Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lượng của sarcôm mô mềm thường gặ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lượng của sarcôm mô mềm thường gặp.Sarcôm mô mềm (SMM) là ung thư của mô liên kết ngoài xương trừ mô lymphô, mô thần kinh đệm và mô chống đỡ của các cơ quan. Nó bao gồm các mô cơ, mỡ, mô xơ sợi, mạch máu và thần kinh ngoại vi1. So với các ung thư khác, các SMM tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% trong số các ung thư ở người lớn và khoảng 15% các ung thư ở trẻ em2,3. Tuy nhiên, đây là nhóm ung thư có hình thái mô học rất đa dạng, phức tạp, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Trong thực tế, các nhà bệnh học gặp rất nhiều khó khăn khi phải chẩn đoán típ mô học của mỗi SMM bởi không những phải phân biệt giữa các típ mô học khác nhau mà còn phải phân biệt SMM với các ung thư khác như u hắc tố, ung thư biểu mô kém biệt hóa, u lymphô bất thục sản…4,5,6.

Việc chẩn đoán chính xác típ mô bệnh học (MBH) cũng như dưới típ của SMM có ý nghĩa quan trọng, quyết định thái độ điều trị và dự đoán tiên lượng bệnh5,6,7,8. Trước đây, chẩn đoán typ MBH của SMM chỉ dựa vào kỹ thuật mô học thường qui là nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) và một số phương pháp nhuộm đặc biệt. Dưới kính hiển vi (KHV) quang học, dựa vào hình thái của tế bào, cấu trúc của mô u cũng như mô đệm u cho phép các nhà bệnh học chẩn đoán khá chính xác típ MBH cũng như những dưới típ của các sarcôm này, đặc biệt đối với các sarcôm biệt hoá cao. Tuy nhiên, rất nhiều SMM không biệt hóa, vì vậy, các nhà bệnh học khi đối mặt với các SMM
thường phải đưa ra rất nhiều chẩn đoán phân biệt. Ngày nay, nhờ sự trợ giúp của các kỹ thuật hiện đại như hóa mô miễn dịch (HMMD), siêu cấu trúc, di truyền tế bào (DTTB) và sinh học phân tử (SHPT) nên đã cải thiện đáng kể việc chẩn đoán xác định típ MBH của các SMM và nâng cao tính chính xác của chẩn đoán6. Sự ra đời của HMMD là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán bệnh học nói chung và trong chẩn đoán SMM nói riêng. Trong thời2 gian gần đây với sự xuất hiện của nhiều kháng thể (KT) mới có ý nghĩa về mặt phân tử, HMMD càng chứng tỏ là một công cụ trợ giúp đắc lực cho các nhà bệnh học trong chẩn đoán xác định típ MBH của các SMM6,9,10.
Cho tới nay, có nhiều bảng phân loại SMM, trong đó phân loại của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) lần thứ tư về SMM năm 2013 đã nêu bật vai trò của HMMD và SHPT trong phân loại típ MBH các SMM6. Phân loại này cũng bổ sung một số típ MBH thường gặp như u mô đệm dạ dày ruột (Gastrointestinal stroma tumor – GIST), sarcôm xơ bì lồi biến thể sarcôm xơ…6. Đầu năm 2020, phân loại lần thứ năm của TCYTTG về u mô mềm và xương ra đời, ngoài bổ sung một số typ MBH mới và SHPT, phân loại còn cập nhật thêm một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng mới của một số loại u thường gặp như sarcôm mỡ (SM) mất biệt hóa, u xơ đơn độc (UXĐĐ)10.
Về điều trị, phẫu thuật (PT) là chỉ định hàng đầu đối với SMM, tuy nhiên, rất khó để cắt bỏ toàn bộ khối u này, vì u thường xâm lấn tại chỗ rộng, kích thước khối u thường lớn và thay đổi theo vị trí giải phẫu. Đây cũng là một trong các yếu tố quan trọng trong tiên lượng các loại SMM5.
Vì những lý do trên, đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lượng của sarcôm mô mềm thường gặp” được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của sarcôm mô mềm theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2013.
2. Phân tích một số yếu tố đại thể và vi thể mang ý nghĩa tiên lượng của một số sarcôm thường gặp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 3
1.1. Phân loại mô bệnh học các SMM …………………………………………………. 3
1.1.1. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG lần 4 ………………………….. 3
1.1.2. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG lần 5 ………………………… 14
1.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán SMM………………………………….. 21
Vai trò của HMMD trong phân loại SMM :…………………………………………. 23
1.3. Tiên lượng của các SMM…………………………………………………………. 29
1.3.1. Các yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng của các SMM……………… 29
1.3.2. Dấu ấn Ki-67 trong tiên lượng sarcôm mô mềm …………………………. 32
1.3.3. Cập nhật yếu tố tiên lượng của một số SMM theo TCYTTG 2020. 34
1.4. Tình hình nghiên cứu ………………………………………………………………… 38
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới:…………………………………………….. 38
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước……………………………………………….. 39
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………….. 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………… 42
2.2.3. Cách chọn mẫu nghiên cứu……………………………………………………….. 42
2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………. 42
2.3.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu……………………………………………….. 422.3.2. Kỷ thuật, công cụ thu thập số liệu và tiêu chí đánh giá………………… 44
2.4. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 60
2.5. Sai số và cách khắc phục sai số…………………………………………………… 60
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 63
3.1. Một số kết quả chung về tuổi, giới, vị trí u…………………………………… 63
3.1.1. Tuổi…………………………………………………………………………………………. 63
3.1.2. Giới …………………………………………………………………………………………. 63
3.1.3. Vị trí u……………………………………………………………………………………… 64
3.2. Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch……………………………….. 65
3.2.1. Một số đặc điểm chung……………………………………………………………… 65
3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch một số típ thường và hiếm
gặp………………………………………………………………………………………….. 67
3.3. Một số yếu tố đại thể và vi thể có ý nghĩa tiên lượng…………………….. 90
3.3.1. Một số yếu tố đại thể…………………………………………………………………. 90
3.3.2. Diện cắt phẫu thuật …………………………………………………………………… 91
3.3.3. Độ mô học theo FNCLCC…………………………………………………………. 93
3.3.4. Dấu ấn tăng sinh tế bào Ki-67 và mối liên quan với ĐMH ………….. 94
3.3.5. Tiên lượng một số typ mô bệnh học…………………………………………… 95
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………….. 98
4.1. Về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch …………………………… 98
4.1.1. Về sự phân bố nguồn gốc các típ mô học……………………………………. 98
4.1.2. Đặc điểm MBH và HMMD của một số SMM ……………………………. 99
4.1.3. Sinh học phân tử trong chẩn đoán SMM…………………………………… 126
4.2. Về một số yếu tố đại thể và vi thể có ý nghĩa tiên lượng ……………… 127
4.2.1. Vị trí u……………………………………………………………………………………. 127
4.2.2. Kích thước u…………………………………………………………………………… 1274.2.3. Diện cắt phẫu thuật …………………………………………………………………. 128
4.2.4. Độ mô học ……………………………………………………………………………… 129
4.2.5. Vai trò của dấu ấn Ki-67 trong tiên lượng SMM……………………….. 132
4.2.6. Típ mô học……………………………………………………………………………… 134
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………. 145
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô học các SMM của theo TCYTTG năm 2013……………… 4
Bảng 1.2. Phân loại TCYTTG 2020: Các loại u mô mềm mới ……………………… 15
Bảng 1.3. Phân loại TCYTTG năm 2020: Các thay đổi di truyền đã được xác
định gần đây ở các khối u mô mềm……………………………………………… 20
Bảng 1.4. Phân loại TCYTTG 2020: Các khái niệm mới trong danh pháp, ĐMH
(Grade) và phân tầng yếu tố nguy cơ …………………………………………… 34
Bảng 2.1. Danh sách kháng thể dùng trong nghiên cứu được thực hiện tại khoa
GPB – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức…………………………………………… 46
Bảng 2.2. Một số thông tin chung về kỹ thuật trong chẩn đoán …………………….. 53
Bảng 2.3. Điểm biệt hóa u theo loại mô học………………………………………………… 55
Bảng 2.4. Độ mô học của SMM theo hệ thống FNCLCC và Chỉ số Ki-67…….. 57
Bảng 2.5. Phân tầng nguy cơ của UXĐĐ đối với phát triển di căn………………… 58
Bảng 2.6. Phân nhóm nguy cơ của EGIST theo NIH và NIH sửa dổi……………. 59
Bảng 3.1. Phân bố SMM theo tuổi………………………………………………………………. 63
Bảng 3.2. Phân bố SMM theo vị trí u………………………………………………………….. 64
Bảng 3.3. Phân nhóm sarcôm mô mềm theo nguồn gốc……………………………….. 65
Bảng 3.4. Phân nhóm sarcôm mô mềm theo hình thái tế bào………………………… 66
Bảng 3.5. Đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn HMMD của sarcôm mỡ……………….. 69
Bảng 3.6. Phân típ mô bệnh học các u nhóm nguyên bào xơ cơ……………………. 70
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với mức độ bộc lộ CD34….. 71
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vị trí UXĐĐ với mức độ bộc lộ của CD34 ……… 73
Bảng 3.9. Các típ MBH của sarcôm cơ vân…………………………………………………. 76
Bảng 3.10. Phân loại các sarcôm có nguồn gốc không chắc chắn………………….. 81
Bảng 3.11. Tỷ lệ các típ MBH sarcôm không biệt hóa/không xếp loại ………….. 85
Bảng 3.12. Tổng hợp một số đặc điểm chính về MBH và HMMD của một số típSMM…………………………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.13. Phân bố SMM theo kích thước u……………………………………………….. 90
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa R và tính chất xâm lấn của SMM sau phúc mạctrong ổ bụng………………………………………………………………………………. 91
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa một số nhóm nguồn gốc SMM thường gặp với
diện cắt PT ………………………………………………………………………………… 92
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa SM biệt hóa cao và mất biệt hóa với R………….. 92
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa ĐMH với diện cắt phẫu thuật……………………….. 93
Bảng 3.18. Phân nhóm tỷ lệ bộc lộ dấu ấn Ki-67 …………………………………………. 94
Bảng 3.19. ĐMH theo FNCLCC và ĐMH theo Ki-67 …………………………………. 94
Bảng 3.20. Mối liên quan của ĐMH theo Ki-67 với diện cắt phẫu thuật ……….. 95
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với kích thước u …………….. 95
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với R …………………………….. 96
Bảng 3.23. Phân tầng nguy cơ di căn của UXĐĐ ………………………………………… 97
Bảng 3.24. Đặc điểm giữa vị trí UXĐĐ ác tính với nguy cơ di căn……………….. 97
Bảng 3.25. ĐMH sarcôm mỡ mất biệt hóa theo FNCLCC……………………………. 99
Bảng 3.26. Phân nhóm nguy cơ của EGIST theo kích thước và tỷ lệ nhân chia . 9