Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La
Luận án Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp. Mặc dù đã có những cải tiến về phương pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng rộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% – 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật; NKVM chiếm 40% các trường hợp NKBV. Các kết quả thống kê cho thấy NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7 – 19,5 ngày nằm viện (NNV). Ở BN bị NKVM, nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơ phải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng 60% so với BN không bị NKVM. Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm do NKVM từ 1-10 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới NKVM. Ngoài ra, NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời gian nằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000 USD [42].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biến chiếm 8,8% – 24% BN sau phẫu thuật [15], [26], [45], [92].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của BV Bạch Mai năm (2001) thống kê cho thấy: NKVM tại khoa Ngoại chiếm tỷ lệ 6,8%. Thời gian nằm viện ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi so với những BN không NKVM. Chi phí cho điều trị NKVM tăng 2,1 lần so với BN không NKVM [42]. Một giám sát toàn quốc do Vụ điều trị – Bộ y tế thực hiện tại 12 bệnh viện năm 2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các NKBV. Theo Nguyễn Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5%. NKVM tác động đến chất lượng điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thường gặp và là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại mọi cơ sở y tế. Bên cạnh đặc điểm của bệnh, loại hình phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân các yếu tố từ bệnh viện cũng có liên quan như: cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trường là nguyên nhân ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ [43].
Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện gây ảnh hưởng đến thu nhập của bệnh nhân, gia tăng viện phí, khả năng hồi phục kém [41].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ sửa chữa, xây dựng mới từng khu vực. Điều này làm cho môi trường bệnh viện bị ảnh hưởng, đặc biệt là phòng mổ và các khoa ngoại, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La luôn có số lượng lớn bệnh nhân thuộc nhiều loại hình phẫu thuật: từ phẫu thuật sạch đến sạch nhiễm hoặc nhiễm. Từ trước đến nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị NKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đưa ra khuyến cáo một số biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông 3
1.1.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ 3
1.1.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể 3
1.2. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 4
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 4
1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền 5
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 7
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 9
1.3.1 . Nguyên tắc chung 9
1.3.2 . Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát 10
1.4. Sinh lý của sự lành vết mổ 19
1.4.1. Thời kỳ viêm 19
1.4.2. Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy – phục hồi tạo mô mới) 20
1.4.3. Thời kỳ trưởng thành (giai đoạn co rút – ngoại bì co lại) 20
1.4.4. Các hình thức liền vết thương 20
1.5. Chăm sóc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 22
1.5.1. Triệu chứng, chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 22
1.5.2. Các phương pháp điều trị 25
1.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn 30
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và ở Việt Nam 31
1.6.1. Trên thế giới 31
1.6.2. Tại Việt Nam 33
1.6.3. Tình hình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 39
2.3. Vật liệu nghiên cứu 39
2.3.1. Môi trường nuôi cấy 39
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra 39
2.4. Phương pháp nghiên cứu 40
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.4.2. Tiến hành 43
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan 45
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 45
2.4.5. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ kháng kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 50
2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi trường phòng mổ 53
2.4.7. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ 58
2.5. Xử lý số liệu 60
2.5.1. Nhập dữ liệu 60
2.5.2. Phân tích dữ liệu 60
2.5.3. Khống chế sai số 61
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 63
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 63
3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ 68
3.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 73
3.2.1. Các yếu tố liên quan 73
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được 78
3.3. Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng 80
3.3.1. Đánh giá không khí phòng mổ 80
3.3.2. Đánh giá nước rửa tay kíp mổ 81
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ 81
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật 82
3.3.5. Tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ 83
3.3.6. Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ 84
3.3.7. Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 85
3.3.8. Thời gian nằm viện 86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 87
4.2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng 93
4.2.1. Nhóm yếu tố liên quan tới người bệnh 93
4.2.2. Nhóm yếu tố liên quan đến phẫu thuật: 94
4.2.3. Nhóm yếu tố liên quan đến chuẩn bị người bệnh: 96
4.3. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn và sự kháng kháng sinh 101
4.3.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn 101
4.3.2. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci. baumanbini 107
4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 110
4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 110
4.4.2. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 123
4.4.3. Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 125
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA American Society of Anesthegiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
ASTM American Society for Testing and Materials
(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)
bcp bacterria carrying particles: per m3 air-room
(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)
BV Bệnh viện
CDC Center for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)
CI Confidence interval
(Khoảng tin cậy)
CLSI Clinical and laboratory standard institute
(Viện nghiên cứu chuẩn hoá lâm sàng và xét nghiệm – Hoa Kỳ)
ESBL Extended spectrum β-lactamse
(β-lactamse hoạt phổ rộng)
GB Giường bệnh
GTVTTW Giao thông vận tải trung ương
HHTMVS Huyết học truyền máu – Vi sinh
HSTC Hồi sức tích cực
KS Kháng sinh
KSDP Kháng sinh dự phòng
KSĐ Kháng sinh đồ
KHTH Phòng kế hoạch tổng hợp
KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn
MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
NB Người bệnh
NCCLS National committee for clinical laboratory standards
(Hội đồng Quốc gia về tiêu chuẩn hoá xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ)
NKPBV Nhiễm khuẩn phổi Bệnh viện
NKBV Nhiễm khuẩn Bệnh viện
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
NNV Ngày nằm viện
NVYT Nhânviên y tế
OR Odds ratio (Tỷ xuất chênh)
PT Phẫu thuật
PTGMHS Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức
RT Rửa tay
SENIC
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)
TKHT Thông khí hỗ trợ
TMTT Tĩnh mạch trung tâm
TTXN Thủ thuật xâm nhập
VK Vi khuẩn
VRE Vancomycin Resistant Enterococci
(Liên cầu đường ruột kháng vancomycin)
VRSA Vancomycin Resistant S. aureus
(Tụ cầu vàng kháng vancomycin)
VSBT Vệ sinh bàn tay
VSV Vi sinh vật
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu thuật 5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh 14
trước phẫu thuật 14
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết 15
mổ theo Altermeier 15
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ 17
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương 28
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 41
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật của Bộ Y tế Việt Nam 54
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 63
Bảng 3.5. Đặc điểm về cận lâm sàng trước phẫu thuật 66
Bảng 3.6. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 67
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới 68
Bảng 3.8. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở các bệnh nhân có biểu hiện NKVM 68
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ 69
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm 70
cơ quan được phẫu thuật 70
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu thuật 71
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân được sử các loại kháng sinh để điều trị 71
Bảng 3.13. Số lượng vi khuẩn trong mẫu cấy dịch vết mổ 72
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM 72
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng 73
trước phẫu thuật 73
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi 73
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới 74
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm máu 74
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật Altemeire 75
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật Altemeire của nhóm trước can thiệp và sau can thiệp 75
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật 76
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật 76
Bảng 3.23. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với với bệnh kèm theo 77
Bảng 3.24. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian 77
nằm viện trước mổ 77
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA 78
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli 78
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis 79
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini 79
Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ 80
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ 80
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ 81
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ 81
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại 82
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật 82
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ 83
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế khi 83
chăm sóc vết mổ 83
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với nhóm không áp dụng 84
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ 85
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và nhóm không áp dụng 85
Bảng 3.40. Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn 86
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997) 111
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 4
Hình 1.2. Liền nguyên phát. 22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt. 22
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ 40
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ 44
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền 44
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật 46
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn 47
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều 48
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh 50
Hình 2.8. Cắt chỉ tháo mủ, rửa sạch mủ, tổ chức hoại tử 59
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh phối hợp 6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nguồn: https://luanvanyhoc.com