Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT.Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118]. Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei [19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm [115]. Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứchứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuậttừ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định kỳ [2], [3], [123]. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự(2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn [71]. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền bĩ [118].

Điện tim tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ số hữu ích trong phân tầng nguy cơ tim mạch trong đó những thay đổi thời gian phức bộ QRS ở 12  chuyển đạo cũng biểu hiện sự khác biệt sự truyền dẫn khác nhau giữa thất 2phải và thất trái [51]. Điện tim trung bình tín hiệu là một phương pháp giúpích để xác định bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không bền bĩ và hữu ích trong việc dự đoán loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn và đột tử [51]. Ngoài ra, các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thông số dựbáo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Thêm vào đó, trắc nghiệm gắng sức không chỉ đóng vai trò trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà còn giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/
Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân.
2. Ý nghĩa khoa học
– Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
– Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứchứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn thiện khi sử dụng đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim
đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm.
3. Ý nghĩa thực tiễn
Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.
4. Mục tiêu của đề tài
Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
1. Tính cấp thiết ……………………………………………………………………………… 1
2. Ý nghĩa khoa học ………………………………………………………………………… 2
3. Ý nghĩa thực tiễn …………………………………………………………………………. 3
4. Mục tiêu của đề tài ………………………………………………………………………. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 4
1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot …………………………………………………………. 4
1.2. Điều trị tứ chứng Fallot ……………………………………………………………… 5
1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot … 8
1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot ……………………………………………………………………………………. 12
1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ………………….. 12
1.6. Các phương pháp điện tim không xâm nhập ………………………………. 16
1.7. Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài …………………………… 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 39
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ……………………………………………………….. 59
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………… 62
3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn,
trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 68
3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập …………………………………………………………………….. 85
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 92
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot …………………………. 92
4.2. Rối loạn nhịp tim và thông số các phương pháp điện tim, trắc
nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ……… 98
4.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập …………………………………………………………………… 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Trường Giang (2007), Thống kê Y học, Nxb Y học.
2. Hội Tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất, Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học, tr. 232-243.
3. Hội Tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam về xử lý bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học, tr. 7-76.
4. Huỳnh Văn Minh, Trần Đỗ Trinh, Hoàng Minh Châu (2002), “Nghiệm pháp gắng sức trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch ở người lớn”, Khuyến cáo số 22 của Hội Tim Mạch Việt Nam, tr. 1-16.
5. Huỳnh Văn Minh (2009), “Rối loạn dẫn truyền trong tim”, Điện tâm đồ-Từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nxb Đạihọc Huế, tr. 323-349.
6. Huỳnh Văn Minh (2009), “Giới thiệu Holter điện tâm đồ”, Holter điện
tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, Nxb Đại học Huế, tr. 9-129.
7. Huỳnh Văn Minh (2009), “Biến thiên nhịp tim”, Holter điện tâm đồ 24
giờ trong bệnh lý tim mạch, Nxb Đại học Huế, tr. 130-170.
8. Huỳnh Văn Minh (2009), “Điện thế muộn”, Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nxb Đại học Huế, tr. 614 – 623.
9. Lê Văn Minh (2011), Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp bằng holter điện tim 24 giờ, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Dược Huế.
10. Võ Đăng Nhật (2012), Đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm Doppler tim ở người lớn bình thường, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
11. Lê Thúy Ngọc, Phạm Nguyên Sơn (2011), “Chỉ số tei sửa đổi (tei’) một chỉ số đánh giá chức năng thất phải ở bệnh tứ chứng Fallot”, Chuyên đềtim mạch học, tr. 20- 26.
12. Đặng Vạn Phước và cs (2006), “Điện tâm đồ gắng sức”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nxb Y học, tr. 85 – 105.
13. Phan Thị Phương Thảo, Phạm Thế Việt, Nguyễn Hoàng Định, Trương Quang Bình (2011), “Loạn nhịp tim trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot ”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), tr. 253 – 257.
14. Huỳnh Văn Thưởng (2012), Nghiên cứu vai trò của điện thế muộn, sựgiảm độ chênh của đoạn ST trong dự báo rối loạn nhịp thất và tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Dược Huế.
15. Lê Quang Thứu (2008), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội.
16. Nguyễn Văn Tuấn (2008), Y học thực chứng, Nxb Y học.
17. Hoàng Anh Tiến (2010), Nghiên cứu vai trò NT-proBNP huyết tương và đánh giá luân phiên sóng T điện tâm đồ trong tiên lượng bệnh nhân suy tim, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Dược Huế.
18. Phan Hùng Việt (2006), Đánh giá biến đổi sớm về hình thể và huyết động của tim sau mổ điều trị triệt để tứ chứng Fallot bằng siêu âm doppler tim, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
19. Phạm Nguyễn Vinh (2006), “Tứ chứng Fallot”, Bệnh học tim mạch, Nxb Y Học, tập 2, tr. 456 – 465.
20. Nguyễn Anh Vũ (2007), “Kỹ thuật ghi siêu âm, Doppler tim”, Siêu âm tim từ căn bản tới nâng cao, Nxb Đại học Huế, tr. 28-41.
21. Nguyễn Anh Vũ (2007), “Đánh giá chức năng thất và huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim từ căn bản tới nâng cao, Nxb Đại học Huế, tr. 145-165.
22. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Kỹ thuật ghi siêu âm Doppler tim”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nxb Đại học Huế, tr. 30-52.
23. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức năng thất và huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nxb Đại học Huế, tr. 201-247