Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng-bàn chân
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng-bàn chân.Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng – bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22].
Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh. Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22].
Che phủ vùng cẳng – bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22]. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó.
Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ.
Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống.
Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh. Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21]. Vạt gan chân trong có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong. Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23].
Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi.
Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn.
Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ.
Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84]. Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi cọ sát khi mang giày [4], [9], [23]. Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114].
Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129]. Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73].
Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương, gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp.
Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không?
Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng – bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng – bàn chân hay không?
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng – bàn chân” với Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng – bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng-bàn chân
1. Phạm Văn Đôi (2010), “Kết quả bước đầu điều trị vết thương thiếu da và sẹo bằng dụng cụ kéo da cải tiến”, Y học Việt Nam, số 2, tháng 10, tr. 400-409.
2. Phạm Văn Đôi (2015), ”Điều trị vết thương mất da vùng sau gót chân bằng dụng cụ kéo da cải tiến”, Y Học Thực Hành, Số 11(986), tr. 185-187.
3. Phạm Văn Đôi (2016), “Đóng vết thương thiếu da vùng cẳng chân, bàn chân bằng dụng cụ kéo da cải tiến”, Y học Việt Nam, số 1(438), tháng 1, tr. 79-84.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Tăng Hà Nam Anh (2008), Khâu da sớm đối với vết thương trong gãy
hở thân xương dài có kết hợp kỹ thuật kéo da kiểu dây giày cải tiến, Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, Đại Học Y Dược TP. HCM.
2. Võ Văn Châu (2000), ”Giới thiệu một số đảo da và bán đảo da có
tuần hoàn ngược dòng không dựa vào động mạch chính”, Y học TP.Hồ CHíMinh, 4 (4), tr.98-102.
3. Lê Văn Đoàn (2006), “Kết quả sử dụng các vạt cơ có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết vùng gối, cẳng chân, cổ chân và bàn chân”, Y dược lâm sàng 108, Số đặc biệt Hội nghị thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam lần thứ năm, tr.51- 56.
4. Phạm Văn Đôi (2008), Vạt da gót ngoài che phủ mất da vùng sau gót chân, Luận văn chuyên khoa II CTCH, Đại Học Y Dược TP. HCM.
5. Phạm Văn Đôi, Nguyễn Văn Xuyền, Trần Đình Phong (2008), ”Đóng da từ từ bằng dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch”, YHọc Thực Hành, Số 620 + 621, tr. 350-357.
6. Bùi Văn Đức (2008), Chấn thương chỉnh hình chi dưới, Tập 1,
NXB Đông Phương.
7. Nguyễn Bắc Hùng (2000), Bài giảng phẫu thuật tạo hình, Trường
Đại học Y Hà Nội.
8. Đỗ Phước Hùng (2002), ”Che phủ khuyết hổng vùng gót”, Tạp Chí
Ngoại Khoa, H ội nghị ngoại khoa quốc gia Việt nam lần thứ
XII, tháng 5, tr. 156-163.
9. Đỗ Phước Hùng (2004), Che phủ và phục hồi chức năng bàn chân
mất mô mềm vùng gót, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. HCM.
10. Đỗ Phước Hùng, Bùi Hồng Thiên Khanh (2006), “Che phủ và phục
hồi chức năng bàn chân mất da vùng gót chịu lực với vạt có cuống mạch liền và vạt tự do ”, Kỷ yếu hội nghị thường niên Hội CTCH TP.HCM, Lần thứXIII, tr.280-293.
11. Phan Đức Minh Mẫn và cs (2001), ”Nhận xét về các đảo da điều trị
vết thương gót ở trẻ em”, Y học TP.Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 6(1), tr.35-39.
12. Nguyễn Huy Phan (1999), Kỹ thuật vi phẫu mạch máu-thần kinh
thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, NXB Khoa học và Kỹ thuật.
13. Trần Thiết Sơn (1999), “Nhân một trường hợp áp dụng thành công
bơm dãn da nhanh liên tục trong điều trị sẹo di chứng bỏng”, Thời sựy dược học, IV(I), tr. 42-44.
14. Trần Thiết Sơn, Hoàng Quốc Kỷ, Trần Lâm Hùng, Nguyễn Hồng Hà
(2000), “Áp dụng kỹ thuật giãn tổ chức trong phẫu thuật tạo hình ở trẻ em”, Phẫu thuật tạo hình, VI (1), tr. 10-13.
15. Trần Thiết Sơn (2003), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp giãn tổ chức trong điều trị phẫu thuật sẹo di chứng bỏng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học Viện Quân Y.
16. Trần Thiết Sơn, Nguyễn Bắc Hùng (2005), Phương pháp giãn da trongphâu thuật tạo hình và tham mỹ, NXB Y học.
17. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Thế Hoàng (2006), “Lựa chọn vạt tự do trong điều trị tổn khuyết ở chi thể”, Ydược lâm sàng 108, Số đặc biệt Hội nghị thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam lần thứ năm, tr.16-22.
18. Lê Thế Trung (2003), Bỏng những kiến thức chuyên ngành, Nhà
Xuất Bản Y Học.
19. Nguyễn Anh Tuấn (2000), Che phủ mất da cổ chân, Luận văn
Chuyên khoa Cấp II, Đại Học Y Dược TP. HCM.
20. Mai Trọng Tường (2001), ”Sử dụng vạt da trên mắt cá ngoài để
tạo hình cổ chân và bàn chân”, Thời sự Y Dược Học, số 6, tr.133-135.
21. Mai Trọng Tường (2003), Sử dụng đảo da-cân-thần kinh hiển
ngoài có tuần hoàn ngược dồng trong mất da phần dưới cẳng chân-bàn chân, Luận văn Chuyên khoa Cấp II, Đại Học Y Dược TP. HCM.
22. Mai Trọng Tường (2011), Khảo sát cuống mạch đầu xa đảo da- cân- thần kinh hiển ngoài, áp dụng và các cải tiến lâm sàng, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. HCM.
23. Tống Xuân Vũ (2009), Sử dụng vạt gan chân trong để tái tạo đế gót chân bị khuyết hổng da, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP. HCM.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Cấu trúc mô học của da 4
1.2. Đặc tính cơ sinh học của da 7
1.2.1. Đặc tính không tuyến tính 8
1.2.2. Đặc tính không đẳng hướng 9
1.2.3. Đặc tính chun quánh 10
1.2.4. Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo giãn da 13
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đặc tính cơ sinh học của da 14
1.3. Các biến đổi mô học sau kéo da 16
1.4. Các phương pháp che phủ mất da vùng cẳng – bàn chân 17
1.4.1. Khâu kín VT (khâu kì đầu hoặc trì hoãn) 17
1.4.2. Ghép da mỏng 17
1.4.3. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân 18
1.4.4. Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định 18
1.4.5. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu 18
1.5. Các kỹ thuật kéo da từ trước đến nay 20
1.5.1. Các kỹ thuật kéo da ngoài nước ở vùng cẳng – bàn chân 20
1.5.2. Các kỹ thuật kéo da ở trong nước 37
CHƯƠNG 2: ĐOI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 40
2.1.1. Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình CAD 40
2.1.2. Bước đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 44
2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu 46
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 47
2.2.4. Phương pháp điều trị vết thương thiếu da bằng CĐN tự chế 47
2.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả 59
2.2.6. Các biến số nghiên cứu 63
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu 63
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIEN CứU 65
3.1. Kết quả thử nghiệm lâm sàng: xác định tính an toàn dụng cụ CĐN KD 65
3.1.1. Kết quả thử nghiệm mô hình CAD 65
3.1.2. Kết quả thử nghiệm lâm sàng 68
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng 71
3.2.1. Đặc điểm chung 71
3.2.2. Phương pháp điều trị 78
3.2.3. Kết quả kéo da 84
3.2.4. Kết quả biến chứng 96
CHƯƠNG 4: BÀN LUậN 99
4.1. Xác định tính an toàn DC CĐNKD 99
4.1.1. Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính 99
4.1.2. Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng 100
4.1.3. Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD 101
4.2. Đánh giá hiệu quả kéo da ở vùng cẳng – cổ – bàn chân 104
4.2.1. Mức độ đóng kín vết thương 104
4.2.2. Chức năng da tại nơi kéo 115
4.2.3. Biến chứng 117
KẾT LUậN 123
KIếN NGHị 125
DANH MụC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CứU LIÊN QUAN
CỦA TÁC GIả
TÀI LIệU THAM KHảO
PHỤ LỤC Phụ lục 1:
– Phụ lục 1A: Bảng 2.6. Bảng tổng hợp các biến số nghiên cứu
– Phụ lục 1B: Mẫu bệnh án nghiên cứu
– Phụ lục 1C: Danh sách bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng kéo da Phụ lục 2: Bệnh án minh họa
Phụ lục 3:
– Phụ lục 3A: Hợp đồng Đại học Bách khoa TP. HCM
– Phụ lục 3B: Kết quả tính toán độ an toàn CĐN kéo da tự chế Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nguồn: https://luanvanyhoc.com