NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM)

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM).Bệnh vảy nến là bệnh viêm mạn tính, gặp mọi lứa tuổi, mọi giới, khắp mọi châu lục. Tỷ lệ bệnh vảy nến trong cộng đồng chiếm 1-5% dân số thế giới [1],[2] vàtừ năm 1970 đến năm 2000, tỷ lệ người mắc vảy nến tăng lên gấp đôi [3]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu rộng và chính xác trong cộng đồng dân cư mà chỉ có tỷ lệ bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại phòng khám chiếm 6,44% [4] và tỷ lệ bệnh vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu dị ứng – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2000 đến 2010 chiếm 9,8% tổng số bệnh da [5]. Lâm sàng bệnh vảy nến là các mảng cộm đỏ trên có nhiều vảy với kích thước khác nhau, ranh giới rõ với vùng da lành. Tổn thương hay khu trú ở các vùng tỳ đè và đối xứng [6],[7]. Bệnh vảy nến có hai tuýp [6],[8] và hai thể lâm sàng gồm vảy nến thông thường chiếm 85-90% và vảy nến đặc biệt chiếm 10-15% [6],[9]. Bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bệnh kết hợp như bệnh tim mạch, đột quị… làm cho bệnh càng trầm trọng thêm, có thể gây suy giảm sức lao động, gây tàn phế, thậm chí tử vong [10].

Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường (VNTT) vẫn chưa sáng tỏ hoàn toàn nhưng đến nay đa số các tác giả đồng thuận là bệnh vảy nến có cơ địa di truyền (vảy nến tuýp I), có cơ chế tự miễn với những rối loạn miễn dịch và được khởi động bởi một số yếu tố như stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc, thời tiết khí hậu, nội tiết…[2],[7],[11]. Rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến, được thể hiện rõ là có nhiều cytokine tăng cao ở bệnh nhân vảy nến, đặc biệt là các cytokine Th1/Th17 [12],[13]. Chính các cytokine này đóng vai trò duy trì và tạo nên hai đặc tính quan trọng của bệnh vảy nến là tăng sản các tế bào thượng bì và viêm [12]. Trục IL-23/Th17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh vảy nến, ức chế trục này đem lại nhiều kết quả trong điều trị [12].
Chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, với các thuốc tại chỗ, toàn thân và quang, quang hóa, cùng với chiến lược dùng thuốc đơn độc, kết hợp luân chuyển và kế tiếp đã mang lại hiệu quả điều trị và hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc. Methotrexate (MTX) đến nay vẫn là tiêu chuẩn2 vàng trong điều trị bệnh vảy nến [6],[14],[15], mặc dù có một số tác dụng phụ [16].
MTX là một chất đối kháng acid folic, ức chế tăng sinh trực tiếp các tế bào thượng bì, MTX còn có tác dụng chống viêm mạnh, ức chế tăng sinh gián tiếp thông qua vai trò giảm nồng độ các cytokine [15],[17]. Điều trị bệnh vảy nến bằng chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) có hiệu quả làm sạch tổn thương nhanh, giảm nồng độ một số cytokine, thời gian tái phát kéo dài, ít tác dụng không mong muốn [18],[19],[20]. Kết hợp MTX và chiếu tia cực tím UVB-311nm là phương pháp điều trị có hiệu quả, giảm được liều MTX. Tại Việt Nam, đến nay chưa có công trình nào công bố kết quả định lượng cytokine trước và sau điều trị bệnh VNTT bằng uống MTX kết hợp chiếu UVB-311nm. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)”.
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến tại Khoa Da liễu – Dị ứng BVTƯQĐ 108 từ 8/2015 – 5/2018.
2. Xác định một số thay đổi miễn dịch trong máu (TCD4, TCD8 và IL-2, IL- 4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- α, INF-γ) của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng trước và sau điều trị bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm).
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………3
1.1. Bệnh vảy nến thông thường…………………………………………………………………….3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến…………………………………………………………………..3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường……………………………………4
1.1.3. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường…………………………………………..5
1.2. Vai trò TCD và cytokine trong bệnh vảy nến thông thường………………………21
1.2.1. Vai trò TCD4, TCD8 trong bệnh VNTT ……………………………………………22
1.3. UVB-311nm và methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến ………………………..29
1.3.1. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường……………………….29
1.4.2. Nghiên cứu điều trị bệnh VNTT bằng MTX kết hợp chiếu UVB-311nm
trên Thế giới và Việt Nam ………………………………………………………………………..36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………..38
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………..38
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ……………………………………………………………………..38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………………………..38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………….39
2.2. Vật liệu nghiên cứu………………………………………………………………………………40
2.3. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………42
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………..43
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………43
2.3.3. Các bước tiến hành …………………………………………………………………………44
2.3.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu …………………………………………………472.3.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ……………………………………………..48
2.3.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị…………………………………………………52
2.3.7. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………..54
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….54
2.4.1. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………………….54
2.4.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………………………55
2.5. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………………..55
2.6. Hạn chế của đề tài………………………………………………………………………………..55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..57
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến …………………….57
3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến …………………………………………57
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến……………………………………………61
3.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ vừa
và nặng trước và sau điều trị của NNC …………………………………………………………64
3.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân VNTT mức độ vừa và
nặng của NNC…………………………………………………………………………………………64
3.2.2. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT mức độ
vừa và nặng của NNC ………………………………………………………………………………66
3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống MTX liều thấp
kết hợp chiếu UVB-311nm………………………………………………………………………….73
3.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ………………………………………………………….73
3.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu……………………………………………….73
3.3.3. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng…………………………………………………78
3.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm ………………………………………………….82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….84
4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến …………………….84
4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến …………………………………………84
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến……………………………………………96
4.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT mức độ vừa và
nặng của NNC …………………………………………………………………………………………..994.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 trong máu của NNC ……………………………………….99
4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trong máu của NNC …………………………….101
4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate
liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm…………………………………………………………..106
4.3.1. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ………………………………………………………..106
4.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu……………………………………………..106
4.3.3. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng……………………………………………….110
4.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm ………………………………………………..112
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….115
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nhóm tuổi ……………………………….57
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo mùa………………………………………..60
Bảng 3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến…………………………………………60
Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh vảy nến ………………………………61
Bảng 3.5. Các thể lâm sàng của bệnh vảy nến………………………………………………….62
Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………64
Bảng 3.7. Kết quả số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân VNTT……………..64
Bảng 3.8. Liên quan giữa số lượng TCD4 với mức độ bệnh………………………………65
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ bệnh………………………………65
Bảng 3.10. Liên quan giữa TCD4 với giới tính …………………………………………………66
Bảng 3.11. Liên quan giữa TCD8 với giới tính ………………………………………………..66
Bảng 3.12. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm……………………………………………………….67
Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC với NNK……………..67
Bảng 3.14. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức vừa với NNK..68
Bảng 3.15. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của NNC mức nặng với NNK 68
Bảng 3.16. So sánh nồng độ cytokine giữa các mức độ bệnh của NNC……………….69
Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ cytokine với giới tính của NNC ………………….69
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với nhóm tuổi của NNC ………….70
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với tuổi bệnh của NNC …………..70
Bảng 3.20. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NNK …………………71
Bảng 3.21. So sánh nồng độ cytokine trước-sau điều trị của NNC ……………………..71
Bảng 3.22. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ vừa của NNC ………………..72
Bảng 3.23. So sánh cytokine trước-sau điều trị mức độ nặng của NNC ………………72
Bảng 3.24. So sánh đặc điểm cá nhân của 2 nhóm nghiên cứu …………………………..73
Bảng 3.25. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ bệnh …………………………………..75
Bảng 3.26. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi bệnh ………………………………………..76
Bảng 3.27. Kết quả điều trị của NNC theo tuổi đời…………………………………………..76
Bảng 3.28. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NNC……………………76Bảng 3.29. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NNC ………………………………………………..77
Bảng 3.30. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ bệnh …………………………………..79
Bảng 3.31. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi bệnh ………………………………………..80
Bảng 3.32. Kết quả điều trị của NĐC theo tuổi đời…………………………………………..80
Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị của NĐC……………………80
Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát sau điều trị của NĐC ……………………………………………….81
Bảng 3.35. So sánh chỉ số PASI của 2 nhóm trước và sau điều trị………………………82
Bảng 3.36. So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm ………..83
Bảng 3.37. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 1 tháng………………………………….83
Bảng 3.38. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 2 tháng………………………………….83
Bảng 3.39. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 3 tháng………………………………….8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo tuổi khởi phát…………………57
Biểu đồ 3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân vảy nến ……………………..58
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo giới …………………………………….58
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nghề nghiệp…………………………59
Biểu đồ 3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến …………………………………………….59
Biểu đồ 3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh …………………………………………….61
Biểu đồ 3.7. Vị trí tổn thương hiện tại …………………………………………………………….62
Biểu đồ 3.8. Các thể lâm sàng bệnh vảy nến thông thường………………………………..63
Biểu đồ 3.9. Phân bố mức độ bệnh vảy nến……………………………………………………..63
Biểu đồ 3.10. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của NNC……………………………………74
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị của NNC theo mức độ đánh giá theo tuần…………….75
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NNC ……..77
Biểu đồ 3.13. Thay đổi chỉ số PASI theo tuần của nhóm đối chứng ……………………78
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị của NĐC theo mức độ đánh giá theo tuần…………….79
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của NĐC ……..81
Biểu đồ 3.16. So sánh kết quả điều trị theo mức độ đánh giá của 2 nhóm……………8