Nghiên cứu tần suất đa hình gen CYP2C19 và mối liên quan với kết quả điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tần suất đa hình gen CYP2C19 và mối liên quan với kết quả điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp.Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một cấp cứu tim mạch có biểu hiện lâm sàng đa dạng, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời [1]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch, bao gồm HCMVC đang tăng lên 12,5% đạt đến gần 1/3 tỷ lệ tử vong chung trên toàn cầu và đang dẫn đầu trong số các nguyên nhân tử vong[2]. Bệnh nhân HCMVC vẫn còn 7,1% tử vong, 6,3% suy tim, và 4,4% tái nhồi máu cơ tim (NMCT), trong vòng 2 năm đầu kể từ khi phát hiện[3].

Kháng tiểu cầu kép (DAPT) với Aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 như clopidogrel, ticagrelor, prasugrel vẫn là điều trị chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) chính được dùng cho các người bệnh HCMVC [4], [5]. Các hướng dẫn điều trị quốc tế gần đây đều nhấn mạnh prasugrel và ticagrelor có tác dụng dự phòng các biến cố tim mạch do tắc mạch tốt hơn clopidogrel nhưng lại gây ra nhiều biến cố chảy máu hơn[4], [6], [7], [1]. Các thuốc chống NTTC mới có giá thành cao và nguy cơ xuất huyết lớn, đồng thời clopidogrel đã có hàng generic. Vì vậy, tỷ lệ sử dụng clopidogrel cho đến nay vẫn là phổ biến nhất [8], [9], [10], [11].
Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể người bệnh còn nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối trong stent liên quan đến giảm khả năng ức chế tiểu cầu của clopidogrel [12], [13], [14], [11]. Clopidogrel là một tiền chất không hoạt tính, đòi hỏi hoạt hóa ở gan bởi cytochrome P450 trong đó chủ yếu là enzym CYP2C19 để trở thành chất có hoạt tính, chất hoạt tính này ức chế không hồi phục thụ thể P2Y12 của ADP tiểu cầu [15], [16], [11], [14].
Gen mã hoá cho enzym CYP2C19 có tính đa hình cao, tùy theo sự xuất hiện các alen đột biến trong kiểu gen sẽ quy định biểu hiện hoạt tính enzym bình2 thường (*1), giảm hoặc mất (*2,*3,*4,*5,*6,*7,*8) và tăng (*17) [15], [17], [16], [11], [14].
Một số nghiên cứu ở các quốc gia châu Á cho thấy tần số xuất hiện các kiểu gen làm chuyển hoá thuốc giảm (44,4%) hoặc kém (8,4%) là khá cao [18]. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có sự khác biệt về độ NTTC cũng như tỷ lệ các biến cố lâm sàng như huyết khối, tử vong, NMCT ở nhóm người bệnh có kiểu gen làm chuyển hoá thuốc kém so với nhóm bệnh nhân không mang kiểu gen này [18], [19], [20], [9], [15],[21], [22], [23], [24], [25]. Cho đến nay, ở Việt Nam mới chỉ có một vài nghiên cứu về độ NTTC ở người bệnh NMCT cấp hoặc tìm hiểu tần số phân bố kiểu gen CYP2C19 mà chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C19 với khả năng chống NTTC của clopidogrel[26], [27], [28] .
Việc tìm hiểu tỷ lệ phân bố kiểu gen CYP2C19 ở người bệnh HCMVC ở Việt Nam cũng như mối liên quan giữa tính đa hình gen CYP2C19 với khả năng chống NTTC của clopidogrel là vấn đề cấp thiết vì sự nguy hiểm gây ra do các biến cố lâm sàng trầm trọng xẩy ra khi có đề kháng clopidogrel.
Xuất phát từ những vấn đề cấp bách trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tần suất đa hình gen CYP2C19 và mối liên quan với kết quả điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp.
2. Đánh giá mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C19 với độ ngưng tập tiểu cầu và một số biến cố lâm sàng ở những người bệnh hội chứng mạch vành cấp được điều trị liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG KẾT
TẬP TIỂU CẦU TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP. ………………………………3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng mạch vành cấp………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ học hội chứng mạch vành cấp………………………………………… 3
1.1.3. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp…………….. 5
1.1.4. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp…………………………………………. 7
1.1.5. Các thang điểm nguy cơ và tiên lượng bệnh. ………………………………. 9
1.1.6. Kháng tiểu cầu kép trong điều trị hội chứng mạch vành cấp ……….. 11
1.1.7. Nguyên tắc tiếp cận chung hội chứng mạch vành cấp ………………… 18
1.2. TỔNG QUAN VỀ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ CÁC KIỂU HÌNH GEN CYP2C19
ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU………………18
1.2.1. Các thụ thể quan trọng của tiểu cầu …………………………………………. 18
1.2.2. Sự kết dính tiểu cầu ……………………………………………………………….. 19
1.2.3. Sự kết tập tiểu cầu …………………………………………………………………. 20
1.2.4. Khái niệm về đa hình đơn nucleotit …………………………………………. 21
1.2.5. Các phương pháp phân tích đa hình đơn nucleotit……………………… 23
1.2.6. Đa hình di truyền gen CYP2C19 ……………………………………………… 27
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 LÊN KHẢ
NĂNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP……………………………………………………………………………………………..30
1.3.1. Các nghiên cứu chứng minh vai trò của kiểu gen CYP2C19 ảnh
hưởng đến độ ngưng tập tiểu cầu và các biến cố lâm sàng ………… 30
1.3.2. Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của các quá trình hấp thu và
chuyển hoá thuốc trong tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của
clopidogrel ………………………………………………………………………….. 32
1.3.3. Các nghiên cứu cho kết quả không thấy sự liên quan giữa kiểu gen
và các biến cố lâm sàng của clopidogrel …………………………………. 331.3.4. Các nghiên cứu về ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 trên tác dụng
chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel ở các bệnh nhân Châu Á. 34
1.3.5. Nghiên cứu về khía cạnh tài chính của việc xét nghiệm CYP2C19
định hướng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ……………………. 36
1.3.6. Nghiên cứu về đa hình gen CYP2C19 và các yếu tố nguy cơ tim mạch 36
1.3.7. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam……………………………………………. 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …. 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………………….38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………. 38
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………………39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 39
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu …………………………………………………………… 39
2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu…………………………….. 40
2.2.4. Các bước tiến hành ………………………………………………………………… 40
2.2.5. Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân…………………………………… 41
2.2.6. Quy trình xét nghiệm gen CYP2C19 và đo độ ngưng tập tiểu cầu… 42
2.2.7. Thu thập các biến cố lâm sàng ………………………………………………… 45
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………….46
2.3.1. Mục tiêu 1…………………………………………………………………………….. 46
2.3.2. Mục tiêu 2…………………………………………………………………………….. 47
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU……………………………….48
2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp……………………….. 48
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch …………………….. 48
2.4.3. Kiểu gen và kiểu hình của CYP2C19 ……………………………………….. 49
2.4.4. Các biến cố tim mạch …………………………………………………………….. 50
2.4.5. Các thang điểm nguy cơ các biến cố do tắc mạch và xuất huyết ….. 51
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU…………………………………………………………………………53
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………………………..54
2.7. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………………………………55CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………… 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………56
3.1.1. Đặc điểm chung về nhân trắc học và yếu tố nguy cơ động mạch vành.. 56
3.1.2. Đặc điểm chung về lâm sàng……………………………………………………… 57
3.1.3. Các đặc điểm về xét nghiệm……………………………………………………. 58
3.1.4. Các thang điểm nguy cơ TIMI và CRUSADE…………………………… 60
3.1.5. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành và can thiệp……………….. 61
3.1.6. Đặc điểm điều trị nội khoa phối hợp trong hội chứng mạch vành cấp… 65
3.1.7. Đặc điểm dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. ……………………….. 66
3.1.8. Kết quả theo dõi các biến cố …………………………………………………… 67
3.2. TẦN SUẤT PHÂN BỐ KIỂU GEN CYP2C19 Ở NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI………………….70
3.2.1. Tần số phân bố kiểu gen CYP2C19………………………………………….. 70
3.2.2. Phân tích tần số kiểu gen CYP2C19 theo mức hoạt tính enzym …… 73
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GEN CYP2C19 VỚI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
VÀ MỘT SỐ BIẾN CỐ LÂM SÀNG. ………………………………………………………………….79
3.3.1. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C19 với độ ngưng tập tiểu cầu .. 79
3.3.2. Mối liên quan đa hình gen CYP2C19 với các biến cố lâm sàng …… 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………96
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc học ………………………………………………………….. 96
4.1.2. Đặc điểm về chẩn đoán HCMVC của các bệnh nhân nghiên cứu…. 97
4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu……. 98
4.1.4. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu…. 99
4.1.5. Các thang điểm nguy cơ trong các nhóm bệnh nhân nghiên cứu… 100
4.1.6. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành……………………………….. 101
4.1.7. Đặc điểm về các phác đồ điều trị nội khoa phối hợp khác…………. 103
4.1.8. Đặc điểm về dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu…………………… 103
4.1.9. Về kết quả theo dõi các biến cố lâm sàng. ………………………………. 104
4.2. TẦN SUẤT PHÂN BỐ KIỂU GEN CYP2C19 Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP……………………………………………………………………………………………1074.2.1. Đặc điểm kiểu gen tại vị trí xảy ra đột biến các alen *2, *3, và *17.107
4.2.2. Tần số phân bố kiểu gen CYP2C19………………………………………… 109
4.2.3. Tỷ lệ phân bố các nhóm bệnh nhân phân loại theo tác dụng enzym
CYP2C19 do kiểu gen quy định …………………………………………… 110
4.2.4. Mối liên quan giữa tuổi, giới và BMI với mức hoạt tính enzyme
CYP2C19………………………………………………………………………….. 113
4.2.5. Mối liên quan giữa chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp với mức
hoạt tính enzym CYP2C19 ………………………………………………….. 114
4.2.6. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ động mạch vành với mức
hoạt tính enzym CYP2C19 ………………………………………………….. 114
4.2.7. Mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng với các
mức hoạt tính enzyme CYP2C19 …………………………………………. 115
4.2.8. Mối liên quan giữa các nhóm sử dụng loại thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu với các nhóm phân loại theo mức hoạt tính enzym …….. 116
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GEN CYP2C19 VỚI ĐỘ NGƯNG TẬP
TIỂU CẦU VÀ MỘT SỐ BIẾN CỐ LÂM SÀNG………………………………………..117
4.3.1. Mối liên quan về độ NTTC giữa các kiểu gen trong mỗi alen
CYP2C19 *2, *3 và *17. …………………………………………………….. 117
4.3.2. Mối liên quan về độ NTTC giữa các nhóm phân loại theo hoạt tính
enzym CYP2C19 và nhóm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 119
4.3.3. Mối liên quan đa hình gen CYP2C19 với các biến cố lâm sàng …. 121
4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI……………..130
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 132
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 134
ĐÓNG GÓP MỚI, Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN………….. 135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ biến cố chính …………………………………. 10
Bảng 1.2. Biểu hiện kiểu gen liên quan đến hoạt tính Enzym ………………………… 29
Bảng 2.1. Điều kiện tối ưu phản ứng PCR cho CYP2C19*2, *3 và *17 ………….. 45
Bảng 2.2. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp (mmHg)………………………………. 49
Bảng 2.3. Kiểu hình và kiểu gen CYP2C19 …………………………………………………. 50
Bảng 2.4. Bảng điểm TIMI cho bệnh nhân HCMVC. …………………………………… 52
Bảng 2.5. Bảng điểm CRUSADE nguy cơ xuất huyết…………………………………… 53
Bảng 2.6. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CRUSADE ……………………………. 53
Bảng 3.1. Các đặc điểm nhân trắc học và yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu…. 56
Bảng 3.2. Các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu………………………….. 58
Bảng 3.3. Các đặc điểm chỉ điểm sinh học cơ tim ………………………………………… 58
Bảng 3.4. Các kết quả xét nghiệm công thức máu và hóa sinh máu………………… 59
Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại theo các thang điểm nguy cơ. …………………………. 60
Bảng 3.6. Vị trí tổn thương động mạch vành. ………………………………………………. 61
Bảng 3.7. Tính chất tổn thương động mạch vành. ………………………………………… 62
Bảng 3.8. Tổng số stent và độ dài stent được đặt cho bệnh nhân…………………….. 63
Bảng 3.9. Vị trí đặt stent trong các nhóm chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp. . 64
Bảng 3.10. Các phác đồ điều trị nội khoa phối hợp. ……………………………………….. 65
Bảng 3.11. Phân bố các loại thuốc điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở nhóm đối
tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.12. Phân bố đặc điểm nhân trắc học và 1 số đặc điểm lâm sàng theo tình
trạng xuất hiện biến cố của đối tượng nghiên cứu ………………………….. 68
Bảng 3.13. Phân bố đặc điểm sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu và tình trạng
dùng thuốc theo sự xuất hiện biến cố của đối tượng nghiên cứu………. 69
Bảng 3.14. Tần số kiểu gen và alen *2, *3 và *17 của gen CYP2C19……………….. 70
Bảng 3.15. Phân loại chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp với kiểu gen CYP2C19…. 71
Bảng 3.16. Phân bố kiểu gen theo nhóm sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu … 72Bảng 3.17. Phân bố đặc điểm nhân trắc học, yếu tố nguy cơ và chẩn đoán bệnh
theo hoạt tính enzym CYP2C19…………………………………………………… 74
Bảng 3.18. Phân bố một số đặc điểm lâm sàng theo mức hoạt tính enzym CYP2C19
của nhóm đối tượng nghiên cứu…………………………………………………… 75
Bảng 3.19. Phân tích kết quả enzyme cơ tim và chỉ số đông máu của đối tượng
nghiên cứu theo các mức hoạt tính enzym CYP2C19 …………………….. 76
Bảng 3.20. Phân tích một số chỉ số công thức máu và hóa sinh máu của đối tượng
nghiên cứu theo các mức hoạt tính enzym CYP2C19 …………………….. 77
Bảng 3.21. Phân bố hoạt tính enzyme CYP2C19 theo nhóm sử dụng thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu ………………………………… 78
Bảng 3.22. Độ ngưng tập tiểu cầu ở từng nhóm nghiên cứu theo kiểu gen CYP2C19.. 79
Bảng 3.23. Độ ngưng tập tiểu cầu giữa các kiểu gen trong mỗi alen CYP2C19*2,
CYP2C19*3, CYP2C19*17 của đối tượng nghiên cứu……………………. 80
Bảng 3.24. Kết quả độ ngưng tập tiểu cầu theo mức hoạt tính enzym CYP2C19 và
nhóm sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu. 81
Bảng 3.25. Kết quả độ NTTC theo mức hoạt tính enzym CYP2C19 và phân độ
TIMI của đối tượng nghiên cứu …………………………………………………… 82
Bảng 3.26. Kết quả độ NTTC theo mức hoạt tính enzym CYP2C19 và phân độ
CRUSADE của đối tượng nghiên cứu ………………………………………….. 83
Bảng 3.27. Phân bố tình trạng xuất hiện biến cố của đối tượng nghiên cứu theo
từng loại kiểu gen CYP2C19 ………………………………………………………. 84
Bảng 3.28. Phân bố tình trạng xuất hiện các loại biến cố theo kiểu gen CYP2C19
của các đối tượng nghiên cứu. …………………………………………………….. 85
Bảng 3.29. Phân bố tình trạng xuất hiện biến cố của đối tượng nghiên cứu theo các
kiểu gen ở 3 alen CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17 ……………. 86
Bảng 3.30. Phân bố tình trạng xuất hiện các loại biến cố của các đối tượng nghiên
cứu theo hoạt tính enzym CYP2C19…………………………………………….. 87
Bảng 3.31: Bảng phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa một số các
yếu tố nguy cơ trong tiên lượng biến cố của đối tượng nghiên cứu ….. 89DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ các yếu tố nguy cơ…………………………………….. 57
Biểu đồ 3.2. Biến cố lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo thời gian … 67
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân loại theo mức tác dụng của đa hình gen CYP2C19… 73
Biểu đồ 3.4. Kaplan-Meier thể hiện xác suất không có biến cố tích lũy của
đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm kiểu gen………………… 87
Biểu đồ 3.5. Kaplan-Meier thể hiện xác suất không có biến cố tích lũy của
đối tượng nghiên cứu theo các nhóm dùng thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu. …………………………………………………………………. 88
Biểu đồ 3.6. Xác suất xảy ra các biến cố tắc mạch giữa các nhóm kiểu gen
có và không làm giảm tác dụng thuốc……………………………… 90
Biểu đồ 3.7. Xác suất xuất hiện biến cố xuất huyết giữa các nhóm đa hình
gen không và có làm giảm tác dụng enzym CYP2C19. ……… 91
Biểu đồ 3.8. Xác suất xuất hiện các biến cố tắc mạch trong nhóm bệnh nhân
không có kiểu gen CYP2C19 làm giảm tác dụng thuốc giữa
các nhóm dùng thuốc chống NTTC. ……………………………….. 91
Biểu đồ 3.9. Xác suất xuất hiện các biến cố tắc mạch trong nhóm bệnh nhân
có kiểu gen CYP2C19 làm giảm tác dụng thuốc giữa các nhóm
dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu………………………………. 92
Biểu đồ 3.10. Xác suất xảy ra các biến cố xuất huyết của các bệnh nhân có
kiểu gen không làm chuyển hoá thuốc giảm giữa các nhóm sử
dụng ticagrelor và clopidogrel. ………………………………………. 93
Biểu đồ 3.11. Xác suất xảy ra các biến cố tắc mạch của các bệnh nhân dùng
thuốc dựa theo kết quả xét nghiệm gen CYP2C19…………….. 94
Biểu đồ 3.12. Xác suất xảy ra các biến cố chung của các bệnh nhân dùng
thuốc dựa theo kết quả xét nghiệm gen CYP2C19…………….. 94Biểu đồ 3.13. Xác suất xảy ra các biến cố tắc mạch trên những bệnh nhân
dùng lopidogrel giữa nhóm chứa alen *2 và nhóm không mang
alen này. ……………………………………………………………………… 95
Biểu đồ 4.1. Sự khác biệt về độ NTTC trung bình giữa các kiểu gen trong
alen CYP2C19*2 ………………………………………………………… 118
Biểu đồ 4.2. Độ ngưng tập tiểu cầu giữa các nhóm kiểu gen trong từng
alen*2 và *17. ……………………………………………………………. 118
Biểu đồ 4.3. NTTC tồn dư sau liệu pháp kháng tiểu cầu kép giữa các nhóm
theo phân loại tác dụng của enzyme CYP2C19 theo kiểu gen 120
Biểu đồ 4.4. Biểu đồ so sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch chính giữa các
nhóm bệnh nhân có và không có mang gen làm giảm chuyển
hoá clopidogrel…………………………………………………………… 126
Biểu đồ 4.5. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ biến cố tích luỹ giữa 2
nhóm bệnh nhân HCMVC được điều trị kháng NTTC theo
hướng dẫn xét nghiệm gen CYP2C19 (Pharmacogenomic) và
theo chỉ định lâm sàng (Standard of care)………………………. 128
Biểu đồ 4.6. Biểu đồ Kaplan Meier minh hoạ xác suất sống còn giữa 2 nhóm
bệnh nhân có (GA+AA) và không mang alen *2 (GG)………. 129
Biểu đồ 4.7. Kết quả khác nhau của các biển cố lâm sàng sau 1 năm
theo dõi trên các bệnh nhân HCMVC giữa các kiểu gen
alen*2 khác nhau………………………………………………………. 13