NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN LÂM SÀNG VÀ ẢNH HƯỞNG SỐNG THÊM CỦA GEN KRAS TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG KHÔNG POLYP GIAI ĐOẠN II-III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN LÂM SÀNG VÀ ẢNH HƯỞNG SỐNG THÊM CỦA GEN KRAS TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG KHÔNG POLYP GIAI ĐOẠN II-III.Ung thư đại tràng (UTĐT) là một trong những loại ung thư mắc hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, số ca mắc UTĐT đứng thứ 6 và số ca tử vong đứng thứ 8.1Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với UTĐT giai đoạn II và III.2,3Điều trị hóa chất bổ trợ chỉ định cho giai đoạn III và giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao hoặc pT3N0M0 có mất ổn định vi vệ tinh mức độ thấp (MSI-L) hoặc ổn định vi vệ tinh (MSS).4Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của UTĐT giai đoạn II-III đã được thừa nhận như giai đoạn bệnh, mô bệnh học, vị trí u, sự xâm lấn, di căn hạch. Đối với tái phát, đặc điểm sinh học như tình trạng MSI, gen RAS, BRAFgiúp lựa chọn BN điều trị đích, miễn dịch và tiên lượng bệnh.

Gen KRAS mã hóa cho protein KRAS, là chất truyền tín hiệu xuôi dòng của EGFR. Khi gen KRAS đột biến sẽ giữ phân tử protein KRAS ở trạng thái gắn ATP liên tục, hậu quả là các phân tử truyền tín hiệu xuôi dòng luôn hoạt động để duy trì tín hiệu tăng sinh tế bào.7-9Trên cơ sở sinh học, đột biến gen KRAS là một yếu tố tiên lượng xấu do protein này luôn quá mức kích thích con đường tín hiệu xuôi dòng thúc đẩy quá trình phân chia tế bào.10,11Bên cạnh đó, đột biến gen này còn thúc đẩy sự tăng sinh tân mạch, thúc đẩy quá trình tiến triển ung thư.12Đột biến gen KRAS được phát hiện từ 30% đến 50% các trường hợp UTĐT nói chung.13,14Điều trị ức chế EGFR được chứng minh có hiệu quả trên UTĐTT tái phát di căn không có đột biến gen KRAS giúp kéo dài thời gian sống thêm.15Đối với UTĐT giai đoạn II-III, giá trị của gen KRAS vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu.16Gần đây, tình trạng gen KRAS được đề cập đến đối với những tổn thương polyp tại đại tràng và đột biến gen KRAS được coi là một yếu tố liên quan đến ung thư hóa.17,18Cơ chế sinh bệnh của UTĐT vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên liên quan của đột biến gen KRAS với bệnh sinh đã được đề cập đến. Đột biến biến gen KRAS thường gặp trong cả ung thư đại tràng có hay không có phát triển trên nền polyp, tuy nhiên thời điểm xuất hiện đột biến gen KRAS trong quá trình ung thư hóa có thể khác nhau. Trong quá trình này, đột biến gen KRAS lại thường xuất hiện ở giai đoạn sau và có tần suất thấp hơn trong UTĐT không liên quan polyp so với (sv) nhóm phát triển trên nền polyp.19-21Tìm hiểu về tình trạng đột biến gen KRAS trên BN UTĐT không polyp kèm theo có thể cung cấp nhưng thông tin mới về cơ chế bệnh sinh liên quan đến gen này.
Nghiên cứu cho thấy có khoảng 40% các trường hợp UTĐTT có tổn thương polyp kèm theo trên nội soi. Đối với những BN UTĐT có polyp kèm theo, việc điều trị ung thư cần đi kèm với xử lý hoặc theo dõi những tổn thương polyp, do những tổn thương này có nguy cơ ung thư hóa.22Do vậy, nhóm ung thư đại tràng không có polyp kèm theo có thể có những đặc điểm riêng về đặc điểm bệnh học cũng như kết quả điều trị khi so với UTĐT nói chung. Bởi vì sự thúc đẩy của đột biến gen KRAS đối với xâm lấn và di căn của UTĐTT, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã coi đột biến gen KRAS là một yếu tố tiên lượng xấu đối với sống thêm.23Liệu có hay không sự tương quan về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan với tình trạng gen KRAS và liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm trên những BN UTĐT giai đoạn II-III không có polyp kèm theo? Tuy nhiên có ít nghiên cứu về đột biến gen KRAS trên BN UTĐT ở Việt Nam và chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tình trạng gen này ở BN UTĐT không có polyp kèm theo. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.    Mô tả một sổ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tình trạng đột biến gen KRAS của bệnh nhân ung thư đại tràng không polyp giai đoạn II-III được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn và hóa chất bổ trợ.
2.    Phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân trên.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN    3
1.1.    Giải phẫu và mô học đại tràng    3
1.1.1.    Giải phẫu đại tràng    3
1.1.2.    Phôi thai học đại tràng và cấu tạo mô học thành đại tràng    4
1.1.3.    Phân chia đại tràng phải – đại tràng trái    4
1.2.    Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng    5
1.2.1.    Triệu chứng lâm sàng    5
1.2.2.    Đặc điểm cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn II – III    6
1.2.3.    Xét nghiệm mô bệnh học    9
1.2.4.     Chẩn đoán xác định    11
1.2.5.    Phân loại TNM và giai đoạn ung thư đại tràng    11
1.2.6.    Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III    12
1.3.    Một số con đường tín hiệu liên quan đến gen RAS    16
1.3.1.    Con đường tín hiệu từ EGFR    16
1.3.2.    Con đường tín hiệu MAPK    17
1.4.    Đột biến gen KRAS trong ung thư đại tràng    18
1.5.    Cơ chế bệnh sinh ung thư đại tràng liên quan đến gen KRAS    19
1.6.    Một số kỹ thuật phát hiện đột biến gen KRAS    20
1.6.1.    Kỹ thuật giải trình tự gen    20
1.6.2.    Kỹ thuật PCR và Real-time PCR    21
1.6.3.    So sánh một số phương pháp phổ biến phát hiện đột biến gen
KRAS    22
1.7.    Nghiên cứu gen KRAS trong ung thư đại trực tràng và một số vấn đề
tồn tại cần nghiên cứu    23
1.7.1.    Liên quan tới một số triệu chứng lâm sàng    23
1.7.2.    Liên quan    đến tuổi    25
1.7.3.    Liên quan    đến giới    26
1.7.4.    Liên quan    đến vị trí khối u    27
1.7.5.    Liên quan    đến thể mô bệnh học    27
1.7.6.    Liên quan    đến tình trạng u, di căn hạch và giai đoạn bệnh    28
1.7.7.    Liên quan    đến tình trạng MSI và một số yếu tố khác    29
1.7.8.    Tình trạng    gen KRAS với sống thêm    30
1.7.9.    Tổng hợp    một số nghiên cứu trong nước và quốc tế    về    gen KRAS
trong ung thư đại trực tràng    32
1.7.10.    Một số vấn đề tồn tại cần nghiên cứu    35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.1.    Đối tượng và thời gian nghiên cứu    36
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    36
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    36
2.1.3.    Thời gian tiến hành    37
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    37
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    37
2.2.2.    Cỡ mẫu trong nghiên cứu    37
2.3.    Các bước tiến hành    37
2.3.1.    Lựa chọn bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III được điều trị
triệt căn    37
2.3.2.    Theo dõi sau điều trị    44
2.3.3.    Thu thập các tiêu chuẩn đánh giá    44
2.3.4.    Các biến số và chỉ số nghiên cứu    45
2.4.    Cách thu thập chỉ tiêu nghiên cứu    48
2.5.    Xử lý số liệu    50
2.6.    Đạo đức trong nghiên cứu    50
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    52
3.1.    Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu    52
3.1.1.    Phân bố theo nhóm tuổi    52
3.1.2.    Triệu chứng vào viện    53
3.1.3.    Triệu chứng trước phẫu thuật    53
3.1.4.    Biến chứng trước phẫu thuật    54
3.1.5.    Tình trạng đột biến gen KRAS và các dạng đột biến    54
3.1.6.    Phương pháp phẫu thuật và phác đồ hóa trị bổ trợ    56
3.2.    Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng
gen KRAS    56
3.2.1.    Liên quan giữa tuổi, giới với tình trạng gen KRAS    56
3.2.2.    Liên quan giữa một số triệu chứng trước phẫu thuật với tình trạng
gen KRAS    57
3.2.3.    Liên quan giữa tình trạng mổ cấp cứu với tình trạng gen KRAS… 58
3.2.4.    Liên quan giữa vị trí khối u và thể mô bệnh học với tình trạng gen
KRAS    58
3.2.5.    Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng gen KRAS    59
3.2.6.    Phân tích hồi quy logistic đa biến    60
3.3.    Sống thêm liên quan tình trạng gen KRAS    60
3.3.1.    Thời gian sống thêm và liên quan của đột biến gen KRAS với thời
gian sống thêm nói chung    61
3.3.2.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo nhóm tuổi … 62
3.3.3.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo giới    64
3.3.4.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo vị trí u … 66
3.3.5.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm trong nhóm
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến    69
3.3.6.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo giai đoạn
bệnh    70
3.3.7.    Liên quan của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo sự xâm lấn của u    73
3.4.    Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm trên bệnh nhân có đột
biến gen KRAS    75
3.4.1    Thời gian sống thêm    75
3.4.2.    Thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan    76
Chương 4. BÀN LUẬN    80
4.1.    Một số đặc điểm chung    80
4.1.1.    Đặc điểm về tuổi, giới    80
4.1.2.    Lý do vào viện và các triệu chứng trước phẫu thuật    81
4.1.3.    Đột biến gen KRAS    83
4.2.    Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng gen
KRAS    86
4.2.1.    Liên quan giữa tuổi mắc bệnh với tình trạng gen KRAS    86
4.2.2    Liên quan giữa giới với tình trạng gen KRAS    88
4.2.3.    Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng với tình trạng gen
KRAS    89
4.2.4.    Liên quan giữa tình trạng cấp cứu trước phẫu thuật với tình trạng
gen KRAS    91
4.2.5.    Liên    quan giữa vị trí khối u với tình trạng gen KRAS    92
4.2.6.    Liên    quan giữa thể mô bệnh học với tình trạng gen KRAS    93
4.2.7.    Liên    quan giữa độ xâm lấn của u (pT) với tình trạng gen KRAS .. 95
4.2.8.    Liên    quan giữa tình trạng hạch vùng với tình trạng gen KRAS    97
4.2.9.    Liên    quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng gen KRAS    99
4.2.10.    Phân tích hồi quy    logistic đa biến    99
4.3.    Sống thêm liên quan tình trạng gen KRAS    100
4.3.1.    Thời gian sống thêm và ảnh hưởng của đột biến gen KRAS với thời
gian sống thêm    100
4.3.2.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo nhóm
tuổi    103
4.3.3.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo giới
tính    105
4.3.4.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo vị trí u106
4.3.5.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm trong nhóm
ung thư biểu mô tuyến    109
4.3.6.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo mức độ
xâm lấn của u    110
4.3.7.    Ảnh hưởng của tình trạng gen KRAS với sống thêm theo giai đoạn
bệnh    111
4.4.    Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm trên nhóm bệnh nhân
ung thư đại tràng không polyp giai đoạn II-III có đột biến gen KRAS … 114
4.4.1.    Đặc điểm bệnh    nhân    114
4.4.2.    Thời gian sống thêm và các yếu tố liên quan    115
4.4.3.    Sống thêm liên quan với vị trí đột biến trên Exon 2    117
4.5.    Hạn chế của luận    án    118
KẾT LUẬN    119
KHUYẾN NGHỊ    121
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1.    Phân độ mô học theo WHO 2010    9
Bảng 1.2.    So sánh một số phương pháp phát hiện đột biến gen    23
Bảng 2.1.    Các biến số và chỉ số nghiên cứu    45
Bảng 3.1.    Lý do vào viện    53
Bảng 3.2.    Triệu chứng trước phẫu thuật    53
Bảng 3.3.    Các dạng đột biến gen KRAS    55
Bảng 3.4.    Phương pháp phẫu thuật và phác đồ hóa trị bổ trợ    56
Bảng 3.5.    Tuổi,    giới với tình trạng gen KRAS    56
Bảng 3.6.    Triệu    chứng trước phẫu thuật với tình trạng gen KRAS    57
Bảng 3.7.    Tình trạng mổ cấp cứu với tình trạng gen KRAS    58
Bảng 3.8.    Vị trí    khối u và thể mô bệnh học với tình trạng gen    KRAS ….    58
Bảng 3.9.    Tình trạng gen KRAS với giai đoạn bệnh    59
Bảng 3.10.    Mối liên quan giữa một số yếu tố với đột biến gen KRAS    60
Bảng 3.11.    Mối liên quan của một số yếu tố tiên lượng với tái phát    68
Bảng 3.12.    Mối liên quan của một số yếu tố tiên lượng với tái phát và tử
vong     71
Bảng 3.13:    Thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan    76
Bảng 3.14.    Thời gian sống thêm và giai đoạn bệnh    77
Bảng 3.15.    Nguy cơ tái phát, tử vong trong phân tích đa biến hồi qui COX.. 78 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    3.1:    Phân bố theo tuổi    52
Biểu đồ    3.2:    Biến chứng trước phẫu thuật    54
Biểu đồ    3.3:    Tình trạng đột biến gen KRAS    54
Biểu đồ    3.4:    STKB liên quan tình trạng gen    KRAS    61
Biểu đồ    3.5:    STTB liên quan tình trạng gen    KRAS    61
Biểu đồ    3.6:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS(BN < 50 tuổi) ….    62
Biểu đồ    3.7:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS(BN < 50 tuổi) ….    62
Biểu đồ    3.8:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (BN> 50 tuổi) …    63
Biểu đồ    3.9:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (BN> 50 tuổi)….    63
Biểu đồ    3.10:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giới    nam)    64
Biểu đồ    3.11:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giới    nam)    64
Biểu đồ    3.12:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giới    nữ)    65
Biểu đồ    3.13:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giới    nữ)    65
Biểu đồ    3.14:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (đại tràng phải) .    66
Biểu đồ    3.15:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (đại tràng phải) .    66
Biểu đồ    3.16:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (đại tràng trái) ..    67
Biểu đồ    3.17:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (đại tràng trái) …    67
Biểu đồ 3.18:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (thể mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến)    69
Biểu đồ 3.19:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (thể mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến)    69
Biểu đồ    3.20:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giai đoạn II)    70
Biểu đồ    3.21:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giai đoạn II)    70
Biểu đồ    3.22:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giai đoạn III)….    72
Biểu đồ    3.23:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (giai đoạn III) ….    72
Biểu đồ    3.24:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (pT3)    73
Biểu đồ    3.25:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (pT3)    73
Biểu đồ 3.26:    STKB liên quan đến tình trạng gen KRAS (pT4)    74
Biểu đồ    3.27:    STTB liên quan đến tình trạng gen KRAS (pT4)    74
Biểu đồ    3.28:    Thời gian STKB (BN có đột biến gen    KRAS)    75
Biểu đồ    3.29:    Thời gian STTB (BNcó đột biến gen    KRAS)    75
Biểu đồ    3.30:    STKB với vị trí đột biến gen KRAS    79
Biểu đồ    3.31:    STTB với vị trí đột biến gen KRAS    79