Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân.Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân gồm nhiều cấu trúc. Da bao phủ cổ bàn chân có cấu trúc dày mỏng khác nhau tuỳ theo vùng: cổ chân và mu chân và các ngón chân được che phủ một lớp da mỏng, ít mỡ dưới da khi bị tổn thương rất dễ lộ các cấu trúc đặc biệt gân, xương, khớp; Trong khi vùng gan gót chân lớp da dày, dai, chịu trọng lực của cơ thể và chịu sự mài mòn cao. Mặt khác gót chân có hình dạng đặc biệt, tròn ôm bao phủ phía ngoài xương gót, khi tổn thương có thể tạo các tổn khuyết sâu rộng có khoảng chết.1,2 Vùng sau gót chân, khi bị chấn thương có thể gây mất da kèm đứt hoặc mất đoạn gân Achille. Phẫu thuật tạo hình các khuyết phần mềm (KPM) phức tạp cổ bàn chân phải đảm bảo da che phủ bề mặt và tái tạo chức năng gân, xương, khớp để người bệnh có thể đi lại và mang giày dép là một thách thức và đòi hỏi phương pháp điều trị phù hợp.1-3
Một số lựa chọn tái tạo tổn khuyết vùng cổ bàn chân đã được mô tả bao gồm ghép da, vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt chéo chân và vạt tự do có nối mạch.4,5 Mỗi kĩ thuật đều có những ưu nhược điểm nhất định, không phải phương pháp nào cũng hoàn toàn tối ưu. Kĩ thuật ghép da ưu điểm dễ thực hiện nhưng nhược điểm không sử dụng cho vùng tì đè và tổn khuyết lộ gân xương khớp; Vạt tại chỗ, vạt lân cận và vạt chéo chân sử dụng nguồn chất liệu xung quanh tổn thương có tính chất da, màu sắc vạt tương đồng tuy nhiên chỉ sử dụng với tổn khuyết vừa và nhỏ, nơi cho vạt thường mất thẩm mĩ.6 Vạt tự do với việc cung cấp tổ chức vạt lớn, và ưu điểm ít ảnh hưởng đến nơi cho vạt. Việc lựa chọn kĩ thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của bệnh nhân (BN), kích thước tổn khuyết, đặc điểm tổn thương, khả năng cấp máu động mạch tại nơi tổn thương cũng như tình trạng vạt nơi cho. Đối với các tổn khuyết lớn, phức tạp lộ gân, xương, mạch máu thần kinh nhiều tác giả ưu tiên sử dụng vạt đùi trước ngoài (ĐTN), vạt cơ lưng rộng. Vạt tự do được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị các tổn khuyết phức tạp vùng cổ bàn chân. 7
Vạt ĐTN được Song và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1984, từ khi xuất hiện vạt đã trở thành nguồn chất liệu linh hoạt, lý tưởng để tái tạo tổn khuyết trên khắp cơ thể. Vạt có cuống mạch dài, kích thước mạch máu lớn phù hợp nối vi phẫu, diện tích vạt rộng, vạt có thể được sử dụng dưới dạng vạt da mỡ, cân mỡ, da cân, da cơ, dạng vạt phức hợp hay dạng chùm.7,8 Vạt còn được sử dụng như một vạt thần kinh (TK), độ dày vạt có thể được làm mỏng một cách đáng tin cậy trong cùng một lần phẫu thuật hoặc lấy kèm dải cân cơ để xoá sạch khoảng chết của tổn khuyết.6-8
Ở Việt Nam vạt ĐTN lần đầu được sử dụng tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 để tạo hình tổn khuyết vùng cổ mặt và cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt trên lâm sàng. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng vạt ĐTN tự do trong tạo hình các KPM phức tạp vùng cổ bàn chân. Vấn đề đặt ra là vạt ĐTN được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết vùng cổ bàn chân như thế nào để đạt được hiệu quả cao nhất? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân và đề xuất chỉ định sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết phần mềm phức tạp.
2. Đánh giá kết quả tạo hình các khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân bằng vạt đùi trước ngoài.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân 3
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ bàn chân 3
1.1.2. Cấp máu vùng cổ bàn chân 6
1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch bàn chân 9
1.2. Đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết vùng cổ bàn chân 10
1.2.1. Nguyên nhân tổn thương 10
1.2.2. Mức độ tổn thương 11
1.2.3. Kích thước tổn khuyết 12
1.2.4. Tình trạng tổn khuyết 14
1.2.5. Tình trạng hoại tử, nhiễm khuẩn 15
1.3. Các phương pháp điều trị khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân 15
1.3.1. Xử lý vết thương vùng cổ bàn chân 15
1.3.2. Các kĩ thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân . 17
1.4. Vạt đùi trước ngoài 22
1.4.1. Giải phẫu ứng dụng vạt ĐTN 22
1.4.2. Các dạng sử dụng vạt đùi trước ngoài tự do 24
1.4.3. Ứng dụng linh hoạt vạt ĐTN trong điều trị KPM phức tạp vùng cổ
bàn chân 25
1.4.4. Tình hình sử dụng vạt ĐTN tái tạo các KPM vùng chi dưới ở Việt
Nam 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân nhóm 1 40
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân nhóm 2 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Quy trình nghiên cứu 41
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 56
2.4. Đạo đức nghiên cứu 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 58
3.1. Kết quả phân loại tổn khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân 58
3.1.1. Tuổi và giới 58
3.1.2. Đặc điểm tổn thương 59
3.2. Khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân được che phủ bằng
nhiều dạng sử dụng của vạt ĐTN 67
3.2.1. Đặc điểm tổn thương của KPM phức tạp vùng cổ bàn chân được
tạo hình bằng vạt ĐTN 67
3.2.2. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài dạng tự do 72
3.2.3. Kết quả gần 75
3.2.4. Kết quả sau phẫu thuật 6 Tháng 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84
4.1. Phân loại khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân 84
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 84
4.1.2. Nguyên nhân tổn thương 84
4.1.3. Đặc điểm tổn thương 85
4.1.4. Phân loại tổn khuyết 89
4.2. Điều trị các khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân 97
4.2.1. Các vạt tự do được sử dụng điều trị tổn khuyết phức tạp vùng cổ
bàn chân 97
4.2.2. Vạt đùi trước ngoài 99
4.2.3. Chỉ định của vạt đùi trước ngoài cho các vùng tổn khuyết cổ bàn chân. .. 101
4.3. Đánh giá kết quả điều trị KPM phức tạp vùng cổ bàn chân bằng vạt
ĐTN 113
4.3.1. Kết quả sử dụng vạt ĐTN 113
4.3.2. Kết quả sớm sau mổ 118
4.3.3. Kết quả xa 121
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại đề xuất tổn khuyết bàn chân 13
Bảng 3.1. Phân loại độ tuổi BN 58
Bảng 3.2. Nguyên nhân tổn thương 59
Bảng 3.3. Phân loại vị trí vùng tổn khuyết theo tính chất chịu trọng lực 60
Bảng 3.4. Phân loại độ rộng tổn khuyết theo số tiểu đơn vị giải phẫu của
Hallock 61
Bảng 3.5. Kích thước tổn khuyết 62
Bảng 3.6. Phân loại tổn khuyết theo diện tích KPM 62
Bảng 3.7. Bảng mô tả mức độ tổn thương 63
Bảng 3.8. Đánh giá tổn thương phối hợp với KPM vùng cổ bàn chân 63
Bảng 3.9. Các loại vi khuẩn nuôi cấy 64
Bảng 3.10. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật 64
Bảng 3.11. Phương pháp phẫu thuật 65
Bảng 3.12. Thời điểm phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết 66
Bảng 3.13. Nguyên nhân tổn thương 68
Bảng 3.14. Phân loại tổn khuyết theo diện tích KPM 68
Bảng 3.15. Vị trí tổn khuyết và dạng sử dụng vạt ALT 69
Bảng 3.16. Đặc điểm tổn thương xương và các biện pháp điều trị 71
Bảng 3.17. Số lượng mạch xuyên cấp máu cho vạt 72
Bảng 3.18. Làm mỏng vạt thì đầu 73
Bảng 3.19. Mối liên hệ giữa chỉ định làm mỏng vạt thì đầu với vùng tổn thương. . 73 Bảng 3.20. Bó mạch nhận của vạt 74
Bảng 3.21. Kĩ thuật nối động mạch vạt 74
Bảng 3.22. Số mối nối TM vạt 75
Bảng 3.23. Kỹ thuật đóng nơi cho vạt 77
Bảng 3.24. Biến chứng sớm sau mổ 78
Bảng 3.25. Kĩ thuật làm mỏng vạt thứ cấp 80
Bảng 3.26. Đánh giá thẩm mĩ vùng bàn chân: 80
Bảng 3.27. Đánh giá khả năng đi giày dép cùng size 81
Bảng 3.28. Đánh giá sự hồi phục chức năng bàn chân 82
Bảng 3.29. Đánh giá tình trạng sẹo nơi cho vạt sau 3 – 6 tháng 82
Bảng 3.30. Biến chứng sau mổ 6 tháng 83
Bảng 4.1. Nguyên tắc tái tạo phền mềm vùng cổ bàn chân theo Hidalgo và Shaw. 91Bảng 4.2. Mô tả ưu tiên sử dụng vạt tổ chức che phủ KHPM vùng cổ bàn
chân của nhóm Duke 94
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại theo vị trí tổn khuyết theo Banzet P 3
Hình 1.2. Phân vùng các tiểu đơn vị cổ bàn chân theo Hallock G 4
Hình 1.3. Các cơ và gân vùng cổ chân, mu chân, giải phẫu ĐM mu chân 8
Hình 1.4. Hệ thống TM nông ở bàn chân 9
Hình 1.5. KHPM lột găng, lộ gân xương 10
Hình 1.6. Hoại tử phần mềm bàn chân cần cắt lọc tổ chức hoại tử 10
Hình 1.7. Khuyết tổ chức sau cắt sẹo vùng cổ chân 11
Hình 1.8. Khuyết tổ chức sau phẫu thuật cắt Sarcoma xơ nhầy 11
Hình 1.9. Vạt gan chân trong che phủ tổn khuyết gót chân 19
Hình 1.10. Vạt bẹn tự do che phủ KHPM vùng cổ bàn chân sau cắt khối dị
dạng động tĩnh mạch 20
Hình 1.11. KPM phức tạp vùng cổ bàn chân được che phủ bằng vạt cơ lưng
rộng – ghép da 21
Hình 1.12. Loét mạn tính gót chân được tái tạo bằng vạt cánh tay ngoài 22
Hình 1.13. Hoại tử phần rộng vùng bàn chân trước được cắt lọc và tạo hình
bằng vạt da cân ĐTN tự do 26
Hình 1.14. Tái tạo KPM phức tạp vùng gan bàn chân trước bằng vạt ĐTN và
ghép da dày toàn bộ gan chân bên đối diện 27
Hình 1.15. KPM mu chân và cổ chân che phủ bằng vạt da cân ĐTN 28
Hình 1.16. Vạt ĐTN làm mỏng che phủ KPM mu cổ chân 29
Hình 1.17. KPM mu ngón I bàn chân được che phủ bằng vạt ĐTN dạng cân
mỡ và ghép da 29
Hình 1.18. KPM gót chân lộ xương gót tái tạo bằng vạt da cân ĐTN 30
Hình 1.19. KPM gan gót chân có khoảng chết sử dụng vạt phức hợp da cơ
ĐTN 30
Hình 1.20. KPM vùng gót chân và sau gót chân tái tạo bằng vạt dạng lượn sóng 31
Hình 1.21. Tạo hình khuyết gót chân sau môt cắt u xương gót bằng vạt ĐTN
dạng chùm da – cơ 31
Hình 1.22. KHPM phức tạp vùng gót được tạo hình bằng vạt ĐTN dạng chùm da – da và vạt ĐTN dạng chùm da – da lấy kèm cơ 32
Hình 1.23. Sử dụng vạt phức hợp ĐTN lấy kèm cân cơ rộng ngoài tạo hình
gân Achille 33
Hình 1.24. Tạo hình khuyết da gân Achille bằng vạt phức hợp ĐTN lấy kèm
cân đùi có nối thần kinh cảm giác 34
Hình 1.25. Tái tạo khuyết da gân Achille bằng vạt ĐTN dạng chùm da – cân … 35Hình 1.26. Vạt ĐTN dạng chùm tái tạo KPM sau cắt u xương gót có khoảng chết 35Hình 1.27. KHPM rộng mu chân, cổ chân, gót chân được che phủ bằng vạt
ĐTN mở rộng 36
Hình 1.28. KPM phức tạp bàn chân được tái tạo bằng hai vạt ĐTN kết hợp 37
Hình 1.29. Vạt ĐTN dạng chùm da – cơ kết hợp ghép da trên cơ tăng diện
tích sử dụng che phủ tổn khuyết rộng 37
Hình 2.1. Cắt lọc làm sạch KPM mu chân, cổ chân; phẫu tích bó mạch chày
trước 45
Hình 2.2. Thiết kế vạt ĐTN 46
Hình 2.3. Nâng vạt, phẫu tích ngược dòng, bộc lộ nhánh xuyên 46
Hình 2.4. Vạt da cân 47
Hình 2.5. Vạt phức hợp da cơ ĐTN 47
Hình 2.6. Vạt ĐTN dạng chùm da – cơ 47
Hình 2.7. Vạt ĐTN dạng chùm da – cân tái tạo KPM mất đoạn gân Achille. .. 48
Hình 2.8. Vạt ĐTN dạng chùm da – da 48
Hình 2.9. Làm mỏng vạt sơ cấp theo vị trí tổn khuyết cần phủ da mỏng 49
Hình 3.1. KPM ở 1 tiểu đơn vị 61
Hình 3.2. KPM trải rộng ở 6 tiểu đơn vị 61
Hình 3.3. KPM kích thước nhỏ 4 x 2 cm 62
Hình 3.4. KPM kích thước lớn 35 x 15 cm 62
Hình 3.5. Hình ảnh tạo hình che phủ tổn khuyết gót bằng vạt sural hai chân 66
Hình 3.6. Tạo hình gót chân bằng vạt gan chân trong 66
Hình 3.7. Các dạng sử dụng của vạt ĐTN 70
Hình 3.8. Khuyết xương bàn ngón I đặt xi măng kháng sinh 72
Hình 3.9. Số lượng nhánh xuyên cấp máu cho vạt 73
Hình 3.10. Vạt da cân ĐTN được làm mỏng vi phẫu tích 73
Hình 3.11. Hình ảnh BN tắc TM vạt phát hiện giờ thứ 36 được mổ cấp cứu lấy huyết khối trong lòng mạch khâu nối lại ĐM và TM vạt 76
Hình 3.12. Hình ảnh chậm liền vết mổ tại nơi nhận vạt 77
Hình 3.13. Đóng nơi cho vạt sử dụng vạt mạch xuyên 78
Hình 3.14.A: Hoại tử một phần vạt; B: hoại tử một phần da ghép cần ghép da bổ sung. BN Phạm Văn A. Mã số B. A. 17783580 79
Hình 3.15. Hình ảnh làm mỏng vạt thứ cấp kết hợp cả hút mỡ, phẫu tích trực tiếp… 80
Hình 3.16. Kết quả xa về mặt thẩm mỹ đạt mức độ tốt 81
Hình 3.17. Sẹo nơi cho vạt 83
Hình 3.18. Loét vùng tì đè nơi nhận vạt sau mổ 7 tháng 83
Hình 4.1. Vạt da cân ĐTN tái tạo gan gót chân 102
Hình 4.2. Vạt phức hợp da – cơ ĐTN tái tạo KHPM phức tạp có khoảng chết. … 105
Hình 4.3. Tạo hình khuyết mất đoạn gân Achille bằng vạt chùm da – cân .. 108
Hình 4.4. Vạt da cân được làm mỏng sơ cấp. BN Dương Văn T 111
Hình 4.5. Vạt ĐTN tái tạo các tổn khuyết phần mềm rộng, phức tạp vùng cổ
bàn chân 112
Hình 4.6. Vạt ĐTN dạng chùm da – da điều trị KPM rộng phức tạp vùng cổ
bàn chân 113
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí tổn thương theo 7 vùng của Hallock 60
Biểu đồ 3.2. Sức sống của vạt 76
Biểu đô 3.3. Mô tả tình trạng làm mỏng vạt thứ cấp 79
Sơ đồ 2.1. Lựa chọn phương pháp điều trị cho các loại KHPM vùng cổ bàn chân . 421
Nguồn: https://luanvanyhoc.com