Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của phương pháp cấy van động mạch chủ qua ống thông trong điều trị bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của phương pháp cấy van động mạch chủ qua ống thông trong điều trị bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng.Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng là một trong những bệnh lý van tim thường gặp nhất ở người cao tuổi, với tỷ lệ gia tăng theo tuổi.1 Những bệnh nhân này, kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nếu không được điều trị can thiệp thì tiên lượng kém với tỷ lệ tử vong trong một năm đầu có thể lên tới 50,7%.2

Trong hơn 50 năm qua, phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) được xem là phương pháp điều trị kinh điển giúp cải thiện triệu chứng lẫn sống còn trên những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng.3 Dù vậy, vẫn còn khoảng 30% những bệnh nhân này không được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật do không thể phẫu thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật cao bởi tuổi cao và nhiều bệnh lý khác đi kèm.4 Cấy hoặc thay van ĐMC qua ống thông (TAVI hoặc TAVR) là một phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn và được thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 2002 tại Pháp bởi bác sĩ Alain Cribier.5 Cho tới thời điểm hiện tại, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lẫn phân tích sổ bộ trên các dân tộc khác nhau đã cho thấy TAVI an toàn và hiệu quả tương đương, thậm chí vượt trội ở vài tiêu chí, khi so với SAVR trong điều trị bệnh lý này với bất kể bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ phẫu thuật nào.6 Kể từ ca TAVI đầu tiên trên người vào năm 2002, cho đến thời điểm vào khoảng giữa năm 2022, số lượng thủ thuật này trên toàn thế giới đã hơn 1,5 triệu lượt và TAVI đang dần trở thành xu hướng điều trị chủ đạo cho những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng.7,8
Tại Việt Nam, ca TAVI đầu tiên được tiến hành vào năm 2012. Cho đến nay, đã có khoảng 10 trung tâm tim mạch trên cả nước có thể tiến hành thủ thuật TAVI với tổng số đã hơn 200 lượt. Trong đó, Bệnh viện Vinmec Central Park, TP. Hồ Chí Minh là trung tâm có số lượng thủ thuật TAVI nhiều nhất cả nước tính đến thời điểm tiến hành nghiên cứu này. TAVI là một trong những kỹ thuật phức tạp nhất trong lĩnh vực can thiệp bệnh tim cấu trúc và đòi hỏi sự đầu tư tương xứng về cơ sở vật chất lẫn trình độ kỹ thuật của cả ekip để có thể đạt được kết quả tối ưu.9 Bên cạnh đó, sự tiếp cận kỹ thuật này tại Việt Nam cũng tương đối chậm hơn so với sự phát triển TAVI tại những nước có nền y học phát triển của thế giới.10 Ngoài ra, theo một số báo cáo cho2 thấy dân số TAVI tại Việt Nam có tỷ lệ cao van ĐMC 2 mảnh – đặc điểm giải phẫu được cho là có nhiều nguy cơ bất lợi đối với thủ thuật TAVI so với van ĐMC 3 mảnh.
Do đó, kết quả phương pháp điều trị này trên dân số Việt Nam, nhất là người cao tuổi,cần phải được đánh giá kỹ để có định hướng phát triển tốt hơn và ứng dụng phù hợp hơn với những đặc điểm dân số và thực tế tại Việt Nam. Tuy nhiên, tại Việt Nam, cho tới thời điểm hiện nay, số lượng nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của TAVI trên bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC nặng còn rất ít và hạn chế về số lượng bệnh nhân.
Với những lý do trên, chúng tôi đặt ra các câu hỏi nghiên cứu là: “TAVI trên bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC nặng (bao gồm van ĐMC 3 mảnh và 2 mảnh) tại Việt Nam liệu có an toàn và hiệu quả lâm sàng tại thời điểm một năm có tương đương với các nghiên cứu trên thế giới đã được công bố hay không ? Và những yếu tố nào ảnh hưởng lên tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng một năm sau TAVI trên dân số cao tuổi tại Việt Nam ?”.
Từ các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của phương pháp cấy van động mạch chủ qua ống thông trong điều trị bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng”. Đề tài này nhằm trả lời cho các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định tính an toàn, với các kết quả trong vòng 30 ngày theo tiêu chuẩn VARC-2, của TAVI trong điều trị bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC nặng tại Bệnh viện Vinmec Central Park TP. Hồ Chí Minh (kết quả chung và so sánh kết quả giữa nhóm van ĐMC 3 mảnh với 2 mảnh).
2. Xác định hiệu quả lâm sàng tại thời điểm một năm sau TAVI, theo tiêu chuẩn VARC-2, trong điều trị bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC nặng tại Bệnh viện Vinmec Central Park TP. Hồ Chí Minh (kết quả chung và so sánh kết quả giữa nhóm van ĐMC 3 mảnh với 2 mảnh).
3. Khảo sát các yếu tố liên quan tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng một năm sau thủ thuật trên bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC nặng được TAV

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt………………………………………….. i
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………… iii
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………….v
Danh mục sơ đồ…………………………………………………………………………………………… vi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………… vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………3
1.1. Dịch tễ, nguyên nhân và sinh lý bệnh hẹp van ĐMC ở người cao tuổi ………..3
1.2. Phân loại mức độ hẹp van ĐMC …………………………………………………………….4
1.3. Diễn tiến tự nhiên và tiên lượng của hẹp van ĐMC…………………………………..5
1.4. Chẩn đoán hẹp van ĐMC ở người cao tuổi………………………………………………6
1.5. Điều trị hẹp van ĐMC ở người cao tuổi…………………………………………………10
1.6. Cấy van ĐMC qua ống thông (TAVI) ……………………………………………………17
1.7. Các nghiên cứu về an toàn và hiệu quả của TAVI ở người cao tuổi …………..29
1.8. Các yếu tố liên quan tử vong trong một năm sau TAVI ở người cao tuổi……38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………41
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….41
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….41
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………42
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………….42
2.5. Biến số trong nghiên cứu……………………………………………………………………..43
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………..56
2.7. Quy trình TAVI tại Bệnh viện Vinmec Central Park TP. Hồ Chí Minh ………57
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………………..672.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………68
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………..69
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước TAVI……..70
3.2. Đặc điểm của thủ thuật TAVI trên đối tượng nghiên cứu………………………….79
3.3. Kết quả và tính an toàn sớm của thủ thuật TAVI trên đối tượng nghiên cứu.82
3.4. Kết quả và hiệu quả lâm sàng từ sau TAVI tới thời điểm 1 năm………………..89
3.5. Khảo sát một yếu tố liên quan tử vong trong vòng 1 năm sau TAVI ………….97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………..102
4.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………………102
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu…………………………………107
4.3. BN có giải phẫu V2M trong dân số nghiên cứu…………………………………….113
4.4. Phân tầng nguy cơ phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu……………………….113
4.5. Đặc điểm chung thủ thuật TAVI ………………………………………………………….115
4.6. Thủ thuật TAVI và các kết quả trong vòng 30 ngày……………………………….118
4.7. Các kết quả trong vòng 1 năm sau thủ thuật …………………………………………128
4.8. Các yếu tố liên quan tử vong trong vòng 1 năm sau TAVI ……………………..138
4.9. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………………….141
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….142
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………144
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van ĐMC………………………………………………………..5
Bảng 1.2. Khuyến cáo can thiệp hẹp van ĐMC theo ESC 2021 …………………………13
Bảng 1.3. Khuyến cáo can thiệp hẹp van ĐMC theo ACC/AHA 2020 ………………..14
Bảng 1.4. Khuyến cáo lựa chọn SAVR hoặc TAVI trên BN hẹp van ĐMC có triệu
chứng theo ACC/AHA 2020 và theo ESC 2021………………………………………..16
Bảng 1.5. Qui trình các bước cơ bản tiến hành TAVI ………………………………………..19
Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ thủ thuật trong TAVI theo ACC năm 2017 …………….23
Bảng 1.7. Các khuyến cáo sử dụng thuốc chống huyết khối sau TAVI ………………..28
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới tính và thể trạng của đối tượng nghiên cứu …………..70
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng chính của đối tượng nghiên cứu ………………………..70
Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo chức năng NYHA của đối tượng nghiên cứu………71
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu…………………………………………….71
Bảng 3.5. Đặc điểm điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu……………………………….73
Bảng 3.6. Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực của đối tượng nghiên cứu ………..74
Bảng 3.7. Đặc điểm MSCT vùng van ĐMC của đối tượng nghiên cứu ……………….76
Bảng 3.8. Đặc điểm công thức máu của đối tượng nghiên cứu …………………………..77
Bảng 3.9. Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hoá máu của đối tượng nghiên cứu….78
Bảng 3.10. Điểm nguy cơ phẫu thuật (STS) của đối tượng nghiên cứu ……………….78
Bảng 3.11. Đặc điểm chung của thủ thuật TAVI trên đối tượng nghiên cứu …………79
Bảng 3.12. Đường ĐM tiếp cận thể cấy van trên đối tượng nghiên cứu ………………80
Bảng 3.13. Kỹ thuật nong bóng van ĐMC trong TAVI ……………………………………..80
Bảng 3.14. Loại, kích cỡ và số lượng van ĐMC sinh học ………………………………….81
Bảng 3.15. Thời gian thủ thuật, thời gian soi tia và thời gian nằm viện……………….82
Bảng 3.16. Tỷ lệ thành công của thủ thuật cấy van …………………………………………..83
Bảng 3.17. Các biến chứng chính của thủ thuật TAVI……………………………………….85
Bảng 3.18. Kết quả chênh áp qua van và hở van ĐMC ngay sau khi TAVI ………….86iv
Bảng 3.19. Kết quả tích lũy nội viện và tới thời điểm xuất viện …………………………87
Bảng 3.20. Kết quả tích lũy trong vòng 30 ngày sau thủ thuật TAVI …………………..88
Bảng 3.21. Kết quả lâm sàng tích lũy trong vòng 1 năm sau thủ thuật TAVI………..89
Bảng 3.22. So sánh sự thay đổi LVEF của 2 nhóm V3M và V2M ………………………90
Bảng 3.23. So sánh sự thay đổi chênh áp qua van ĐMC của V3M và V2M…………92
Bảng 3.24. Thay đổi hở van ĐMC ≥ trung bình thời điểm 1 năm……………………….92
Bảng 3.25. So sánh sự thay đổi tỷ lệ NYHA III-IV của 2 nhóm V3M và V2M…….94
Bảng 3.26. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật của những BN còn sống với những BN
đã tử vong trong vòng 1 năm sau TAVI……………………………………………………97
Bảng 3.27. Đặc điểm siêu âm tim và MSCT vùng van ĐMC của những BN còn sống
với những BN đã tử vong trong vòng 1 năm sau TAVI………………………………98
Bảng 3.28. Đặc điểm thủ thuật TAVI của những BN còn sống với những BN đã tử
vong trong vòng 1 năm sau TAVI……………………………………………………………99
Bảng 3.29. Phân tích hồi qui đơn biến khảo sát các yếu tố liên quan tử vong trong
vòng 1 năm sau TAVI ………………………………………………………………………….100
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong 1 năm sau TAVI ………101
Bảng 4.1. Tuổi trung bình BN được TAVI ……………………………………………………..103
Bảng 4.2. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc thường gặp trong dân số BN TAVI…………….105
Bảng 4.3. Tỷ lệ các mức NYHA của BN trước TAVI trong các nghiên cứu ……….107
Bảng 4.4. Một số chỉ số siêu âm tim của BN hẹp van ĐMC nặng được TAVI ……110
Bảng 4.5. Kích thước vùng van ĐMC trên BN TAVI trong các nghiên cứu ……….112
Bảng 4.6. Điểm nguy cơ phẫu thuật STS trong một số nghiên cứu về TAVI ………115
Bảng 4.7. Tỷ lệ thành công thủ thuật cấy van theo VARC-2…………………………….120
Bảng 4.8. Tử vong do mọi nguyên nhân và đột quị trong 30 ngày sau TAVI ……..124
Bảng 4.9. Tỷ lệ các kết quả đánh giá tính an toàn sớm của TAVI theo VARC-2 …128
Bảng 4.10. Tử vong do mọi nguyên nhân và đột quị tích luỹ tại thời điểm 1 năm sau
TAVI …………………………………………………………………………………………………130v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian soi tia trung bình theo các năm ……………………………………..83
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thành công thủ thuật cấy van theo các năm……………………………84
Biểu đồ 3.3. Thay đổi LVEF từ trước TAVI cho tới thời điểm 1 năm ………………….90
Biểu đồ 3.4. Thay đổi chênh áp trung bình qua van ĐMC tới thời điểm 1 năm…….91
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi NYHA từ trước TAVI tới thời điểm 1 năm …………………..93
Biểu đồ 3.6. Kaplan-Meier về tỷ lệ sống còn chung tới 1 năm sau TAVI …………….94
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ sống còn theo giải phẫu van ĐMC tới thời điểm 1 năm ………….95
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sống còn theo các nhóm tuổi tới thời điểm 1 năm ………………….95
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ sống còn theo LVEF trước TAVI tới thời điểm 1 năm …………….96
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sống còn theo NYHA trước TAVI tới thời điểm 1 năm …………9