Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp.Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và 8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1].

Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007: 24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3].
Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như: tăng huyết áp, tăng LDL – Cholesterol, giảm HDL – Cholesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4].
Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch vành qua da trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải thời gian thấp (160-200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8-25mSv, chất lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt…Sự ra đời của máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao…và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát .
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tăng huyết áp 3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp 3
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp 3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp 5
1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp 5
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp 6
1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp 8
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành 8
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành 8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 10
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành 23
1.2.5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch vành 28
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan 33
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài 33
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước 35
Chương 2 38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Địa điểm nghiên cứu: 38
2.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu: 38
2.4. Phương pháp nghiên cứu: 38
2.4.1. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp 39
2.4.2. Cỡ mẫu: 39
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu: 39
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu 39
2.5.1. Chẩn đoán tăng huyết áp: 39
2.5.2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: 41
2.5.3. Phân độ khó thở theo NYHA: 42
2.5.4. Chẩn đoán một số rối loạn trên điện tâm đồ: 42
2.5.5. Chẩn đoán một số rối loạn trên siêu âm tim: 42
2.5.6. Chẩn đoán thừa cân, béo phì: Theo WHO áp dụng cho người châu Á 43
2.5.7. Chẩn đoán rối loạn lipid máu: 43
2.5.8. Chẩn đoán đái tháo đường: 44
2.5.9. Đánh giá tình trạng tổn thương thận: 44
2.5.10. Đánh giá tình trạng hút thuốc lá và uống rượu: 44
2.5.11. Đánh giá tình trạng lười vận động: 44
2.5.12. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch: 44
2.5.13. Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não: 45
2.5.14. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy: 46
2.5.15. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành qua da: 47
2.5.16. Đánh giá bất thường các chỉ số sinh hoá và huyết học 48
2.5.17. Đánh giá chỉ số Framingham: 48
2.5.18. Đánh giá nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tính theo tuổi, giới và triệu chứng đau ngực: 49
2.6. Các chỉ số và biến sô trong nghiên cứu 50
2.6.1. Các chỉ số nghiên cứu 50
2.6.2. Các biến số trong nghiên cứu 51
2.7. Các bước tiến hành 54
2.7.1. Phương pháp hỏi và khám lâm sàng 54
2.7.2. Các xét nghiệm máu 54
2.7.3. Ghi điện tim đồ 55
2.7.4. Chụp X-quang tim phổi 55
2.7.5. Siêu âm Doppler tim 55
2.7.6. Chụp 256 dãy động mạch vành 55
2.7.7. Chụp động mạch vành qua da 57
2.8. Phân tích và xử lý số liệu 58
2.8.1. Phân tích số liệu: 58
2.8.2. Phương pháp khống chế sai số 60
2.9. Đạo đức nghiên cứu 60
Chương 3 63
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: đặc điểm một số yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 63
3.1.1. Đặc điểm chung 63
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 63
3.1.3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 64
3.1.4. Đặc điểm tổn thương cơ quan đích của đối tượng nghiên cứu 72
3.2. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 73
3.2.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 73
3.2.2. Giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 76
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 79
3.3.1. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với hẹp động mạch vành 79
3.3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với vôi hóa động mạch vành 86
3.3.3. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics giữa một số yếu tố nguy cơ liên quan với tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia 91
3.3.5. Mối liên quan giữa kết quả chỉ số Framingham với kết quả chụp mạch vành bằng cắt lớp vi tính 92
Chương 4. 94
BÀN LUẬN 94
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu; đặc điểm một số yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 94
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 94
4.1.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 98
4.1.3. Đặc điểm tổn thương cơ quan đích của đối tượng nghiên cứu 106
4.2. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia 107
4.2.1. Đặc điểm tổn thương bệnh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia 107
4.2.2. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia 118
4.3. Mối liên quan một số đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia 123
4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và giới ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương động mạch vành 123
4.3.2 Mối liên quan giữa béo phì, rối loạn lipid máu và hoạt động thể lực ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương động mạch vành 125
4.3.3. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, giai đoạn tăng huyết áp, kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương động mạch vành. 127
4.3.4. Mối liên quan giữa biến chứng dày thất trái, biến chứng đột quỵ não, biến chứng suy thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch vành 128
4.3.5. Mối liên quan giữa đái tháo đường và hs-CRP ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch vành. 128
4.3.6. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu hoặc đồng thời cả thuốc lá và lạm dụng rượu, tiền sử gia định mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch vành. 130
4.3.7. Liên quan trong mô hình hồi quy đa biến logistics giữa một số yếu tố nguy cơ với tổn thương và vôi hóa động mạch vành 132
4.3.8. Mối liên quan giữa một số chỉ số tiên lượng bệnh động mạch vành và tổn thương động mạch vành qua chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 134
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MINH HỌA 2 CA LÂM SÀNG
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU………………………………………….
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU……………………………………

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám 3
1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp 32
2. 1. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo CCS……………………………… 41
2. 2. Phân độ khó thở theo NYHA…………………………………………. 42
2. 3. Các giá trị bình thường theo giới tính về kích thước thất trái trên siêu âm 2D theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Mỹ 2015………………….. 43
2. 4. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á……………………………………… 43
2. 5. Phân loại Rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008………. 43
2. 6. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tính theo tuổi, giới và các triệu chứng…………………………………………… 49
3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………….. 63
3. 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=186) 63
3. 3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp, 64
3. 4. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá và chỉ số huyết học 66
3. 5. Một số đặc điểm chỉ số siêu âm tim (n = 175) 68
3. 6. Đặc điểm BMI, hoạt động thể lực và rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu 69
3. 7. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác (n=186) 71
3. 8. Đặc điểm tổn thương một số cơ quan đích ở 72
3. 9. Đặc điểm chung kết quả cắt lớp vi tính 256 dãy động mạch vành 73
3. 10. Phân bố mức độ hẹp của các nhánh động mạch vành (n=186) 74
3. 11. Đặc điểm tổn thương có ý nghĩa trên các phân nhánh 75
3. 12. Phân bố bệnh nhân theo điểm vôi hoá 75
3. 13. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của 76
3. 14. Giá trị chẩn đoán hẹp thân chung động mạch vành trái 76
3. 15. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh LAD của cắt lớp vi tính 77

Bảng Tên bảng Trang

3. 16. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của cắt lớp vi tính 78
3. 17. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh RCA của cắt lớp vi tính 78
3. 18. Giá trị chẩn đoán tắc mạn tính động mạch vành 79
3. 19. Mối liên quan giữa tuổi, giới với hẹp động mạch vành (n=186) 80
3. 20. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, tình trạng kiểm soát huyết áp và hẹp động mạch vành 81
3. 21. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, 82
3. 22. Mối liên quan giữa biến chứng dầy thất trái, biến chứng đột quỵ não, biến chứng suy thậnvới hẹp động mạch vành 83
3. 23. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hs -CRP tăng với hẹp động mạch vành 84
3. 24. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành với hẹp động mạch vành 85
3. 25. Mối liên quan giữa tuổi, giới và vôi hóa động mạch vành 86
3. 26. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, kiểm soát huyết áp và với vôi hóa động mạch vành 87
3. 27. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, 88
3. 28. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, 89
3. 29. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành 90
3. 30. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ của hẹp động mạch vành 91
3. 31. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ của vôi hóa động mạch vành 92
3. 32. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tínhbằng thang điểm Framimgham với kết quả chụp động mạch vành 92

Bảng Tên bảng Trang

3. 33. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tínhtheo ACC/AHA 2013 với kết quả chụp động mạch vành 93
4. 1. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành có ý nghĩa trong các nghiên cứu bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy…………………………………. 109
4. 2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số nhánh động mạch vành hẹp ở các nghiên cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy……………. 112
4. 3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ vôi hoá động mạch vành ở các nghiên cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy……………………………………………………………………………………… 115
4. 4. Giá trị của chụp 256 dãy trong đánh giá tổn thương động mạch vành………………………………………………………………………………….. 119