Nghiên cứu kết quả sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tổn thương ngoại vi phổi

Đám mờ ngoại vi ở phổi là đám mờ có vị trí nằm ở phế quản phân thùy, tiểu phế quản mà nội soi phế quản (SPQ) không nhìn thấy đ- ợc.

Đám mờ ở phổi là hình ảnh th-ờng gặp trên X quang phổi th-ờng và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực. Ng- ời ta chia nguyên nhân gây đám mờ ở phổi làm 2 nhóm là tổn th- ơng lành tính nh- lao phổi, viêm mạn tính…và tổn th- ơng ác tính tại phổi nh- ung th- phổi (UTP), do đó việc chẩn đoán sớm để có ph- ơng án điều trị thích hợp có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc tiên l- ợng bệnh [16].

Theo một số các nghiên cứu, nguyên nhân gây đám mờ ở phổi chủ yếu là do UTP. Đây là một bệnh liên quan chặt chẽ với ng- ời hút thuốc lá, tiếp xúc với khói bụi độc hại nh- amian, radon… ơ Việt Nam theo số liệu ghi nhân tại một số vùng, UTP đứng hàng đẩu và chiếm 20% trong tổng số hàng trăm loại ung th- [6].

Ngày nay có nhiều các ph- ơng tiện thăm dò chẩn đoán bệnh lí đám mờ ở phổi với mục đích tìm thấy tế bào ung th- hay trực khuẩn lao…nh- soi tìm tế bào ung th- trong đờm, AFB trong đờm. Đặc biệt là SPQ, đây là ph- ơng tiện rất hữu ích khi nhìn thấy đ- ợc tổn th- ơng và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, tuy nhiên rất nhiều tr- ờng hợp SPQ không góp phẩn vào việc chẩn đoán bệnh do phẩn lớn là những tổn th- ơng ngoại vi, lúc này sinh thiết xuyên thành ngực 

(STXTN) để chẩn đoán là một biên pháp lí t- ởng trong việc tiếp cân những tổn th- ơng này.

Kỹ thuật STXTN bằng kim đã đ- ợc thực hiện từ cuối thế kỷ XIX. Hiện nay nó vẫn đ- ợc tiến hành ở nhiều n- ớc trên thế’ giới và thể hiện đ- ợc nhiều – u điểm [14].

Kể từ khi bắt đẩu tiến hành kỹ thuật, việc xác định vị trí chọc kim trên thành ngực dựa trên phim X quang thẳng nghiêng hoặc d- ới màn tăng sáng. Hơn nữa việc sinh thiết bằng kim lớn có khá nhiều hạn chế đặc biệt khó khăn khi tiếp cận đám mờ nhỏ, đổng thời có nhiều tai biến nh- chảy máu và tràn khí màng phổi (TKMP), nên ng- ời ta đã sử dụng kim kích th- ớc nhỏ hơn để sinh thiết [14].

ở nước ta, Bùi Xuân Tám và cộng sự bắt đẩu thực hiện kỹ thuật sinh thiết hút kim nhỏ từ những năm đẩu thập kỷ 80. Đổng Khắc H-ng tiến hành STXTN bằng kim Tru-cut dựa trên X quang phổi thẳng nghiêng từ những năm 1990 và đã có một số kết quả khả quan [8] [14].

Từ khi máy CLVT ra đời, việc sinh thiết những đám mờ, đặc biệt là những đám mờ nhỏ trở nên dễ dàng hơn.

Chụp CLVT là ph- ơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao, nó cho biết kích th- ớc, vị trí, tỉ trọng của tổn th- ơng để từ đó định h- ớng các ph- ơng pháp thăm dò chẩn đoán tiếp theo cho phù hợp. Khi STXTN, nhờ vào chụp CLVT, ng- ời ta biết đ- ợc vị trí, độ sâu để định vị chính xác vị trí chọc, ngay cả với đám mờ nhỏ. Ngoài ra, sau sinh thiết chụp CLVT để kiểm tra các tai biến xảy ra nh- chảy máu và TKMP.

Một nghiên cứu của S.Taieb và cộng sự về STXTN d- ới h- ớng dẫn của chụp CLVT khi so sánh kết quả giải phẫu bệnh giữa một nhóm có đ- ờng kính tổn th- ơng < 15mm và nhóm có đám mờ đ- ờng kính >15mm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm và khẳng định lợi ích của kỹ thuật này ngay cả với đám mờ có đ- ờng kính nhỏ [75].

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu: 13

1.1. Các bênh lí phổ biến gây đám mờ ở phổi 13

1.1.1. Ung th- phổi 13

1.1.2. Lao phổi 16

1.1.3. Nấm phổi 17

1.2. Các xét nghiêm cân lâm sàng phát hiên đám mờ ở phổi 19

1.2.1. X quang phổi chuẩn 19

1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính 20

1.3. Các xét nghiêm cân lâm sàng phát hiên nguyên nhân đám mờ ở phổi 21

1.3.1. Soi phế quản 21

1.3.2. Chụp PET-CT 22

1.3.3. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực 23

1.4. Các xét nghiêm khác 23

1.4.1. Xét nghiêm máu 23

1.4.2. Xét nghiêm đờm 24

1.4.3. Chọc hút hạch, sinh thiết hạch 24

1.5. STXTN d- ới h- ớng dẫn của chụp CLVT 25

1.5.1. Sơ l- ợc lịch sử kỹ thuật STXTN d- ới h-ớng dẫn của chụp CLVT 25

1.5.2. Vấn đề lựa chọn bênh nhân 25

1.5.3. Những xét nghiêm và chụp phim cẩn thiết tr- ớc khi sinh thiết …. 26

1.5.4. Kim sinh thiết 27

1.5.5. Kỹ thuật STXTN d- ới h- ớng dẫn của chụp CLVT 28

1.5.6. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật STXTN d- ới h- ớng dẫn của

chụp CLVT 30

1.5.7. Biến chứng và điều trị 32

1.5.8. Kết quả 35

1.5.9. Theo dõi bênh nhân 35

1.5.10. Sinh thiết phổi cắt và sinh thiết phổi hút d- ới h- ớng dẫn của chụp

CLVT 36

1.6. Quy trình xử lí bênh phẩm 37

1.6.1. Cố định 37

1.6.2. Gửi xét nghiêm 37

1.6.3. Vùi 38

1.6.4. Cắt và dán mảnh 38

1.6.5. Ph- ơng pháp nhuộm Hematoxylin-Eosin chuẩn cho mảnh cắt Paraffin .. 38

1.6.6. Phản ứng Acid Periodic — Schiff 39

1.6.7. Nhuộm Papanicolaou 40

Chương 2: Đối t- ợng và ph- ơng pháp nghiên cứu 41

2.1. Đối t- ợng nghiên cứu 41

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 41

2.2. Ph- ơng pháp nghiên cứu 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2. Ph- ơng pháp tiến hành: tất cả 36 bênh nhân trong nghiên cứu đều

đ- ợc hỏi tiền sử, bênh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiêm cân lâm sàng sau: 42

2.3. Quy trình kỹ thuât 42

2.3.1. Chuẩn bị thuốc và dụng cụ 42

2.3.2. Ph- ơng pháp tiến hành STXTN d- ới h- ớng dẫn của chụp CLVT 43

2.4. Xử lý số liêu 46

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 47

3.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.1.1. Phân bố tuổi theo nguyên nhân gây bệnh 47

3.1.2. Phân bố giới theo nguyên nhân gây bênh 48

3.2. Tiền sử hút thuốc lá và mối liên quan đến bênh 48

3.3. Đặc điểm lâm sàng 49

3.3.1. Triệu chứng cơ năng theo nguyên nhân gây bênh 49

3.3.2. Triệu chứng toàn thân theo nguyên nhân gây bệnh 49

3.4. Thời gian phát hiện bệnh tr- ớc khi đến viện 50

3.5. Đặc điểm cân lâm sàng 50

3.5.1. Kết quả xét nghiệm huyết học 50

3.5.2. Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu 51

3.5.3. Kết quả chức năng thông khí 52

3.6. Đặc điểm đám mờ trên CLVT 53

3.6.1. Kích th- ớc đám mờ 53

3.6.2. Đặc điểm hình dạng các tổn th- ơng 54

3.6.3. Vị trí tổn th- ơng 54

3.6.4. Số l- ợng tổn th- ơng 55

3.6.5. Kích th- ớc tổn th- ơng theo nguyên nhân gây bệnh 55

3.6.6. Hình dạng tổn th- ơng theo nguyên nhân gây bệnh 56

3.6.7. Vị trí tổn th- ơng theo nguyên nhân gây bệnh 56

3.7. Sinh thiết xuyên thành ngực 57

3.7.1. Tiếp cân tổn th- ơng 57

3.7.2. Độ sâu kim sinh thiết 57

3.7.3. Vị trí sinh thiết 58

3.7.4. T- thế sinh thiết 58

3.7.5. Số lẩn sinh thiết 59

3.8. Kết quả giải phẫu bệnh 59

3.8.1. Kết quả tế bào học 59

3.8.2. Kết quả mô bệnh học 59

3.8.3. Phân loại típ ung th- 60

3.8.4. So sánh kết quả tế bào học và mô bênh học 61

3.9. Tai biến và xử trí 61

3.9.1. Tai biến của kỹ thuật 61

3.9.2. Xử trí tai biến 62

3.9.3. Mối liên quan giữa kích th- ớc của tổn th- ơng và tai biến 62

3.9.4. Mối liên quan giữa vị trí của tổn th- ơng với tai biến 63

3.9.5. Mối liên quan giữa độ sâu của tổn th- ơng và tai biến 64

Ch- ơng 4: Bàn luận 54

4.1. Đặc điểm tuổi giới nhóm bênh nhân nghiên cứu 65

4.2. Tiền sử hút thuốc lá và mối liên quan đến bênh 66

4.3. Đặc điểm lâm sàng theo nguyên nhân gây bênh 67

4.3.1. Triệu chứng cơ năng theo nguyên nhân gây bênh 67

4.3.2. Triêu chứng toàn thân theo nguyên nhân gây bênh 67

4.4. Đặc điểm cận lâm sàng 68

4.4.1. Kêt quả xét nghiêm huyết học 68

4.4.2. Kết quả xét nghiêm hóa sinh máu 68

4.4.3. Kết quả chức năng thông khí 69

4.5. Thời gian phát hiên bênh 69

4.6. Đặc điểm đám mờ trên CLVT 70

4.6.1. Kích th- ớc đám mờ và mối liên quan đến bênh 70

4.6.2. Đặc điểm hình dạng của tổn th- ơng và mối liên quan đến bênh .. 71

4.6.3. Vị trí tổn th- ơng và mối liên quan đến bênh 71

4.6.4. Số l- ợng đám mờ trên phim 72

4.7. Sinh thiết xuyên thành ngực 72

4.7.1. Tiếp cận tổn th- ơng và số lẩn sinh thiết 72

4.7.2. T- thế sinh thiết 73

4.8. Kết quả giải phẫu bênh 74

4.8.1. Kết quả tế bào học 74

4.B.2. Kết quả mô bênh học 74

4.B.B. Phân loại tip ung th- 75

4.B.4. So sánh kết quả tế bào học và mô bênh học 76

4.9. Tai biến và xử trí 76

4.9.1. Tai biến và xử trí 76

4.9.2. Mối liên quan giữa kích th- ớc khối u và tai biến 7B

4.9. B. Mối liên quan giữa vị trí của tổn th- ơng với tai biến 7B

4.9.4. Mối liên quan giữa độ sâu của tổn th- ơng với tai biến 79

Bênh án minh họa BG

KẾT LUẬN B5

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC