Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi.Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những thập niên 70, phẫu thuật nội soi được phát triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực chuyên khoa, trong đó có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh lý viêm mũi xoang  cũng như các khối u lành tính hoặc ác tính vùng mũi xoang. Trên nền tảng đó,  kỹ  thuật nội soi đã được ứng dụng nhiều và rộng rãi trong điều trị bệnh lý nền sọ, phổ biến nhất là điều trị bít lổ rò dịch não tủy, điều trị u tuyến yên[97].

Với  sự phát triển của các phương tiện kỹ  thuật như  CT, MRI,…cùng với sự phát triển của nội soi nên các phẫu thuật viên hiểu biết nhiều và chi tiếtvề giải phẫu, cũng như bệnh lý của vùng nền sọ trước[36]. Thêm vào đó, thập niên gần đây  các kỹ  thuật tái tạo nền sọ phát triển ,cùng với  ứng  dụng nhiều vạt có cuống  để tái tạo nền sọ trước đã làm  cải thiện về hiệu quả  điều trị, hạn chế biến chứng cho phẫu thuật các bệnh lý  u  nền sọ trước. Do đó,  việc ứng dụng nội soi trong điều trị ngày càng  được  mở rộng trong điều trị các khối u nền sọ trước bao gồm u lành tính và u ác tính[95]. Có nhiều đường  phẫu thuật 
tiếp cận nền sọ trước[98], đường xuyên qua sàng là một trong những đ ường phẫu thuật nội soi được thực hiện để cắt các khối u vùng sọ mặt trong các bệnh lý u ác tính hoặc lành tính của vùng mũi xoang xâm lấn nền sọ [56],[95]và  mang  lại  hiệu  quả tốt,  ít  biến  chứng[100].  Qua  nội  soi,  chúng  ta  có  thể quan sát rõ phẫu trường bằng các ống soi 00, 300trong lúc phẫu thuật để lấy bệnh  tích  u,  tiếp  cận  trực  tiếp,  tránh  tổn  thương  các  cấu  trúc  lân  cận  quan trọng, không để sẹo trên mặt,…và vẫn đ ảm bảo lấy sạch bệnh tích[70][51]. Giorgio và cộng sự cho rằng phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng xu hướng phát triển và là nguyên lý của phẫu thuật nền sọ hiện đại [44]. 2
Riêng  tại  Việt  Nam,  hiện  nay  bệnh  lý  u  ở  nền  sọ  trước  đang  là  một thách thức đối với các bác sĩ  Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh. Theo các tài liệu tham khảo ở trong nước cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và ứng dụng nội soi điều trị u vùng nền sọ trước. Bên cạnh đó,  trong bệnh lý u  nền sọ  trước, những vấn đề mà các thầy thuốc cần quan tâm đến là: thứ nhất bản chất đây là u gì? Thứ hai là: chọn phương pháp hay kỹ thuật mổ nào để tiếp cận trực tiếp và lấy trọn u, ít gây biến chứng, ít để lại di chứng. Và việc ứng dụng  phẫu thuật nội soi có đạt được kết quả tối ưu 
trong  điều  trị  bệnh  lý  u  nền  sọ  trước  không?  Vì  vậy,tôi  thực  hiện  đề  tài: “Nghiên  cứu phẫu thuật u  nền sọ  trước qua nội soi mũi” là thật sự cần thiết. Với các mục tiêu:
–  Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn  đoán hình ảnh (CT/ MRI) và kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân u nền sọ trước.
–  Ứng dụng kỹ thuật  phẫu thuật nội soi  cắt  u nền sọ trước  và  đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
–  Xây dựng các bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi cắt u nền sọ trước và đề xuất  một số chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước thường gặp
MỤC LỤC Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi

Trang 
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh 
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ – sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………………  3
1.1. Phôi thai học  ……………………………………………………………………………….  3
1.2. Giải phẫu học  ………………………………………………………………………………  4
1.3. Bệnh học  …………………………………………………………………………………..  14
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  ………………………………………….  22
1.5. Điều trị  ……………………………………………………………………………………..  26
1.6. Biến chứng  ………………………………………………………………………………..  32
1.7. Sơ lược sự phát triển nội soi về phẫu thuật nền sọ và phân loại phẫu 
thuật nội soi nền sọ  …………………………………………………………………….  32
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………  33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  36
2.1. Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………  36
2.2. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………………  37
2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu  ……………………………………………..  38
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu  ……………………………………………………  41 
2.5. Thu thập số liệu …………………………………………………………………………  54
2.6. Vấn đề y đức  ……………………………………………………………………………..  55
Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………………  56
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu  …………………………………….  56
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh trước mổ của 
mẫu nghiên cứu  ………………………………………………………………………….  61
3.3. Kết quả phẫu thuật  ……………………………………………………………………..  71
3.4. Theo dõi sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, nội soi và CT/ MRI  ….  79
Chương 4. BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  88
4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu  …………………………………………..  88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh của nhóm 
nghiên cứu trước phẫu thuật  ………………………………………………………..  90
4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước và 
kết quả phẫu thuật  ………………………………………………………………………  99
4.4. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật  ……………………………..  122
4.5. Đề xuất kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật nội soi khối u nền sọ trước  .  130
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu  …………………………………………..  56
Bảng 3.2. Phân bố tuổi nghiên cứu  ………………………………………………………..  56
Bảng 3.3. Nghề nghiệp  …………………………………………………………………………  58
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử bệnh  …………………………………………………………..  58
Bảng 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh  …………………………………………….  59
Bảng 3.6. Đặc điểm lý do vào viện  ………………………………………………………..  60
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u 
ác tính  ………………………………………………………………………………….  62
Bảng 3.8. So sánh mức độ triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u 
lành tính và u ác tính  ……………………………………………………………..  63
Bảng 3.9. Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi  ……………………………………  64
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT trước phẫu thuật  ……….  65
Bảng 3.11. Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũi qua phim CT  …………..  65
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT trước phẫu thuật  …………….  66
Bảng 3.13. Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật  …………………………………..  67
Bảng 3.14. Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI  …………………………  67
Bảng 3.15. Tổn thương khuyết xương nền sọ  ………………………………………….  68
Bảng 3.16. Vị trí khuyết nền sọ …………………………………………………………….  68
Bảng 3.17. Đặc điểm giải phẫu bệnh trước PT, sinh thiết tức thì và sau PT  ..  69
Bảng 3.18. So sánh chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật  ………  70
Bảng 3.19. Kết quả sinh thiết thiết tức thì các biên phẫu thuật  ………………….  70
Bảng 3.20. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật  ………………………………………………  71
Bảng 3.21. Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật ở 2 nhóm u lành và u ác tính  …….  71 
Bảng 3.22. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với 
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u ác tính………………………………..  72
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với 
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u lành tính  …………………………….  72
Bảng 3.24. Các phương pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu………………  73
Bảng 3.25. Đặc điểm kích thước màng não khuyết  ………………………………….  74
Bảng 3.26. Lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật  ……………………………  74
Bảng 3.27. Tái tạo nền sọ  ……………………………………………………………………..  75
Bảng 3.28. Sử dụng vạt HPF tái tạo nền sọ  …………………………………………….  75
Bảng 3.29. Dẫn lưu thắt lưng  ………………………………………………………………..  76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật, rút dẫn lưu thắt lưng  …………………………….  76
Bảng 3.31. Biến chứng phẫu thuật  …………………………………………………………  77
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện  ……………………………………………………………..  78
Bảng 3.33. Điều trị kết hợp sau phẫu thuật  ……………………………………………..  78
Bảng 3.34. Thời gian theo dõi  ……………………………………………………………….  79
Bảng 3.35. Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng của 2 nhóm u lành tính 
và ác tính sau phẫu thuật  ………………………………………………………..  79
Bảng 3.36. Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật  …………………………  80
Bảng 3.37. Liên quan giữa sẹo dính và mổ lại  …………………………………………  80
Bảng 3.38. Tái tạo nền sọ và tình trạng vạt HPF sau phẫu thuật  ………………..  81
Bảng 3.39. Thời gian lành niêm mạc vách ngăn sau lấy vạt vách ngăn mũi  ..  81
Bảng 3.40. Mức độ mờ các xoang trên CT trước và sau phẫu thuật  …………..  82
Bảng 3.41. Đánh giá hiệu quả điều trị sau năm thứ nhất  …………………………..  84
Bảng 3.42. Thời gian tử vong và tái phát  ………………………………………………..  84
Bảng 3.43. Tỷ suất tái phát và tử vong của nhóm u ác tính qua thời gian  ……  85
Bảng 3.44. Tỷ suất tái phát qua thời gian theo dõi  …………………………………..  85 
Bảng 3.45. Tỷ suất tử vong qua thời gian theo dõi  …………………………………..  86
Bảng 3.46. Mối tương quan giữa tỷ lệ tái phát và tử vong ở nhóm ác tính  ….  86
Bảng 3.47. So sánh tỷ suất tái phát và tử vong của u lành và u ác  ……………..  86
Bảng 3.48. Giải phẫu bệnh u tái phát  ……………………………………………………..  87
Bảng 4.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu  ……………  90
Bảng 4.2. U nền sọ trước ớ các nghiên cứu trên thế giới  …………………………..  95
Bảng 4.3. Mô bệnh học thường gặp ở nhóm u ác tính nền sọ trước  ……………  96
Bảng 4.4. Phần trăm cải thiện triệu chứng sau mổ  …………………………………  124
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang 
Hình 1.1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước  ………………………………………………  3
Hình 1.2. Sự phát triển của nền sọ  …………………………………………………………..  4
Hình 1.3. Nền sọ trước  …………………………………………………………………………..  5
Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi…………………………………………….  6
Hình 1.5. Nội soi vùng khe khứu  …………………………………………………………….  7
Hình 1.6. Nền sọ trước vùng khe khứu  …………………………………………………….  7
Hình 1.7. Mở rộng lỗ thông xoang bướm  ……………………………………………….  10
Hình 1.8. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm ……………………………………………….  10
Hình 1.9. Nội soi mở rộng………………………………………………………………………  8
Hình 1.10. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm  ……………………………………  11
Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não  ……  12
Hình 1.12. Nội soi qua xương bản vuông  ……………………………………………….  13
Hình 1.13. Động mạch sàng  ………………………………………………………………….  14
Hình 1.14. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua trần sàng 
và mảnh ngang xương sàng vào nền sọ trước  ……………………………  21
Hình 1.15. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua đỉnh hốc 
mắt vào nền sọ trước  ……………………………………………………………..  21
Hình 1.16. Hình ảnh CT  ……………………………………………………………………….  24
Hình 1.17. Hình ảnh MRI mặt cắt trán và ngang  ……………………………………..  25
Hình 1.18. Các đường mổ vào nền sọ trước  ……………………………………………  27
Hình 1.19. Đường cạnh mũi  ………………………………………………………………….  30
Hình 1.20. Đườn lột gân giữa mặt …………………………………………………………  30
Hình 1.21. Các phương pháp nội soi qua mũi………………………………………….  31 
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang………………………………..  39
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi vi phẫu nền sọ  ………………………….  39
Hình 2.3. Dụng cụ bào mô và khoan  ………………………………………………………  39
Hình 2.4. Hệ thống nội soi và máy định vị  ……………………………………………..  40
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân  …………………………………………………………………..  42
Hình 2.6. Phối hợp 2 ê-kíp  ……………………………………………………………………  43
Hình 2.7. Tiếp cận nền sọ trước qua nội soi mũi  ……………………………………..  44
Hình 2.8. Cắt màng não do u xâm nhiễm………………………………………………..  45
Hình 2.9. Tạo vạt cân sọ trán  ………………………………………………………………..  46
Hình 2.10. Bộc lộ cấu trúc quanh u  ………………………………………………………..  46
Hình 2.11. Vi phẫu lấy u  ………………………………………………………………………  47
Hình 2.13. Sau phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước ……………………………….  48
Hình 2.14. Sau khi che phủ vạt HBF  ……………………………………………………..  48
Hình 2.15. Tái tạo nền sọ cải tiến ………………………………………………………….  49
Hình 2.16. Khâu cân sọ trán vào planum  ………………………………………………..  49
Hình 2.17. Vạt HBF cải tiến………………………………………………………………….  50
Hình 2.18. Vạt HBF kinh điển  ………………………………………………………………  50
Hình 2.19. Tái tạo vạt HBF cải tiến  ……………………………………………………….  51
Hình 3.1. Vạt cuốn mũi che lỗ thông xoang bướm trái …………………………….  82
Hình 4.1: Mô não phù não xung quanh u  ………………………………………………..  94
Hình 4.2. Các thì bóc tách niêm mạc vách ngăn mũi, che kín nền sọ trước  .  111
Hình 4.3. Kỹ thuật phẫu thuật 2 ê kíp.  ………………………………………………….  120
Hình 4.4. Diễn tiến niêm mạc nền sọ trước lành thương sau mổ nội soi qua 
mũi không tạo vạt HBF  ………………………………………………………..  127
Hình 4.5. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật  ………………………  129 
Hình 4.6. Các thì phẫu thuật u nền sọ qua nội soi mũi  ……………………………  131
Hình 4.7. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật  ………………………  132
Hình 4.8. Các thì mổ nội soi qua mũi kết hợp mở sọ trán lấy u + tái tạo 
nền sọ kiểu sandwich cải tiến ……………………………………………….  133
Hình 4.9. U nguyên bào thần kinh khứu nền sọ trước vào não ………………..  135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1.  Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường (2016),  “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u nền sọ trước ,Y học TP. Hồ Chí  Minh,  Hội  nghị  khoa  học  kỹ  thuật  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  ngày 22/4/2016. Phụ bản tập 20,  số 2, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 48-53. 
2.  Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường (2016), “Nghiên cứu  vạt  vách  ngăn  mũi  tái  tạo  nền  sọ  sau  phẫu  thuật  khối  u  nền  sọ trước”,Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy ngày 22/4/2016,  Phụ bản tập 20,  số 2, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 67-73