Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp vai bán phần có xi măng điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp vai bán phần có xi măng điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay.Gãy đầu trên xương cánh tay là gãy trên cổ phẫu thuật, thường gặp ở chi trên với tỉ lệ 4% đến 5% của tổng số các loại gãy xương,1,2 trong đó có khoảng 33% là người trên 60 tuổi,3,4 với loại gãy phức tạp với 3 – 4 mảnh rời, gãy kèm trật khớp và gãy có tổn thương mặt khớp chiếm 13% – 16%.5 Điều trị bảo tồn thường cho kết quả khả quan về chức năng của khớp vai trong những trường hợp đường gãy đơn giản, di lệch ít. Những trường hợp đầu trên xương cánh tay gãy nhiều mảnh, di lệch với đường gãy phức tạp, tổn thương nặng mặt khớp của chỏm xương cánh tay hoặc kèm theo trật khớp thì điều trị bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp xương thường cho kết quả không tốt và luôn là thách thức trong điều trị.6,7,8 Phẫu thuật thay khớp vai ra đời góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý tại khớp vai nói chung và gãy đầu trên xương cánh tay nói riêng, số lượng khớp vai được thay tăng nhanh so với sự tăng lên của chung của số khớp nhân tạo và tăng khoảng 6% đến 13% mỗi năm.9 Theo thống kê của Wagner, đến 2017 có khoảng hơn 100.000 ca phẫu thuật thay khớp vai nhân tạo tại Mỹ mỗi năm, tăng 103,7% so với năm 2011 và dự báo đến 2025 sẽ tăng 235,2% với khoảng 350.000 ca mỗi năm.

Thay khớp vai bán phần trong gãy đầu trên xương cánh tay được chỉ định cho những trường hợp gãy với 3 – 4 mảnh rời di lệch, gãy cổ giải phẫu di lệch, gãy kèm theo trật khớp, gãy vỡ chỏm và gãy có tổn thương lún vỡ >40% mặt khớp của chỏm xương cánh tay.8,11,12,13,14 Tuy không phổ biến như thay thế các khớp thuộc chi dưới,15 thay thế khớp vai đã được minh chứng là phương pháp điều trị hiệu quả, giảm thiểu rõ rệt triệu chứng đau và mang lạichức năng tốt cho khớp vai. Những báo cáo của các tác giả trên thế giới cho thấy hiệu quả sử dụng khớp vai nhân tạo điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay, trong đó những báo cáo mang tính tổng hợp trong khoảng 30 năm gần đây với hàng nghìn đối tượng nghiên cứu như của các tác giả Kontakis,162 Ferrel,17… là những minh chứng có giá trị. Tại Việt Nam, một số trung tâm Chấn thương – Chỉnh hình lớn đã bước đầu ứng dụng phương pháp thay khớp
vai nhân tạo, trong đó phần lớn số ca phẫu thuật là thay khớp vai bán phần điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay, với báo cáo kết quả của Nguyễn Văn Thái18 năm 2010 và Lê Gia Ánh Thỳ19 năm 2014. Những kết quả sơ bộ bước đầu ứng dụng kỹ thuật thay khớp vai đặt ra yêu cầu nghiên cứu đầy đủ hơn về chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật, phục hồi chức năng sau phẫu thuật và đánh giá chức năng khớp vai sau phẫu thuật, nhằm áp dụng phù hợp phẫu thuật thay khớp vai trong điều trị, đặc biệt trong bối cảnh hiện tại chỉ có
một loại khớp vai nhân tạo có xi măng đang được sử dụng cùng một bộ dụng cụ phẫu thuật duy nhất trên toàn hệ thống y tế nước ta.
Để góp phần nhận định về việc nên hay không nên thay khớp vai nói chung và cho gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay nói riêng, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp vai bán phần có xi măng điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay, với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay trên hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp vai bán phần có xi măng điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay và phân tích các yếu tố liên quan

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG VAI ……………………………………………………………… 3
1.1.1. Vùng nách …………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Vùng bả vai …………………………………………………………………………. 13
1.1.3. Vùng Delta ………………………………………………………………………….. 17
1.1.4. Khớp vai ……………………………………………………………………………… 20
1.2. GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY ……………………………………. 23
1.2.1. Hình ảnh gãy đầu trên xương cánh tay ……………………………………. 23
1.2.2. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay ……………………………………. 30
1.2.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính tái tạo 3D của của gãy đầu trên xương cánh
tay theo phân loại của Neer và một số vấn đề liên quan …………………….. 34
1.3. KHỚP VAI NHÂN TẠO BÁN PHẦN ………………………………………… 39
1.3.1. Sơ lược lịch sử và tình hình phẫu thuật thay khớp vai nhân tạo …. 39
1.3.2. Khớp vai nhân tạo bán phần ………………………………………………….. 43
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 47
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ……………………………… 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu ……………………………….. 472.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 48
2.2.2. Các thông tin nghiên cứu cần thu thập ……………………………………. 48
2.2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ……………………………………. 49
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………….. 50
2.2.5. Phục hồi chức năng ………………………………………………………………. 56
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá chức năng khớp vai …………………………… 58
2.2.7. Đánh giá kỹ thuật xi măng và sự tiêu xương quanh chuôi …………. 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU …………………………………. 64
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ……………………………… 64
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ………………….. 65
3.1.3. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim X quang ………………………………. 66
3.1.4. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim CLVT dựng hình 3D …………….. 68
3.1.5. Phân loại gãy phức tạp ĐTXCT theo Neer ………………………………. 70
3.1.6. Phân bố kích cỡ khớp nhân tạo ………………………………………………. 71
3.1.7. Các đặc điểm chung trong phẫu thuật……………………………………… 72
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………… 74
3.2.1. Kết quả gần …………………………………………………………………………. 74
3.2.2. Kết quả xa …………………………………………………………………………… 75
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ………………………………………………………. 80
3.3.1. Liên quan của tuổi ………………………………………………………………… 80
3.3.2. Liên quan của tình trạng xương gãy ……………………………………….. 82
3.3.3. Liên quan tổn thương chóp xoay ……………………………………………. 84
3.3.4. Liên quan của tình trạng liền xương ……………………………………….. 853.3.5. Liên quan của thời gian PHCN ………………………………………………. 87
3.3.6. Liên quan đa yếu tố với điểm Constant …………………………………… 89
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG …………………………………………………………… 92
4.2. HÌNH ẢNH CLVT 3D CỦA GÃY PHỨC TẠP ĐTXCT ………………. 99
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ………………. 111
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 135
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại Neer theo mức độ gãy …………………………………………….. 31
Bảng 1.2. Phân loại Neer theo số phần gãy ……………………………………………. 32
Bảng 1.3. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay loại A theo AO/ASIF ……. 33
Bảng 1.4. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay loại B theo AO/ASIF ……. 34
Bảng 1.5. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay loại C theo AO/ASIF ……. 34
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá khớp vai của Constant ………………………….. 58
Bảng 2.2. Điểm đánh giá khớp vai của Constant theo nhóm tuổi và giới …… 61
Bảng 2.3. Phân loại chức năng khớp vai bằng điểm Constant theo Boehm … 62
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ……………………………… 64
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ………………….. 65
Bảng 3.3. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim X quang theo yếu tố trật khớp … 66
Bảng 3.4. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim X quang theo số phần gãy ……… 68
Bảng 3.5. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim CLVT 3D theo yếu tố trật khớp 68
Bảng 3.6. Hình ảnh gãy ĐTXCT trên phim CLVT 3D theo số phần gãy …… 69
Bảng 3.7. Phân loại gãy phức tạp ĐTXCT theo Neer với số phần gãy ………. 70
Bảng 3.8. Phân loại mức độ gãy phức tạp ĐTXCT theo Neer ………………….. 70
Bảng 3.9. Phân bố kích cỡ chuôi khớp ………………………………………………….. 71
Bảng 3.10. Phân bố đường kính chỏm khớp …………………………………………… 71
Bảng 3.11. Các tổn thương xương trong phẫu thuật ………………………………… 72
Bảng 3.12. Phân bố các tổn thương phức tạp kèm theo ……………………………. 73
Bảng 3.13. Kết quả liền xương các củ XCT …………………………………………… 75
Bảng 3.14. Phân loại bệnh nhân theo thời gian phục hồi chức năng ………….. 77
Bảng 3.15. Mức độ đau theo thang điểm Constant ………………………………….. 78
Bảng 3.16. Kết quả vận động chủ động của khớp vai ……………………………… 78
Bảng 3.17. Kết quả phẫu thuật theo Boehm với điểm Constant ………………… 79Bảng 3.18. Điểm Constant trung bình của các nhóm tuổi ………………………… 80
Bảng 3.19. Điểm Constant trung bình các trường hợp gãy nát các củ XCT .. 82
Bảng 3.20. Điểm Constant trung bình của các nhóm phân loại theo Neer ….. 83
Bảng 3.21. Điểm Constant trung bình của các nhóm tổn thương chóp xoay . 84
Bảng 3.22. Vận động chủ động khớp vai với tổn thương chóp xoay …………. 84
Bảng 3.23. Điểm Constant trung bình của các nhóm tình trạng liền xương… 85
Bảng 3.24. Vận động chủ động khớp vai với tình trạng liền xương …………… 86
Bảng 3.25. Điểm Constant trung bình các nhóm thời gian PHCN …………….. 87
Bảng 3.26. Vận động khớp vai với thời gian PHCN ……………………………….. 88
Bảng 3.27. Các giá trị tương quan giữa PHCN và vận động khớp vai ……….. 89
Bảng 3.28. Các chỉ số xác định liên quan tuyến tính đa yếu tố …………………. 91
Bảng 4.1. Một số báo cáo về thay khớp vai bán phần với phân loại Neer ….. 96
Bảng 4.2. Tình trạng đau sau phẫu thuật theo một số nghiên cứu ……………. 115
Bảng 4.3. Một số kết quả về biên độ khớp vai sau phẫu thuật ………………… 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi ………………………………………………………………… 65
Biểu đồ 3.2. Phân bố loại gãy theo yếu tố trật khớp ………………………………… 67
Biểu đồ 3.3. Phân bố loại gãy trật …………………………………………………………. 67
Biểu đồ 3.4. Hình ảnh tổn thương phức tạp trên phim CLVT 3D ……………… 69
Biểu đồ 3.5. Tổn thương xương phức tạp kèm theo ………………………………… 72
Biểu đồ 3.6. Các tổn thương phần mềm trong phẫu thuật ………………………… 73
Biểu đồ 3.7. Các kết hợp xương kèm theo ……………………………………………… 74
Biểu đồ 3.8. Vị trí trục chuôi khớp ……………………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.9. Các kết quả về liền xương bất thường, tiêu xương quanh chuôi,
cốt hóa phần mềm …………………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.10. Phân phối chuẩn của hồi quy tuổi – điểm Constant …………….. 81
Biểu đồ 3.11. Liên quan tuyến tính của tuổi với điểm Constant ……………….. 81
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Histogram ……………………………… 89
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Normal P-P Plot ……………………… 90
Biểu đồ 3.14. Liên hệ tuyến tính đa yếu tố với điểm Constant ………………….. 90

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường rạch da theo rãnh delta ngực …………………………………………. 4
Hình 1.2. Các lớp nông thành trước của nách …………………………………………… 5
Hình 1.3. Lớp dưới mạc nông thành trước của nách ………………………………… 5
Hình 1.4. Xác định chiều cao chỏm khớp giả theo điểm bám cơ ngực lớn …… 6
Hình 1.5. Lớp cơ – mạc sâu thành trước của nách …………………………………….. 7
Hình 1.6. Các thành phần thành ngoài của nách ……………………………………….. 8
Hình 1.7. Động mạch nách nhìn trước …………………………………………………….. 9
Hình 1.8. Động mạch nách nhìn sau ……………………………………………………… 10
Hình 1.9. Tug – test theo Flatow – Bigliani ……………………………………………. 12
Hình 1.10. Các lớp cơ vùng bả vai nhìn sau …………………………………………… 15
Hình 1.11. Động mạch và thần kinh sâu vùng bả vai ………………………………. 16
Hình 1.12. Lớp cơ delta nhìn ngoài ………………………………………………………. 18
Hình 1.13. Cơ dưới vai và túi hoạt dịch dưới cơ delta ……………………………… 19
Hình 1.14. Các gân cơ và dây chằng quanh khớp vai ………………………………. 20
Hình 1.15. Thiết đồ đứng ngang khớp vai ……………………………………………… 21
Hình 1.16. Khớp vai nhìn ngoài khi đã mở ra ………………………………………… 21
Hình 1.17. Tư thế chụp Grashey …………………………………………………………… 24
Hình 1.18. Tư thế chụp Neer ………………………………………………………………… 25
Hình 1.19. Tư thế chụp nách dạng ………………………………………………………… 26
Hình 1.20. Tư thế chụp Velpeau …………………………………………………………… 26
Hình 1.21. Hình ảnh cắt lớp vi tính của gãy đầu trên xương cánh tay trái ….. 28
Hình 1.22. Hình ảnh 3D đầu trên xương cánh tay trái ……………………………… 29
Hình 1.23. Hình ảnh 3D đầu trên xương cánh tay trái với thông số di lệch … 30
Hình 1.24. Phân loại Neer ……………………………………………………………………. 32
Hình 1.25. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo AO/ASIF ……………. 33
Hình 1.26. Hình ảnh 3D gãy hai phần: mở góc vào trong (A) và ra ngoài (B) …. 35Hình 1.27. Hình ảnh 3D gãy 3 phần: mở góc ra ngoài (A), vào trong (B) và
lún (C) ………………………………………………………………………………… 36
Hình 1.28. Hình ảnh 3D gãy 4 phần ……………………………………………………… 36
Hình 1.29. Hình ảnh gãy trật ………………………………………………………………… 37
Hình 1.30. Những tác giả và khớp vai nhân tạo đầu tiên ………………………….. 40
Hình 1.31. Hình ảnh các loại chỏm khớp Bigliani/Flatow® ………………………… 45
Hình 1.32. Hình ảnh chuôi khớp Bigliani/Flatow® …………………………………. 46
Hình 2.1. Bộ trợ cụ phẫu thuật thay khớp vai …………………………………………. 50
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật …………………………………………….. 51
Hình 2.3. Đường vào khớp vai trái ……………………………………………………….. 52
Hình 2.4. Tug test ……………………………………………………………………………….. 53
Hình 2.5. Các thì chính phẫu thuật thay khớp vai bán phần ……………………… 54
Hình 2.6. Phân vùng đánh giá khuyết xương trên X quang ………………………. 63
Hình 4.1. Hình ảnh điểm bám và vùng ranh giới gân trên gai – gân dưới gai …….. 101
Hình 4.2. Hình ảnh mô tả điểm bám bao khớp và gân trên gai ……………….. 101
Hình 4.3. Phân loại gãy ĐTXCT bằng hình ảnh 3D của Edelson ……………. 102
Hình 4.4. Các đường gãy mô phỏng trên hình ảnh CLVT 3D …………………. 104
Hình 4.5. Hình chia vùng khảo sát mật độ xương ĐTXCT của Tingart……. 106
Hình 4.6. Hình ảnh CLVT 2D – 3D – 3D nâng cao ………………………………. 110
Hình 4.7. Hình ảnh một số trường hợp trong báo cáo của Nee ……………….. 11