Nghiên cứu lâm sàng, nội soi rò xoang lê tái phát và đánh giá hiệu quả phương pháp đóng miệng lỗ rò xoang lê

Nghiên cứu lâm sàng, nội soi rò xoang lê tái phát và đánh giá hiệu quả phương pháp đóng miệng lỗ rò xoang lê.Rò xoang lê (RXL) là bệnh lý do còn tồn tại lỗ rò ở vùng đáy xoang lê từ đó gây ra các triệu chứng vùng cổ bên. Ở các nước Âu Mỹ, bệnh tương đối hiếm gặp với tỷ lệ chỉ khoảng 5% tổng số các nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên. Một nghiên cứu tại BV Mayo Clinic từ 1976-2011 trên 421 bệnh nhân (BN) bị rò cổ bên, tỷ lệ rò có nguồn gốc từ các cung mang I, II, III, IV lần lượt là 19.7%, 75%, 4.5% và 0.8% [1]. Ngược lại, ở một số nước châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Việt Nam…, bệnh lại có tần suất và tỷ lệ khá cao [2],[3],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ RXL trong nhóm bệnh lý nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên lên tới 51.92 – 73.68% [6],[7]. Biểu hiện hay gặp của bệnh là các đợt sưng tấy, áp xe vùng cổ bên, đặc biệt hay gặp ở bên trái, và thường hay có nhiều đợt tái phát, tái diễn sau 1 thời gian ổn định. Để chẩn đoán xác định rò xoang lê, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng nêu trên, cần dựa vào tiêu chuẩn vàng là nội soi tìm thấy lỗ rò ở vùng đáy xoang lê.

Điều trị rò xoang lê bao gồm các phương pháp điều trị triệu chứng (còn gọi là điều trị không triệt để) như điều trị nội khoa, chích rạch dẫn lưu ổ áp xe và các phương pháp điều trị triệt để như phẫu thuật (PT) lấy bỏ đường rò và gây xơ hóa lỗ rò. Phương pháp PT lấy bỏ đường rò theo đường ngoài được thực hiện từ vài thập kỷ nay trên thế giới cũng như ở Việt nam. Mặc dù đã có nhiều cải tiến, song vẫn còn tồn tại những nhược điểm như thời gian PT kéo dài, hay gặp các biến chứng do phải can thiệp vào các cấu trúc quan trọng của vùng cổ và đặc biệt là tỷ lệ tái phát còn tương đối cao [6]. Phương pháp chỉ thực hiện đóng miệng lỗ rò, cụ thể là chỉ gây xơ hóa đầu trong lỗ rò được Narcy thực hiện lần đầu tiên vào những năm 80 của thế kỷ trước [8], bước đầu cho thấy những ưu điểm vượt trội so với phương pháp PT đường ngoài như giảm thời gian PT, giảm tỷ lệ biến chứng cũng như giảm tỷ lệ tái phát.2
Tại Việt nam, BN bị RXL thường đến khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau như Nội tiết, Nhi khoa, Ngoại khoa, U bướu, Tai Mũi Họng… do biểu hiện các triệu chứng lâm sàng tương đối phong phú và không đặc hiệu. Chính vì vậy bệnh thường bị chẩn đoán muộn hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác như viêm tấy hoặc áp xe tuyến giáp, áp xe hạch, u vùng cổ bội nhiễm… từ đó làm cho việc điều trị thường bị kéo dài, dẫn đến thời gian mang bệnh tăng lên đáng kể, có khi lên tới hàng chục năm [6]. Việc chẩn đoán xác định RXL sớm ngay từ khi có những biểu hiện đầu tiên của bệnh vẫn còn là một thách thức, kể cả đối với các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, nhất là ở tuyến cơ sở. Trong những năm gần đây, điều trị rò xoang lê đều được thực hiện theo phương pháp PT đường ngoài để lấy bỏ đường rò nhưng kết quả còn nhiều hạn chế, với tỷ lệ tái phát còn cao. Tỷ lệ tái phát sau PT lấy bỏ toàn bộ đường rò là từ 16.7% – 25.17% [6],[9], còn sau điều trị nội khoa hoặc chích rạch áp
xe đơn thuần thì lên tới 89% [10]. Chính vì thế, rất cần có các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi của rò xoang lê, nhất là những trường hợp tái phát, tái diễn bệnh nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán, đồng thời ứng dụng phương pháp gây xơ hóa miệng lỗ rò xoang lê (qua nội soi) trong điều trị là rất cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. Xuất phát từ tính cấp thiết và ý nghĩa của các vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi rò xoang lê tái phát và đánh giá hiệu quả phương pháp đóng miệng lỗ rò xoang lê” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi của rò xoang lê tái phát.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp đóng miệng lỗ rò xoang lê

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG CỔ CÓ LIÊN QUAN………………… 3
1.1.1. Hạ họng – xoang lê ………………………………………………………………3
1.1.2. Tuyến giáp …………………………………………………………………………5
1.2. PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG ……………………………………………… 5
1.2.1. Sự xuất hiện của vùng mang………………………………………………….5
1.2.2. Quá trình phát triển – tiêu biến của vùng mang…………………………7
1.2.3. Nguồn gốc phôi thai học của xoang lê và đường rò xoang lê…….11
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC RÒ XOANG LÊ………………………………….12
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học. …………………………………………………………12
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng. ……………………………………………………………13
1.3.3. Đặc điểm nội soi………………………………………………………………..15
1.3.4. Chẩn đoán. ……………………………………………………………………….18
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ……………………..20
1.4.1. Điều trị nội khoa………………………………………………………………..20
1.4.2. Dẫn lưu ổ áp xe …………………………………………………………………22
1.4.3. Điều trị phẫu thuật……………………………………………………………..231.5. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RÒ XOANG LÊ VÀ
PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG MIỆNG LỖ RÒ…………………………………..32
1.5.1. Trên thế giới……………………………………………………………………..32
1.5.2. Tại Việt Nam…………………………………………………………………….35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ………………………………………………………….39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ……………………………………………………………39
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu. ……………………………………………………..40
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ……………………………………………..40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………40
2.2.2. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu……………………….40
2.2.3. Các nội dung và thông số nghiên cứu. …………………………………..42
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………….46
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu và khống chế sai số. ………………….54
2.2.6. Xử lý số liệu……………………………………………………………………..55
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU…………………………….55
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….56
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………56
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI CỦA RXL TÁI PHÁT 57
3.1.1. Một số đặc điểm chung……………………………………………………….57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng. ……………………………………………………………62
3.1.3. Đặc điểm nội soi xác định lỗ rò ……………………………………………69
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG MIỆNG LỖ
RÒ XOANG LÊ………………………………………………………………………71
3.2.1. Số lần đã thực hiện đóng miệng lỗ rò (bằng gây xơ hóa) ………….713.2.2. Thời gian thực hiện phẫu thuật. ……………………………………………72
3.2.3. Triệu chứng khó chịu sau mổ, biến chứng. …………………………….72
3.2.4. Đánh giá sẹo vùng cổ …………………………………………………………73
3.2.5. Số ngày và số lần nằm viện. ………………………………………………..74
3.2.6. Thời gian theo dõi. …………………………………………………………….75
3.2.7. Đánh giá tỷ lệ thất bại, tái phát …………………………………………….76
3.2.8. Đánh giá một số yếu tố (có thể) ảnh hưởng đến kết quả PT………77
3.2.9. Phân tích đặc điểm các trường hợp thất bại, tái phát………………..80
3.2.10. Đánh giá kết quả chung phương pháp đóng miệng lỗ rò (bằng
biện pháp gây xơ hóa). ……………………………………………………….81
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………82
4.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI CỦA RÒ XOANG LÊ
TÁI PHÁT……………………………………………………………………………..82
4.1.1. Một số đặc điểm chung……………………………………………………….82
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………….91
4.1.3. Đặc điểm nội soi xác định lỗ rò. …………………………………………101
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG MIỆNG LỖ
RÒ XOANG LÊ ……………………………………………………………………106
4.2.1. Số lần đã thực hiện PT gây xơ hóa đóng miệng lỗ rò……………..106
4.2.2. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………109
4.2.3. Triệu chứng khó chịu sau mổ, biến chứng ……………………………110
4.2.4. Đánh giá sẹo vùng cổ ……………………………………………………….112
4.2.5. Số ngày và số lần nằm viện. ………………………………………………113
4.2.6. Thời gian theo dõi. …………………………………………………………..114
4.2.7. Đánh giá tỷ lệ thất bại, tỷ lệ tái phát ……………………………………115
4.2.8. Đánh giá một số yếu tố (có thể) ảnh hưởng đến kết quả PT…….116
4.2.9. Phân tích đặc điểm các trường hợp thất bại, tái phát………………1224.2.10. Đánh giá kết quả chung phương pháp gây xơ hóa lỗ rò đóng
miệng lỗ rò……………………………………………………………………..123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………..126
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………………………128
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………129
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh n

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt sự phát triển hình thành cơ quan của các cung mang ….. 8
Bảng 1.2. Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các khe mang và túi mang.. 9
Bảng 1.3. Kinh nghiệm sử dụng kháng sinh đối với từng loại vi khuẩn …..21
Bảng 2.1. Các thông số nghiên cứu cho mục tiêu 1………………………………42
Bảng 2.2. Các thông số nghiên cứu cho mục tiêu 2………………………………44
Bảng 2.3. Các mức độ thành công của phương pháp gây xơ hóa lỗ rò…….45
Bảng 3.1. Phân bố tuổi (vào viện) và giới…………………………………………..57
Bảng 3.2. Tuổi khởi phát bệnh………………………………………………………….58
Bảng 3.3. Thời gian mang bệnh………………………………………………………..59
Bảng 3.4. Chẩn đoán của tuyến trước. ……………………………………………….61
Bảng 3.5. Lý do vào viện…………………………………………………………………62
Bảng 3.6. Thân nhiệt khi vào viện. ……………………………………………………62
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………63
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể. ……………………………………………………….64
Bảng 3.9. Số lần viêm nhiễm trước khi vào viện. ………………………………..65
Bảng 3.10. Số lần tái phát sau các điều trị triệt để …………………………………65
Bảng 3.11. Tính chất mủ trong ổ áp xe vùng cổ…………………………………….66
Bảng 3.12. Số lần tự vỡ mủ. ………………………………………………………………66
Bảng 3.13. Số lần được chích áp xe vùng cổ. ……………………………………….67
Bảng 3.14. Vị trí khối viêm/áp xe vùng cổ. ………………………………………….67
Bảng 3.15. Triệu chứng vùng cổ ngoài giai đoạn viêm nhiễm. ………………..68
Bảng 3.16. Số lần được nội soi đến khi chẩn đoán xác định. …………………..69
Bảng 3.17. Vị trí lỗ rò……………………………………………………………………….70
Bảng 3.18. Đặc điểm lỗ rò…………………………………………………………………71
Bảng 3.19. Số lần đã thực hiện gây xơ hóa…………………………………………..71Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật (97 lượt)……………………………………………72
Bảng 3.21. Triệu chứng sau mổ, biến chứng…………………………………………72
Bảng 3.22. Đánh giá sẹo vùng cổ ……………………………………………………….73
Bảng 3.23. Số ngày nằm viện …………………………………………………………….74
Bảng 3.24. Số lần nằm viện……………………………………………………………….74
Bảng 3.25. Thời gian theo dõi qua nội soi xoang lê ……………………………….75
Bảng 3.26. Thời gian theo dõi biểu hiện tái phát trên lâm sàng………………..75
Bảng 3.27. Đánh giá tỷ lệ thất bại, tái phát …………………………………………..76
Bảng 3.28. Đánh giá về thời gian ổn định trước phẫu thuật …………………….77
Bảng 3.29. Đánh giá việc giải quyết ổ viêm trong PT gây xơ hoá…………….77
Bảng 3.30. Đánh giá việc điều trị nội khoa trước phẫu thuật …………………..78
Bảng 3.31. Nhận xét về cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật. …………………..78
Bảng 3.32. Đánh giá về số ngày đặt xông mũi dạ dày…………………………….79
Bảng 3.33. Đánh giá về số ngày băng ép vùng cổ………………………………….79
Bảng 3.34. Phân tích đặc điểm 7 trường hợp thất bại, tái phát. ………………..80
Bảng 3.35. Đánh giá kết quả chung phương pháp gây xơ hóa lỗ rò ………….8