cơ tăng áp động mạch phổi ……………………………96
Bang 3.32. So sánh nông độ NT-proBNP ơ nhom co TAĐMP và không TAĐMP.97
Bang 4.1. Tổng hợp các nghiên cứu về tuổi, giới bệnh nhân LPBĐHT và XCBHT
có PAH ………………………………………………………………………………….. 103
Bang 4.2. Giá trị N-TproBNP trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi………….. 134DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biêu đô 3.1. Đặc điêm phân bố nhóm tuổi……………………………………………………….66
Biêu đô 3.2. Đặc điêm thời gian măc bệnh của nhóm bệnh nhân………………………..68
Biêu đô 3.3. Thời điêm chẩn đoán TAĐMP so với bệnh tư miễn ……………………….69
Biêu đô 3.4. Mức độ khó thơ của nhóm bệnh nhân …………………………………………..71
Biêu đô 3.5. Tỷ lệ xuât hiện hội chứng Raynaud………………………………………………72
Biêu đô 3.6. Biêu đô tương quan giưa TAPSE, vận tốc sóng S’/TDI và thời gian
măc TAĐMP ……………………………………………………………………………83
Biêu đô 3.7. Biêu đô tương quan khoang cách đi bộ 6 phút với TAPSE, tỉ lệ
TAPSE/sPAP ơ nhóm lupus ban đo hệ thống co TAĐMP ……………..86
Biêu đô 3.8. Biêu đô tương quan khoang cách đi bộ 6 phút với vận tốc sóng S’/TDI
và GS ơ nhóm lupus ban đo hệ thống co TAĐMP…………………………87
Biêu đô 3.9. Biêu đô tương quan khoang cách đi bộ 6 phút với Tei thường nhóm
lupus ban đo hệ thống co TAĐMP………………………………………………87
Biêu đô 3.10. Biều đô tương quan giưa tỉ lệ E/A với khoang cách đi bộ 6 phút ơ
nhóm lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co TAĐMP…………………91
Biêu đô 3.11. Biêu đô tương quan vận tốc sóng E với khoang cách đi bộ 6 phút ơ
nhóm lupus ban đo hệ thống và xơ cứng bì co TAĐMP…………………92
Biêu đô 3.12. Biêu diễn đường cong ROC giá trị NT-proBNP ơ bệnh nhân măc
lupus ban đo hệ thống co TAĐMP và không TAĐMP…………………..97
Biêu đô 3.13. Biêu diễn đường cong ROC giá trị NT-proBNP ơ bệnh nhân măc xơ
cứng bì co TAĐMP và không TAĐMP ……………………………………….98DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hinh 1.1. Cơ chế tăng áp động mạch phổi ơ bệnh nhân tư miễn…………………………10
Hinh 1.2. Độ dày thành tư do thât phai tại mặt căt dưới sườn …………………………….16
Hinh 1.3. Sơ đô và hình anh siêu âm tim buông tim phai tương ứng trên mặt căt bốn
buông tại mom ……………………………………………………………………………..17
Hinh 1.4. Đường ra thât phai………………………………………………………………………….18
Hình 1.5. Hình anh vách liên thât …………………………………………………………………..19
Hình 1.6. Hình anh vận động vòng van ba lá……………………………………………………20
Hình 1.7. Chức năng tâm thu thât trên siêu âm Doppler tim ………………………………21
Hình 1.8. Mặt căt siêu âm đánh giá hinh thái nhĩ phai ………………………………………23
Hinh 1.9. Ước lượng dP/dt trên siêu âm tim…………………………………………………….24
Hình 1.10. Tính chỉ số Tei trên siêu âm Doppler tim ………………………………………..25
Hình 1.11. Hình anh Strain và strain rate trên siêu âm Doppler mô tim ………………26
Hình 1.12. Mặt căt đường kinh tĩnh mạch chủ dưới ………………………………………….27
Hinh 1.13. Ước lượng áp lưc động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim………………28
Hinh 1.14. Ước tính áp lưc động mạch phổi…………………………………………………….30
Hinh 1.15. Đo sức can mạch phổi …………………………………………………………………..31
Hình 1.16. Biến đổi TAPSE trong tăng áp động mạch phổi……………………………….32
Hình 1.17. Phân suât thay đổi diện tích thât phai trên siêu âm tim trong tăng áp
động mạch phổi…………………………………………………………………………….33
Hình 1.18. Biến đổi chức năng thât phai trong tăng áp động mạch phổi………………34
Hình 1.19.Hình anh theo mặt phẳng cạnh xương ức …………………………………………35
Hình 1.20. Hình anh D shape trong tăng áp động mạch phổi……………………………..36
Hình 2.1. Hình anh máy siêu âm GE Vingmed Vivid E9, đầu dò M3S ……………….53
Hình 2.2. Mặt căt siêu âm tim………………………………………………………………………..54
Hình 2.3. M mode tracing ……………………………………………………………………………..56
Hình 2.4. 2D-guided linear measurements……………………………………………………….56
Hình 2.5. RV areas ……………………………………………………………………………………….57Hình 2.6. RV linear dimensions …………………………………………………………………….57
Hình 2.7. FAC ………………………………………………………………………………………….58
Hình 2.8. TAPSE………………………………………………………………………………………….58
Hình 2.9. GS trên 2D…………………………………………………………………………………….59
Hình 2.10. RV global function……………………………………………………………………….59
Hinh 2.11. Hinh anh vị tri đặt đầu do siêu âm mặt căt 4 buông tại mom ……………..60
Sơ đô 1.1. Tổn thương thât phai trong tăng áp động mạch phổi………………………….1