Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú.Suy dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhân bệnh thận mạn vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và giảm lưu lượng máu đến thận) đồng thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, suy dinh dưỡng còn làm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng minh bởi việc gia tăng bài tiết amino acid vàphosphat. Suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đe dọa tử vong cho đối tượngbệnh thận mạn giai đoạn cuối do giảm albumin huyết thanh, là yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển nhanh hơn [56]. Tại Pháp, nghiên cứu của Aparicio Michel và cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng phương pháp lọc máu có một phần ba bệnh nhân bị suy dinh dưỡng chiếm từ 20% – 36% [14]. Vì vậy bất kỳ chiến lược điều trị nào nhằm cải thiện việc tiêu thụ năng lượng và chất lượng dinh dưỡng đều có ảnh hưởng đến kết quả và chất lượng sống của bệnh nhân đang điều trị thay thế thận [96].

Chế độ dinh dưỡng bị hạn chế, tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR) nhanh hơn, không hấp thu được dinh dưỡng, thoát đạm ra ngoại bào và chế độ dinh dưỡng không hợp lý ở nhóm bệnh nhân này. Chính điều này cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống đối với từng bệnh nhân. Vì vậy việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhằm tìm hiểu nguyên nhân suy dinh dưỡng của từng bệnh nhân để có giải pháp điều trị hợp lý, mang lại chất lượng sống cho bệnh nhân được tốt hơn. Để đánh giá được điều này thường dựa vào các chỉ số lâm sàng như: prealbumin huyết thanh, albumin huyết thanh, protein huyết thanh, leptin huyết thanh, phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan và2 chỉ số khối cơ thể [96]. Leptin là một trong những adipokin được phát hiện đầu tiên của mô mỡ và khẳng định vai trò quan trọng của mô mỡ là một cơ quan nội tiết. Leptin giúp điều hòa sự trao đổi chất trong cơ thể bằng cách kích thích sự tiêu hao năng lượng, ức chế ăn vào. Leptin bình thường hóa chức năng miễn dịch bị ức chế do suy dinh dưỡng và thiếu leptin. Leptincũng thúc đẩy sự tăng sinh và sự biệt hóa tế bào tạo máu, thay đổi sự sản xuất cytokine do tế bào miễn dịch, kích thích sự phát triển tế bào nội mạc mạch máu, tân sinh mạch máu và đẩy nhanh sự lành vết thương. Nhiều nghiên cứu cho thấy leptin làm giảm khối lượng xương một cách gián tiếp thông qua hoạt hóa hệ thần kinh thực vật [7]. Leptin trong máu được đào thải chủ yếu qua thận. Qua nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận sau 12 tháng đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhằm tìm hiểu các nguyên nhân gây tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
Từ những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình trạng suy dinh dưỡng bằng các chỉ số: SGA_3, chỉ số khối cơ thể (BMI), prealbumin huyết thanh, albumin huyết thanh, tỷ lệ thoáibiến protein bình thường (nPCR) và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ..
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng, nồng độ leptin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở hai nhóm bệnh nhân nà

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Bảng chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn ……………………………………………………….. 3
1.1.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Định nghĩa…………………………………………………………………………… 4
1.1.3. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn …………………………………………… 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn …………………………………… 5
1.1.5. Chẩn đoán bệnh thận mạn……………………………………………………… 6
1.1.6. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối……………………. 7
1.1.7. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối…………………………………….. 8
1.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang LMCK và LMBLT
tục ngoại trú……………………………………………………………………………… 10
1.2.1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân BTM trên thế giới và Việt Nam.. 10
1.2.2. Định nghĩa suy dinh dưỡng………………………………………………….. 11
1.2.3. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú ……….. 11
1.2.4. Ảnh hưởng của dinh dưỡng trên BN BTM đang LMCK và
LMBLT ngoại trú……………………………………………………………….. 121.2.5. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng…………………… 13
1.3. Leptin………………………………………………………………………………………. 24
1.3.1. Nguồn gốc và cấu trúc leptin ……………………………………………….. 24
1.3.2. Chức năng của leptin…………………………………………………………… 25
1.3.3. Tác dụng leptin đối với thận ………………………………………………… 29
1.3.4. Leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối … 30
1.3.5. Các nghiên cứu leptin huyết thanh trên bệnh nhân bệnh thận mạn … 31
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………………… 32
1.4.1. Các nghiên cứu ngoài nước………………………………………………….. 32
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước………………………………………………….. 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh …………………………………………………………. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu…………………………………………… 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 36
2.2.2. Các bước tiến hành……………………………………………………………… 36
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu……………………………………………….. 38
2.2.4. Quy trình thực hiện các biến số nghiên cứu …………………………… 39
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong
nghiên cứu…………………………………………………………………………. 45
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………… 49
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 52
2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 54
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 54
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu………………………….. 58
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo BMI, SGA_3, albumin và prealbumin…. 58
3.2.2. Tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR, g/kg/ngày)…………. 603.2.3. Leptin huyết thanh (ng/mL) của đối tượng nghiên cứu……………. 61
3.3. So sánh nồng độ các protein với các phương pháp đánh giá dinh dưỡng
của đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………… 61
3.3.1. Protein HT, albumin HT, CRPhs và prealbumin HT theo từng
nhóm BMI (kg/m2)…………………………………………………………….. 61
3.3.2. Albumin HT, prealbumin HT, leptin HT và CRPhs theo từng
nhóm SGA_3 …………………………………………………………………….. 62
3.3.3. Protein HT, prealbumin HT và creatinin HT theo từng nhóm
albumin HT ……………………………………………………………………….. 63
3.3.4. Kết quả cận lâm sàng theo từng nhóm nPCR (g/kg/ngày) ……….. 64
3.3.5. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng theo từng nhóm leptin HT….. 65
3.4. Mối tương quan hồi quy hai đối tượng nghiên cứu ……………………….. 66
3.4.1. Mối tương quan hồi quy đơn biến…………………………………………. 66
3.4.2. Mối tương quan hồi quy đa biến…………………………………………… 72
3.5. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong ghi nhận sau 12 tháng……………… 75
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 78
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 78
4.1.1. Giới…………………………………………………………………………………… 78
4.1.2. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 78
4.1.3. Thời gian mắc BTM, điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận …. 79
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….. 80
4.1.5. Các chỉ số về huyết học ………………………………………………………. 80
4.1.6. Nồng độ ure HT và creatinin HT ………………………………………….. 82
4.1.7. Nồng độ albumin HT, protein HT và prealbumin HT ……………… 83
4.1.8. Nồng độ CRPhs (mg/dL) và nPCR (ng/kg/ngày)……………………… 85
4.1.9. Nồng độ leptin huyết thanh (ng/mL) …………………………………….. 87
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu …………………………. 89
4.2.1. Đánh giá dinh dưỡng theo BMI, SGA_3, albumin và prealbumin…. 89
4.2.2. Tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR, g/kg/ngày)…………. 964.2.3. Leptin huyết thanh của hai đối tượng nghiên cứu …………………… 97
4.3. So sánh nồng độ các protein với các phương pháp đánh giá dinh dưỡng
của đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………… 98
4.3.1. Protein HT, albumin HT, CRPhs và prealbumin HT theo từng
nhóm BMI…………………………………………………………………………. 98
4.3.2. Albumin HT, prealbumin HT, leptin HT và CRPhs theo từng
nhóm SGA_3. ………………………………………………………………….. 101
4.3.3. Protein HT, prealbumin HT và creatinin HT theo từng nhóm
albumin HT. …………………………………………………………………….. 102
4.3.4. Kết quả cận lâm sàng theo từng nhóm nPCR (g/kg/ngày) ……… 104
4.4. Mối tương quan hồi quy hai đối tượng nghiên cứu ……………………… 108
4.4.1. Mối tương quan hồi quy đơn biến……………………………………….. 108
4.4.2. Mối tương quan hồi quy đa biến…………………………………………. 118
4.5. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong ghi nhận sau 12 tháng……………. 121
4.5.1. Tỷ lệ tử vong ghi nhận sau 12 tháng……………………………………. 121
4.5.2. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo BMI sau 12 tháng……. 122
4.5.3. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo albumin HT trong
12 tháng…………………………………………………………………………… 123
4.5.4. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo nPCR trong 12 tháng.. 124
4.5.5. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo leptin HT trong 12 tháng . 126
4.5.6. Phân tích hồi quy đa biến gồm nPCR, prealbumin HT, albumin HT
và protein HT liên quan đến tình trạng tử vong trong 12 tháng . 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 129
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………. 131
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN
ĐÃ CÔNG BỐ ………………………………………………………………………………… 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ Lục

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo Hội thận học Hoa Kì
NKF-KDOQI (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) ………………………….. 4
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn BTM theo Hội thận học Hoa Kì 2012 ………….. 4
Bảng 1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ………………….. 13
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ………………………………………………. 38
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ NKFKDIGO 2012 (Có một trong hai bất thường dưới đây với điều kiện
tồn tại > 3 tháng)………………………………………………………………… 45
Bảng 2.3. Đánh giá dinh dưỡng theo BMI……………………………………………. 46
Bảng 2.4. Phân độ THA ở người lớn theo ESH 2016 và Hội THA
Việt Nam 2016 ………………………………………………………………….. 47
Bảng 2.5. Phân chia mức độ thiếu máu ……………………………………………….. 47
Bảng 2.6. Một số chỉ số sinh hóa………………………………………………………… 48
Bảng 3.1. Giới tính……………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.2. Tuổi………………………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.3. Thời gian mắc BTM, điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận…. 55
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………. 55
Bảng 3.5. Chỉ số chung về huyết học ………………………………………………….. 56
Bảng 3.6. Nồng độ ure HT (mmol/L) và creatinin HT (µmol/L) …………….. 56
Bảng 3.7. Nồng độ protein HT, albumin HT và prealbumin HT …………….. 57
Bảng 3.8. Nồng độ CRPhs và nPCR …………………………………………………….. 57
Bảng 3.9. Nồng độ leptin huyết thanh (ng/mL)…………………………………….. 58
Bảng 3.10. Đánh giá dinh dưỡng dựa vào chỉ số khối cơ thể (BM, kg/m2) … 58
Bảng 3.11. Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số SGA_3………………………………. 59
Bảng 3.12. Đánh giá dinh dưỡng theo nồng độ albumin HT (g/L). …………… 59Bảng 3.13. Đánh giá dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin HT………………… 60
Bảng 3.14. nPCR của hai đối tượng nghiên cứu……………………………………… 60
Bảng 3.15. Leptin HT của hai đối tượng nghiên cứu……………………………….. 61
Bảng 3.16. Protein HT và albumin HT theo từng nhóm BMI (kg/m2)……….. 61
Bảng 3.17. CRPhs và prealbumin HT theo từng nhóm BMI……………………… 62
Bảng 3.18. Prealbumin HT và albumin HT theo từng nhóm SGA_3…………. 62
Bảng 3.19. Leptin HT và CRPhs theo từng nhóm SGA_3 ………………………… 63
Bảng 3.20. Protein và prealbumin theo từng nhóm albumin HT……………….. 63
Bảng 3.21. Creatinin HT theo từng nhóm albumin HT ……………………………. 64
Bảng 3.22. Phospho máu so với từng nhóm nPCR………………………………….. 64
Bảng 3.23. Ure HT và creatinin HT so với từng nhóm nPCR…………………… 65
Bảng 3.24. Mối liên quan leptin HT với HATT , HATTr…………………………….. 65
Bảng 3.25. Nồng độ cholesterol và triglycerid theo từng nhóm leptin HT …. 66
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa leptin HT với cholesterol, BMI …………….. 72
Bảng 3.27. Mối tương quan giữa albumin HT với nPCR, creatinin, ure và
protein HT…………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.28. Mối tương quan giữa tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR)
với ure HT, CRPhs và BMI. …………………………………………………. 74
Bảng 3.29. Tỷ lệ tử vong ghi nhận 12 tháng…………………………………………… 75
Bảng 3.30. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo BMI sau 12 tháng……… 75
Bảng 3.31. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo albumin HT (g/L) sau
12 tháng ……………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.32. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo nPCR (g/kg/ngày) sau 12
tháng ………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.33. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo leptin HT (ng/mL) sau
12 tháng ……………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến gồm nPCR, prealbumin HT, albumin HT và
protein HT liên quan đến tình trạng tử vong trong 12 tháng. ……….. 77
Bảng 4.1. Leptin HT của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 9

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
1. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo (2011), Nồng độ N-Terminal Pro Brain Type Natriuretic Peptide (NT-ProBNP) ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Đã đăng, Y Học Thực Hành (tháng 6/2011), số 769 + 770, ISSN 1859-1663. tr.495-501.
2. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 6 tháng triển khai tại khoa thận bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ (từ 04/2016 đến 10/2016). Đã đăng, Tạp chí Y Học Nội Khoa Việt Nam (tháng 4/2017). tr.292-296.
3. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Khảo sát tình trạng dinh dưỡng theo bảng điểm SGA_3 ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ. Đã đăng, Tạp chí Y Học Nội Khoa Việt Nam (tháng 4/2017).tr.297-301.
4. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ Leptin huyết thanh và chỉ số khối cơ thất trái ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ. Đã đăng, tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, số 79, tháng 7 năm 2017. tr. 110-117.
5. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Nghiên cứu mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tốc độ thoái biến protid ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ. Đã đăng, tạp chí Y Dược học – Trường đại học Y Dược Huế, tập 7, số 5 (tháng 11/2017), tr.132-137.134
6. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ. Đã đăng, Tạp chí Y Dược học – Trường đại học Y Dược Huế, số đặc biệt (tháng 08/2017), tr.478-483.
7. Võ Thanh Hùng, Hoàng Bùi Bảo, Cao Minh Chu (2017), Cộng sự cho đề tài. “Sự hài lòng của bệnh nhân sử dụng dịch vụ Y tế ở các bệnh viện công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ. Đã đăng, tạp chí Y Dược học – Trường đại học Y Dược Huế, tập 7, số 5 (tháng 11/2017), tr.138-145.TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Học viện quân y, bộ môm hóa sinh (2007), “Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng”. Nhà xuất bản quân đội nhân dân, tr. 77-123.
2. Vũ Đình Hùng (2012), “Can thiệp dinh dưỡng trong bệnh thận mạn: Tổng quan về vai trò của ketoanalogue”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(3), tr. 1-10.
3. Hoàng Mạnh (2015), “Nghiên cứu nồng độ calci, phospho, PTH huyết tương và kết quả điều trị bằng calcitriol trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ”, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế, tr. 49 – 96.
4. Vương Tuyết Mai, Nguyễn Thị Hồng Vân và Đỗ Gia Tuyển (2016), “Khảo sát biến đổi nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân trong 12 tháng đầu LMBLT ngoại trú”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 407 – 412.
5. Phân hội Tăng Huyết áp Việt Nam (2015), “Khuyến cáo chẩn đoán – Điều trị – Dự phòng tăng huyết áp”, Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, tr. 4 – 32.
6. Nguyễn Văn Thanh, Đặng Thị Việt Hà, Đỗ Gia Tuyển và Bùi Thị Quỳnh (2016), “Tình trạng suy dinh dưỡng theo bảng điểm SGA ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 359 – 363.
7. Phạm Thị Thuyên (2014), “Nghiên cứu rối loạn cân bằng calci, phospho và hormon tuyến cận giáp ở bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Dược Huế, tr. 55 – 65.
8. Ngô Thị Khánh Trang (2017), “Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng – viêm – xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối”, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường đại học Y Dược Huế – Đại Học Huế, tr.139-140.9. Công văn số 2482/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y Tế ngày ngày 13 tháng 04 năm 2018 quyết định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo, tr. 1- 47.
10. Trần Văn Vũ (2015), “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối”, Luận án tiến sỹ, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 97 – 11