Nghiên cứu trị số của góc cổ tử cung trên siêu âm và kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu trị số của góc cổ tử cung trên siêu âm và kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai.Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sinh non được định nghĩa là cuộc chuyển dạ diễn ra ở tuần 20 đến trước tuần 37 của thai kỳ [19]. Ước tính có khoảng 13,4 triệu trẻ sinh non ra đời năm 2020 trên toàn cầu, phần lớn trong số này diễn ra ở khu vực Châu Phi và Nam Á. Cứ mười trẻ sinh ra thì có một trẻ sinh non – mỗi 40 giây lại có một trẻ tử vong, và tỉ lệ sinh non gần như không thay đổi trong thập kỷ qua, mặc dù những nỗ lực nghiên cứu về sinh non đã và đang diễn ra [166]. Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2014, tỷ lệ sinh non là 9%, đứng hàng thứ 21 trên thế giới [118]. Sinh non tự nhiên chiếm hai phần ba tổng số các trường hợp sinh non, đến nay vẫn là một thách thức trong sản khoa. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong chu sinh, hầu hết do phổi chưa trưởng thành, xuất huyết não, nhiễm trùng, có thể dẫn đến những di chứng thần kinh lâu dài như suy giảm trí tuệ, bại não, bệnh phổi mãn tính, giảm thị lực, thính lực [37], [22].
Để giảm các biến chứng của sinh non, nhiều chiến lược dự báo sinh non được đề xuất, nhờ đó có thể sử dụng hiệu quả các biện pháp dự phòng nhằm cải thiện kết cục thai kì. Hiện nay, phương pháp đo chiều dài cổ tử cung toàn bộ bằng siêu âm đường âm đạo ở quý hai thai kỳ vẫn là chiến lược sàng lọc sinh non phổ biến nhất, với khuyến cáo điều trị dự phòng bằng progesterone vi hạt trong trường hợp cổ tử cung ngắn [31], [41]. Đối với đơn thai, chiều dài cổ tử cung 95° và >105° dự báo sinh non trước 37 tuần và trước 34 tuần với độ nhạy là 80% và 81%, so với 62% và 63% của chiều dài cổ tử cung 95° dự báo sinh non trước 37 tuần với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 93% so với 31% và 96% của chiều dài cổ tử cung
Progesterone vi hạt đã được chứng minh có hiệu quả giảm nguy cơ sinh non và cải thiện kết cục sơ sinh ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn ở ba tháng giữa thai kỳ [34]. Việc sử dụng vòng nâng cổ tử cung như một phương pháp dự phòng sinh non không xâm lấn, với giả thuyết về cơ chế dự phòng sinh non là thu hẹp góc cổ tử cung, làm phân tán lực tác động từ tử cung và thai nhi xuống cùng đồ sau, do đó không làm cho cổ tử cung ngắn lại. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả dự phòng sinh non của phương pháp kết hợp progesterone và vòng nâng cổ tử cung so với điều trị progesterone đơn thuần cho kết quả trái chiều [67], [170]. Do sự khác biệt kết quả các nghiên cứu nói trên, với giả thuyết phương pháp điều trị cơ học (vòng nâng) kết hợp với điều trị sinh hoá (progesterone) sẽ có hiệu quả bổ sung làm giảm tỷ lệ sinh non trên nhóm thai phụ có góc cổ tử cung tù, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu trị số của góc cổ tử cung trên siêu âm và kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai” với hai mục tiêu:
1. Xây dựng biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai từ 16+0 – 23+6 tuần.
2. Đánh giá kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung bằng vòng nâng trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn.
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Định nghĩa và phân loại sinh non 3
1.2. Cơ chế sinh non 3
1.3. Vai trò của siêu âm trong dự báo sinh non 8
1.4. Các phương pháp dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử
cung ngắn không có triệu chứng doạ sinh non 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.3. Phân tích số liệu 54
2.4. Đạo đức nghiên cứu 60
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61
3.1. Xây dựng biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai từ
16+0 – 23+6 tuần 61
3.2. Đánh giá kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung bằng vòng nâng trong dự
phòng sinh non ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn 81
Chương 4. BÀN LUẬN 94
4.1. Xây dựng biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai từ
16+0 – 23+6 tuần 94
4.2. Đánh giá kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung bằng vòng nâng trong dự phòng
sinh non ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn 104
4.3. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 123
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Kỹ thuật đánh giá chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường âm đạo 9
Bảng 2.1. Mô tả và định nghĩa các biến số chính của nghiên cứu 55
Bảng 2.3. Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC 59
Bảng 3.1. Tóm tắt nghiên cứu 61
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62
Bảng 3.3. Giá trị trung bình góc cổ tử cung tương ứng với tuổi thai (độ) 63
Bảng 3.4. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với góc cổ tử cung theo tuổi thai. .63Bảng 3.5. Giá trị góc cổ tử cung tương ứng với đường bách phân vị 3, 5, 10, 25,
50, 75, 90, 95, 97 theo tuổi thai (độ) 65
Bảng 3.6. Tóm tắt nghiên cứu 66
Bảng 3.7. Đặc điểm chung của nhóm sinh đủ tháng và nhóm sinh non 67
Bảng 3.8. Giá trị trung bình góc cổ tử cung tương ứng với tuổi thai_ ở nhóm sinh
đủ tháng (độ) 68
Bảng 3.9. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm sinh đủ tháng 68
Bảng 3.10. Giá trị góc cổ tử cung tương ứng với đường bách phân vị 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95, 97 theo tuổi thai ở nhóm sinh đủ tháng (độ) 70
Bảng 3.11. Giá trị trung bình góc cổ tử cung tương ứng với tuổi thai_ ở nhóm sinh non (độ) 71
Bảng 3.12. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với số đo góc cổ tử cung_theo tuổi
thai ở nhóm sinh non 71
Bảng 3.13. Giá trị góc cổ tử cung tương ứng với khoảng tứ phân vị 25, 50,75_theo tuổi thai ở nhóm sinh non (độ) 73
Bảng 3.14. Giá trị trung bình góc cổ tử cung tương ứng với tuổi thai_ ở nhóm không có nguy cơ sinh non (độ) 74
Bảng 3.15. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm không có nguy cơ sinh non 74
Bảng 3.16. Giá trị góc cổ tử cung tương ứng với đường bách phân vị 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95, 97 theo tuổi thai ở nhóm không có nguy cơ sinh non (độ) 76
Bảng 3.17. Giá trị dự báo sinh non <37 tuần ở điểm cắt góc cổ tử cung ở bách
phân vị 50 và 75 của nhóm không có nguy cơ sinh non 77
Bảng 3.18. Giá trị trung bình góc cổ tử cung tương ứng với tuổi thai_ ở nhóm có
nguy cơ sinh non (độ) 77
Bảng 3.19. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm có nguy cơ sinh non 78
Bảng 3.20. Giá trị góc cổ tử cung tương ứng với khoảng tứ phân vị 25, 50,75_theo
tuổi thai ở nhóm có nguy cơ sinh non (độ) 80
Bảng 3.21. Tóm tắt kết quả nghiên cứu 81
Bảng 3.22. Đặc điểm chung của người mẹ ở hai nhóm nghiên cứu 82
Bảng 3.23. Đặc điểm cổ tử cung trên siêu âm tại thời điểm T0 ở hai nhóm_nghiên
cứu 82
Bảng 3.24. Sự thay đổi số đo góc cổ tử cung ở hai nhóm nghiên cứu 83
Bảng 3.25. Sự thay đổi chiều dài cổ tử cung ở hai nhóm nghiên cứu 83
Bảng 3.26. Kết quả thai kỳ ở hai nhóm nghiên cứu 84
Bảng 3.27. Kết quả thai kỳ của người mẹ ở hai nhóm nghiên cứu 85
Bảng 3.28. Kết quả sơ sinh ở hai nhóm nghiên cứu 85
Bảng 3.29. Tác dụng phụ về phía mẹ ở hai nhóm nghiên cứu 86
Bảng 3.30. Kết quả thai kỳ ở nhóm thai phụ có có số đo góc cổ tử cung >95° ở hai nhóm nghiên cứu 91
Bảng 3.31. Kết quả thai kỳ ở nhóm thai phụ có có số đo góc cổ tử cung >105o ở
hai nhóm nghiên cứu 92
Bảng 3.32. Mô hình hồi quy đa biến về mối liên quan giữa chiều dài cổ tử cung, góc cổ tử cung tại thời điểm T0 và sinh non <37 tuần 93
Bảng 4.1. So sánh số đo góc CTC ở nhóm sinh đủ tháng và sinh non giữa các nghiên cứu 98
Bảng 4.2. Tiêu chuẩn nhận của các nghiên cứu trong và ngoài nước đánh giá hiệu
quả dự phòng sinh non_của progesterone kết hợp vòng nâng CTC 107
Bảng 4.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả dự phòng sinh non bằng progesterone kếthợp vòng nâng và progesterone đơn thuần ở thai phụ đơn thai có chiều dàiCTC ngắn 113
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cơ chế sinh non do kích thích trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận ….4 Hình 1.2. Cơ chế sinh non do nhiễm khuẩn và phản ứng viêm 5
Hình 1.3. Cơ chế sinh non do xuất huyết màng rụng 7
Hình 1.4. Hình minh hoạ cách đánh giá chiều dài cổ tử cung bằng TVS 9
Hình 1.5. Ứng dụng QUiPP app dự báo sinh non 15
Hình 1.6. Tiến triển cổ tử cung trên siêu âm 16
Hình 1.7. Màu sắc mô cổ tử cung trên siêu âm đàn hồi cổ tử cung 17
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ chuỗi xung T2 ở vị trí cổ tử cung 19
Hình 1.9. Cách đo góc cổ tử cung bằng TVS 20
Hình 1.10. Cách đo góc cổ tử cung bằng TVS trong trường hợp lỗ trong hở 20
Hình 1.11. Phân bố số đo góc CTC theo tuổi thai ở thai phụ không có nguy cơ sinh non 21
Hình 1.12. Giá trị dự báo sinh non của góc cổ tử cung kết hợp chiều dài.cổ tử cung: độ
nhạy, độ đặc hiệu (A), tỷ suất chênh (B), đường cong ROC (C) 25
Hình 1.13. Giá trị dự phòng sinh non của progesterone 30
Hình 1.14. Vùng tác dụng lực từ tử cung và thai nhi xuống cổ tử cung 35
Hình 1.15. Hình ảnh góc cổ tử cung trước (A) và sau (B) đặt vòng nâng 35
Hình 1.16. Kỹ thuật siêu âm trong vòng nâng đo chiều dài cổ tử cung và góc cổ tử
cung ở bệnh nhân đặt vòng nâng cổ tử cung 50
Hình 1.17. Máy siêu âm Samsung Medison WS80A 52
Hình 1.18. Vòng nâng cổ tử cung Arabin 52
Hình 1.19. Monitoring sản khoa 53
Hình 1.20. Cyclogest 53
Hình 3.1. Biểu đồ phân phối số đo góc cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 64
Hình 3.2. Mối tương quan giữa số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai 64
Hình 3.3. Biểu đồ bách phân vị của số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai 65
Hình 3.4. Biểu đồ phân phối số đo góc cổ tử cung của nhóm sinh đủ tháng 69
Hình 3.5. Mối tương quan giữa số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm sinh đủ
tháng 69
Hình 3.6. Biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai lúc siêu âm. 70
Hình 3.7. Biểu đồ phân phối số đo góc tử cung ở nhóm thai phụ sinh non 72
Hình 3.8. Mối tương quan giữa số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm sinh non. .72
Hình 3.9. Biểu đồ tứ phân vị số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm sinh non 73
Hình 3.10. Biểu đồ phân phối số đo góc cổ tử cung ở nhóm nguy cơ thấp sinh non 75
Hình 3.11. Mối tương quan giữa số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai_ ở nhóm không có nguy cơ sinh non 75
Hình 3.12. Biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai_ở nhóm không có nguy cơ sinh non 76
Hình 3.13. Biểu đồ phân phối số đo góc tử cung của nhóm có nguy cơ sinh non 79
Hình 3.14. Mối tương quan giữa góc cổ tử cung theo tuổi thai_ ở nhóm có nguy cơ
sinh non 79
Hình 3.15. Biểu đồ tứ phân vị số đo góc cổ tử cung theo tuổi thai ở nhóm_có nguy cơ sinh non 80
Hình 3.16. Mối tương quan giữa tuổi thai lúc sinh với số đo góc cổ tử cung_tại thời điểm T0 86
Hình 3.17. Mối tương quan giữa tuổi thai lúc sinh với số đo chiều dài cổ tử cung tại thời điểm T0 87
Hình 3.18. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cung trong dự báo sinh non <37 tuần 87
Hình 3.19. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cung trong dự báo sinh non <34 tuần 88
Hình 3.20. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cung trong dự báo sinh non <37 tuần ở nhóm mẹ điều trị dự phòng progesterone đơn thuần 88
Hình 3.21. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cung trong dự báo sinh non <34 tuần ở nhóm mẹ điều trị dự phòng progesterone đơn thuần 89
Hình 3.22. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cung
trong dự báo sinh non <37 tuần ở nhóm mẹ điều trị dự phòng kết hợp. …89
Hình 3.23. Đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của góc cổ tử cungtrong dự báo sinh non <34 tuần ở nhóm mẹ điều trị dự phòng kết hợp. …90
Hình 4.1. Nguy cơ sinh non <34 tuần 110
Hình 4.2. Nguy cơ tử vong chu sinh 110
Nguồn: https://luanvanyhoc.com