Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Luận văn Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên. Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2].
Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [8]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ
Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59]. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt ruột thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49]. Trên thế giới đã có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez [47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang2 (2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biến chứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19]. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuật viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên được đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường quy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247 BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%, tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………….vii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………viii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa………………………………………3
1.1.1. Phôi thai học……………………………………………………………………………….. 3
1.1.2.Giải phẫu ruột thừa ………………………………………………………………………. 3
1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp………. 5
1.2.1.Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp……………………………………………………. 5
1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp………………………………………………………… 5
1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ………………………………………………… 6
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em…………………………… 6
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em …………………….. 8
1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa ………………………………………………………. 10
1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em……………………………………………….. 11
1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng ………………………. 12
1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em ………………………………………. 13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………………… 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 21v
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……………………………………………… 21
2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………….. 22
2.4.1. Biến số và định nghĩa…………………………………………………………………. 22
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 23
2.5. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………………… 28
2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ………………………….. 28
2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu…………………………………………….. 29
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em…….. 31
3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi….. 36
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em…….. 45
4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca…………… 51
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………….. 60
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC BẢNG
3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu … 33
3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ………………. 34
3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ………………………………… 36
3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ……………………… 36
3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……………………………………… 37
3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa ……. 38
3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật …………….. 39
3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng
đến khi được phẫu thuật ……………………………………… 41
3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu
thuật …………………………………………………………… 42
3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ
bụng …………………………………………………………… 42
3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng
trong phẫu thuật ……………………………………………… 43
4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của
Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi ……………. 46vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……………………… 32
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện …………….. 32
Biểu đồ 3.4. Vị trí khơi phát đau bụng …………………………… 34
Biểu đồ 3.5. Số lượng bạch cầu trong máu ..…………………….. 35
Biểu đồ 3.6. Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm ……………………… 35
Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật ………………………………… 37
Biểu đồ 3.8. Thời gian có nhu động ruột …………………………. 38
Biểu đồ 3.9. Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật …………. 39
Biểu đồ 3.10. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………….. 40
Biểu đồ 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………… 40
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41
Biểu đồ 3.13. Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …….. 44viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……………………………………….. 3
Hình 1.2 Động mach mạc treo ruột thừa………………………….. 4
Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm…………………….. 9
Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa …. 13
Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ………..………….……………….… 1