Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho T máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho T máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận.Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn (BTM). Hầu hết những bệnh nhân này cần phải điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận [1]. Dù các biện pháp lọc máu đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn cao hơn gấp 20 – 30 lần so với nhóm dân số chung cùng giới, lứa tuổi và chủng tộc [2]. 
Ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng là sự tiến bộ vượt bậc của y học thế kỷ XX và ngày càng phát triển. Tính đến nay, tại Việt Nam, đã có nhiều bệnh nhân ghép sống trên 15 năm với sức khỏe tốt và tiếp tục làm việc. Kết quả này có được là nhờ vào việc cải tiến kỹ thuật ghép và đặc biệt là sự ra đời và phát triển của các loại thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD).

 Tuy nhiên việc sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép rất phức tạp. Thuốc ƯCMD có cửa sổ điều trị hẹp, thiếu thuốc liên quan đến thải ghép và thừa thuốc có thể dẫn đến ngộ độc. Do đó, việc xác định được chính xác liều lượng thuốc trong cơ thể để từ đó điều chỉnh liều thuốc phù hợp với từng bệnh nhân, cân bằng được các yếu tố nguy cơ và lợi ích của thuốc điều trị chính là yêu cầu bắt buộc góp phần vào thành công của liệu pháp ƯCMD trong điều trị ghép tạng.
 Sau ghép, bệnh nhân phải sử dụng thuốc ƯCMD suốt đời. Các bác sĩ lâm sàng thường xuyên phải kiểm tra nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân phối hợp các chỉ số sinh hóa để đưa ra các đơn thuốc tối ưu cho bệnh nhân. Bên cạnh các xét nghiệm định lượng nồng độ thuốc ƯCMD phổ biến và thường quy hiện nay như Cyclosporin (CsA) và Tacrolimus (Tac) [3], xét nghiệm Mycophenolic acid (MPA) [4] đã được triển khai ở nhiều nước trên thế giới nhưng chưa được thực hiện tại Việt Nam, trong khi số bệnh nhân sau ghép tại bệnh viện Việt Đức có tới 100% được chỉ định sử dụng MPA (Cellcept hoặc Myfotic). Việc điều chỉnh liều của thuốc này vẫn đang dựa theo khuyến cáo của nhà sản xuất và kinh nghiệm bác sỹ lâm sàng. Thói quen sử dụng một mức liều MPA duy nhất cho mọi bệnh nhân liệu có đạt nồng độ đích, phù hợp và an toàn hay không, theo Hướng dẫn ghép thận Việt Nam năm 2017 của Hội ghép tạng Việt Nam thì đây là vấn đề đang tranh cãi [5]. Quan điểm về liều điều trị thay đổi từ việc sử dụng liều cố định cho các bệnh nhân đến việc theo dõi nồng độ để tối ưu hóa liều đích được khá nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập, việc cho liều sử dụng của bệnh nhân dựa trên các cá thể, đánh giá các nguy cơ miễn dịch cũng như làm sao để giá trị AUC rơi vào khoảng giá trị từ 30 – 60 mg.h/L là được chấp nhận [6]. Jinsoo Rhu, M.D. và cộng sự (2018) nghiên cứu nồng độ đáy các thuốc ức chế miễn dịch trên 90 bệnh nhân ghép thận sử dụng phác đồ 3 thuốc cyclosporin, mycophenolate và methylprednisolone thì nhóm chỉ đạt nồng độ mục tiêu cyclosporin cho thấy nguy cơ bị thải ghép cao hơn so với nhóm đạt chỉ đạt nồng độ đáy MPA và nhóm đạt nồng độ đáy cả 2 thuốc (tỷ lệ nguy cơ [HR]:  4.112; khoảng tin cậy 95%[CI]: 1.583 – 10.683; p= 0,004)  [129].  Thuốc MPA là một chất ức chế thuận nghịch của inosine-5ʹ-monophosphate dehydrogenase (IMPDH), một enzyme quan trọng tham gia vào quá trình tổng hợp de novo nucleotide guanosine, rất cần thiết cho sự tăng sinh của tế bào T và B. Do đó, sự suy giảm nucleotide guanosine do MPA ngăn cản quá trình sao chép DNA, dẫn đến ức chế cả miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể và gây ra khả năng dung nạp thận ghép trong ghép thận [7]. Jamali S. và CS [46] theo dõi trên bệnh nhân trước và sau 4 tháng ghép thận đều tăng tỷ lệ dòng tế bào lympho TCD4, nhưng ở nhóm bệnh nhân dùng Tac /MPA có sự tăng tỷ lệ các tế bào lympho TCD4 sau ghép hơn so với nhóm dùng Tac/SRL. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về việc sử dụng MPA trên  bệnh nhân ghép. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho T máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận” với mục tiêu sau:
1)    Khảo sát nồng độ Mycophenolic acid và diện tích dưới đường cong (AUC0-12) ở ngày thứ 3, 10 và 6 tháng sau ghép thận.
2)    Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid với đáp ứng miễn dịch thông qua sự thay đổi số lượng tế bào lymphoT CD 3, 4, 8 trên bệnh nhân ghép thận .

Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho T máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1. Đại cương về ghép thận    3
1.1.1. Khái niệm chung về ghép tạng    3
1.1.2. Một số nét lịch sử  về tình hình ghép thận    3
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch thải ghép    5
1.2. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong ghép thận    11
1.2.1. Phân loại thuốc ức chế miễn dịch    11
1.2.2. Phác đồ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch    18
1.2.3. Một số thông số quan trọng đối với sự hấp thu và giám sát nồng độ thuốc    19
1.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến cách sử dụng thuốc chống thải ghép.    23
1.3. Mycophenolic Acid    26
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc hóa học và cơ chế tác động    26
1.3.2. Dược động học    28
1.3.3. Tác dụng của thuốc đối với cơ thể    32
1.3.4. Hiệu quả của thuốc    33
1.3.5. Các phương pháp định lượng MPA    34
1.4. Các nghiên cứu về Mycophenolic acid    37
1.4.1. Đánh giá mối quan hệ giữa sự biến đổi của nồng độ Mycophenolic acid với các tác dụng và sự thay đổi các dòng tế bào lympho T    38
1.4.2. Đánh giá mối quan hệ giữa sự biến đổi của nồng độ Mycophenolic acid với độc tính    39
1.4.3. Một số thử nghiệm lâm sàng lớn giúp đánh giá về tình trạng theo dõi kiểm soát nồng độ Mycophenolic acid    40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. Địa điểm, thời gian, đối tượng nghiên cứu    42
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu    42
2.1.2. Thời gian nghiên cứu    42
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu    42
2.2. Phương pháp nghiên cứu    43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu    44
2.2.3. Các phương pháp và kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu    44
2.2.4. Các phác đồ sử dụng trong nghiên cứu    53
2.3. Vật liệu, máy móc và trang thiết bị nghiên cứu    55
2.4. Xử lý số liệu    55
2.5. Xử lý sai số    55
2.6. Đạo đức nghiên cứu    55
2.7. Sơ đồ nghiên cứu    57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    58
3.2. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch     62
3.2.1. Nhóm sử dụng thuốc Cellcept + Neoral     62
3.2.2. Nhóm sử dụng  Cellcept + Prograf     63
3.2.3 Nhóm sử dụng Myfortic + Prograf     64
3.3. Đánh giá sự biến đổi nồng độ thuốc Mycophenolic acid    65
3.4. Sự biến đổi số lượng tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 và tỷ lệ TCD4/TCD3 trên bệnh nhân ghép thận    75
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    80
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    80
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới    80
4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh    82
4.1.3. Cân nặng và môt số chỉ số hóa sinh    83
4.2. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch    85
4.3. Đánh giá sự biến đổi nồng độ thuốc Mycophenolic acid    91
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ C0 với AUC0-12 tại thời diểm 3 ngày sau ghép    99
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ C0 với AUC0-12 tại thời điểm 10 ngày sau ghép    99
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ C0 với AUC0-12 tại thời điểm 6 tháng sau ghép    100
4.4. Sự biến đổi về số lượng tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 và tỷ lệ TCD3/TCD4 trên bệnh nhân ghép thận    102
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    109
KẾT LUẬN    110
KIẾN NGHỊ    112
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

3.1.     Phân bố đối tượng theo giới và tuổi    58
3.2.     Phân bố bệnh nhân theo thời gian được phát hiện bệnh và theo giới    59
3.3.    Giai đoạn suy thận và giới của bệnh nhân nghiên cứu    60
3.4.     Liên quan giữa mức độ suy thận khi phát hiện tính đến thời gian được ghép thận    60
3.5.     Một số chỉ số hóa sinh, huyết học trên bệnh nhân nghiên cứu trước và sau ghép    61
3.6.     Phân bố bệnh nhân theo nhóm thuốc điều trị    62
3.7.     Thay đổi liều thuốc sử dụng Cellcept + Neoral    63
3.8.     Thay đổi liều thuốc sử dụng Cellcept + Prograf    64
3.9.     Thay đổi liều thuốc sử dụng Myfortic + Prograf    65
3.10.     Động học nồng độ MPA theo thời gian ghép    65
3.11.     Động học nồng độ Myfotic (n1)  + Cellcept (n2) theo thời gian ghép    66
3.12.     Cmax đạt được ở các ngày lấy mẫu trên từng bệnh nhân    68
3.13.     Cmax đạt được vào các ngày thứ 3, thứ 10 và 6 tháng theo trung vị    69
3.14.     Mức C0 vào các thời điểm sau ghép    69
3.15.     Mức AUC0 – 12    vào các ngày lấy mẫu    71
3.16.     Liên quan giữa mức nồng độ thuốc Co với AUC 0-12 vào ngày thứ 3 sau ghép     72
3.17.     Liên quan giữa mức nồng độ thuốc Co với AUC0 – 12 vào ngày thứ 10 sau ghép     73
3.18.     Liên quan giữa mức nồng độ thuốc Co với AUC0-12 tại 6 tháng sau ghép     74
3.19.     Thay đổi creatinine theo C0 ở ngày lấy mẫu    74
Bảng    Tên bảng    Trang

3.20.     Thay đổi creatinine theo AUC0 – 12  vào các ngày lấy mẫu    75
3.21.    So sánh số lượng tế bào Lympho T giữa nhóm ghép và nhóm chứng ở thời điểm trước ghép    75
3.22.     Sự biến đổi số lượng các dòng tế bào Lympho T trước và sau ghép    76
3.23.     Sự biến đổi số lượng các dòng tế bào lympho T ở nhóm sau ghép 10 ngày và nhóm chứng    76
3.24.     Liên quan giữa AUC0 – 12  với số lượng tế bào TCD4 tại 10 ngày sau ghép    77
3.25.     Tỷ lệ tăng giảm TCD 4 thời điểm sau ghép 10 ngày so với trước ghép ở nhóm có AUC đạt  (30-60 mg.h/L)    77
3.26.     Tỷ lệ creatinine cao (µmol/L) tại thời điểm 10 ngày ở nhóm AUC đạt    78
3.27.     Liên quan giữa AUC0 – 12  với số lượng tế bào TCD8 vào 10 ngày sau ghép trên bệnh nhân tăng TCD4     78
3.28.     Tương quan ( r ) của nồng độ thuốc MPA AUC0-12  với số lượng tế bào lympho T tại thời điểm 10 ngày sau ghép     78
3.29.     Liên quan số lần chỉnh liều MPA với nồng độ TCD4 trong 10 ngày đầu sau ghép     79
4.1.     So sánh nồng độ creatinin/HT ở BN sau ghép thận 6 tháng    84

 
DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Các đường dẫn truyền tín hiệu và cơ chế tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch    11
1.2.     Cơ chế tác dụng của Cyclosporin    14
1.3.     Các thông số đặc trưng cho khả năng hấp thụ thuốc vào máu.    20
1.4.      Cách tính AUC theo quy tắc hình thang.    22
1.5.     Sự khác biệt về chủng tộc trong chuyển hoá Tacrolimus: ABCB1 gene    25
1.6.     Tỷ lệ bệnh nhân có thải ghép cấp tính liên quan với nồng độ thuốc ức chế miễn dịch được chứng minh bằng kết quả sinh thiết.    25
1.7.     Cấu trúc hóa học của Mycophenolic acid và dẫn chất    26
1.8.     Cơ chế quá trình ức chế tăng sinh tế bào lympho    28
1.9.     Phân bố, chuyển hóa của Mycophenolic acid    30
1.10.     Kỹ thuật miễn dịch enzym đồng nhất cạnh tranh    36
2.1.     Tính AUC trong nghiên cứu    54
3.1.     Trung bình cân nặng của bệnh nhân theo mức độ suy thận trước ghép p=0,67 (test T-student)    61
3.2.     Số lần thay đổi liều trên từng bệnh nhân nhóm dùng Cellcept + Neoral.    62
3.3.     Số lần đổi liều trên từng bệnh nhân trong nhóm sử dụng Cellcept + Prograf.    63
3.4.     Số lần đổi liều trên từng bệnh nhân trong nhóm sử dụng Myfortic + Prograf    64
3.5.     Thay đổi C0  trên các bệnh nhân    70
3.6.     Thay đổi AUC0-12  trên từng bệnh nhân    72