Nghiên cứu ứng dụng đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát

Luận văn Nghiên cứu ứng dụng đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát. Đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh về mặt tử vong và di chứng, là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong ở người lớn (> 40 tuổi) sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và ung thư ở các nước phát triển [63]. Theo thông báo của Bộ Y Tế về tử vong ở 6 bệnh viện lớn tại Hà Nội những năm 80-90 cho thấy đột quỵ là nguyên nhân chủ yếu. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1990-1991 tỉ lệ tử vong tại khoa Nội Thần Kinh là 30% đến 1999-2000 là 20% [4-6] [8] [9].

XHN chiếm khoảng 10-15% tất cả đột quỵ ở châu Âu, Mỹ, Úc và khoảng 20-30% ở châu Á. Trong một nghiên cứu trên dân số gần đây, tần suất chung của XHN ước tính là 12-15 trường hợp trên 100.000 dân [3]. Tỉ lệ cao nhất ở châu Á, trung bình ở người da đen và người da trắng thấp nhất (120/100.000 tại Nhật Bản, 17,5/100.000 người da đen và 13,5/100.000 da trắng) [42]. XHN tự phát ảnh hưởng đến một nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với đột quỵ thiếu máu não và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả đột quỵ. Hơn 50% bệnh nhân tử vong và một nửa trong số những người sống sót bị tàn tật nghiêm trọng gây tốn kém cho cá nhân và xã hội [101].

Ở Việt Nam, tỉ lệ đột quỵ trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỉ lệ tử vong chung khoảng 30% [8]. Mặc dù có những nỗ lực không ngừng để tìm biện pháp can thiệp tối ưu nhất nhưng lựa chọn điều trị vẫn còn rất hạn chế và kết quả vẫn còn rất xấu. Theo các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do XHN vẫn không giảm. Nghiên cứu của Trần Công Thắng (2001) tử vong do XHN là 73,5% sau 2 tuần. Đỗ Văn Vân (2011) tử vong do XHN là 45,7%.

Cao Thi Phong, Lê Duy Phong (2012) tử vong do XHN là 34,6% cao gấp 3 lần nhồi máu não [3][8].

Điều trị XHN chưa khoa học và còn mâu thuẫn [101]. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng vẫn thiếu một phương pháp điều trị cụ thể tối ưu bao gồm điều trị nội khoa hay phẫu thuật. Vì không có đủ bằng chứng thuyết phục về lợi ích từ bất kỳ phương pháp điều trị nội khoa nào và vai trò của phẫu thuật vẫn còn chưa thống nhất. Những nghiên cứu gần đây nhấn mạnh việc điều trị tích cực có thể tác động trực tiếp lên tỉ lệ biến chứng và tử vong của XHN [68]. Vấn đề chính là phải theo dõi sát bệnh nhân để đưa ra quyết định điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng. Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: CT Scan, MRI sọ não… thì đo ALNS ở bệnh nhân XHN là một phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS trên bệnh nhân XHN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn.

Tình hình nghiên cứu về theo dõi ALNS trong XHN tự phát tại Việt Nam và trên thế giới:

• Tại Việt Nam hầu như chưa có công trình nghiên cứu nào về theo dõi ALNS trong XHN tự phát.
• Trên thế giới cũng không nhiều nghiên cứu về vấn đề này:

– Nghiên cứu của Janny P., Papo J., Colnet và Barretto (1982) trên 60 bệnh nhân XHN tự phát được đặt catheter theo dõi ALNS chia thành 2 nhóm điều trị nội bảo tồn và phẫu thuật. Kết luận: Chỉ theo dõi một mình ALNS không đủ để hướng dẫn điều trị XHN [53].

– Nghiên cứu của Fernandes HM., Banister K., Chambers, Wooldridge T., Gregson B. Và Mendelow AD. (2000) trên 62 bệnh nhân XHN tự phát có đặt catheter theo dõi ALNS liên tục ghi nhận ALNS trung bình trước phẫu thuật có liên quan đến kết quả thần kinh xấu đi, tử vong trong vòng 3 ngày đầu và kết quả GOS ở thời điểm xuất viện. Điều trị phẫu thuật lấy ổ xuất huyết giảm ALNS và cải thiện ALTMN đáng kể có thể đóng 1 vai trò làm giảm tử vong và cải thiện kết quả sau XHN tự phát [34].

– Nghiên cứu của Swamy MN. (2007) trên 60 bệnh nhân XHN tự phát có đặt catheter theo dõi ALNS kết luận vị trí xuất huyết, các bệnh lí đi kèm khác và GCS nhập viện là những chỉ dẫn quan trọng hơn thể tích ổ xuất huyết. Phẫu thuật ưu thế hơn ở những trường hợp xuất huyết ở bề mặt và tiểu não và việc theo dõi ALNS giúp chọn lựa phương pháp điều trị tốt hơn là dựa trên thể tích ổ xuất huyết [109].

Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chiến lược điều trị bệnh nhân ngày càng tốt hơn giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của XHN tự phát chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát” với các mục tiêu nghiên cứu gồm:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết não tự phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân xuất huyết não tự phát có sử dụng phương pháp đo ALNS dựa trên thang điểm đánh giá kết quả Glassgow (GOS).

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………….. ………………………….. …………………………. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………….. ……………………. 4

1.1. Phương pháp theo dõi áp lực nội sọ ………………………….. ……………………. 4

1.1.1. Giới thiệu ………………………….. ………………………….. ……………………….. 4

1.1.2. Lịch sử phát triển ………………………….. ………………………….. ……………… 4

1.1.3. Áp lực nội sọ ………………………….. ………………………….. …………………… 6

1.1.4. Áp lực tướimáu não ………………………….. ………………………….. …………. 9

1.1.5. Chỉ định theo dõi ALNS ………………………….. ………………………….. ….. 10

1.1.6. Các phương pháp đo ALNSxâm lấn ………………………….. ……………… 11

1.1.7. Biến chứng ………………………….. ………………………….. ……………………. 17

1.1.8. Chọn lựa thiết bị đo ALNS ………………………….. ………………………….. . 20

1.2. Xuất huyết não tự phát………………………….. ………………………….. ……….. 22

1.2.1. Giới thiệu ………………………….. ………………………….. ……………………… 22

1.2.2. Phân loại………………………….. ………………………….. ……………………….. 22

1.2.3. Sinh lý bệnh………………………….. ………………………….. …………………… 24

1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng ………………………….. ………………………….. ……. 26

1.2.5. Chẩn đoán ………………………….. ………………………….. …………………….. 27

1.2.6. Điều trị ………………………….. ………………………….. …………………………. 28 

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 45

2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………….. ………………………….. ………… 45

2.1.1. Cỡ mẫu ………………………….. ………………………….. …………………………. 45

2.1.2. Kỹthuật chọn mẫu………………………….. ………………………….. ………….. 45

2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………….. ………………………….. ……. 46

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………….. ………………………….. ………… 46

2.2.2. Thu thập số liệu ………………………….. ………………………….. ……………… 46

2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê………………………….. …………………… 63

2.4. Đạo đức nghiên cứu………………………….. ………………………….. …………… 64

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………….. …………………. 65

3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu………………………….. ……………………. 65

3.1.1. Tỉ lệ nam nữ trong nghiên cứu ………………………….. ………………………. 65

3.1.2. Tuổi ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 66

3.1.3. Tiền sử ………………………….. ………………………….. …………………………. 67

3.1.4. Thời điểm nhập viện ………………………….. ………………………….. ……….. 67

3.1.5. Phân nhóm theo giờ nhập viện ………………………….. ………………………. 68

3.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………….. ………………………….. ……………. 69

3.2.1. Tính chất khởi phát ………………………….. ………………………….. …………. 69

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ………………………….. ………………………….. ……… 70

3.2.3. Tình trạng tri giác nhập viện ………………………….. …………………………. 71

3.2.4. Tình trạng hô hấp lúc nhập viện………………………….. …………………….. 72

3.2.5. Điểm Glasgow lúc nhập viện ………………………….. ………………………… 72

3.2.6. Đặc điểm hình ảnh học CT scan ………………………….. ……………………. 73

3.2.7. Suy giảm thần kinh muộn ………………………….. ………………………….. … 77

3.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS  ……………………….. 80

3.3.1. Thời gian đặt catheter sau tai biến ………………………….. …………………. 80 

3.3.2. Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS ………………………….. ……………. 81

3.3.3. Vị tríđặt catheter ………………………….. ………………………….. ……………. 71

3.3.4. Biến chứng sau đặt catheter ………………………….. ………………………….. 81

3.4. Đặc điểm điều trị ………………………….. ………………………….. ………………. 82

3.4.1. Phương pháp điều trị ………………………….. ………………………….. ………. 82

3.4.2. Đặc điểm điều trị chống phù não ………………………….. …………………… 82

3.4.3. Tỉ lệ dùng thuốc vận mạch………………………….. ………………………….. .. 83

3.4.3. Đặc điểm phẫu thuật ………………………….. ………………………….. ……….. 84

3.4.4. Thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật ………………………….. ………. 84

3.4.5. Phân nhóm thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật ……………………. 85

3.5. Đặc điểm khác ………………………….. ………………………….. ………………….. 86

3.6. Tửvong và biến chứng nằ m viện………………………….. ……………………… 86

3.7. Kết quả GOS xuất viện, 3 tháng, 6 tháng ………………………….. …………… 87

3.8. Kết quả ALNStrong nghiên cứu ………………………….. ……………………… 88

3.8.1. Nhóm điều trị nội ………………………….. ………………………….. …………… 88

3.8.2. Nhóm phẫu thuật ………………………….. ………………………….. ……………. 92

3.8.3. So sánh giữa 2 nhóm ………………………….. ………………………….. ………. 98

Chương 4. BÀN LUẬN ………………………….. ………………………….. ………… 103

4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu………………………….. ………………….. 105

4.1.1. Tuổi và giới ………………………….. ………………………….. …………………. 105

4.1.2. Tiền sử ………………………….. ………………………….. ……………………….. 107

4.1.3. Giờ nhập viện sau tai biến ………………………….. ………………………….. 109

4.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………….. ………………………….. ………….. 111

4.2.1. Tính chất khởi phát và triệu chứng lâm sàng ………………………….. …. 111 

4.2.2. Tình trạng tri giác và hô hấp lúc nhập viện ………………………….. ……. 111

4.2.3. Đặc điểm hình ảnh CT scan ………………………….. ………………………… 113

4.2.4. Kết quả thần kinh xấu đi ………………………….. ………………………….. … 116

4.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS ………………………. 117

4.3.1. Thời gian và vị trí đặt catheter ………………………….. …………………….. 117

4.3.2. Biến chứng do đặt catheter ………………………….. …………………………. 118

4.4. Đặc điểm điều trị ………………………….. ………………………….. …………….. 123

4.4.1. Phương pháp điều trị ………………………….. ………………………….. …….. 123

4.4.2. Biến chứng và tử vong ………………………….. ………………………….. …… 126

4.4.3. Kết quả GOS ………………………….. ………………………….. ……………….. 127

4.4.4. Kết quả ALNStrong nghiên cứu ………………………….. …………………. 130

4.4.5. Các mối tương quan………………………….. ………………………….. ………. 134

KẾT LUẬN………………………….. ………………………….. …………………………. 138

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………….. ……………………….. 141

KIẾN NGHỊ………………………….. ………………………….. ………………………… 142

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Luận án DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.  Nguyễn Sĩ Bảo, Võ tấn Sơn. (2008),  Ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ  trong  chấn  thương  sọ  não  nặng, Lu ận  văn  Thạc  sĩ  y  học,  Đại  học  Y Dược TP.HCM.
2.  Nguyễn Sĩ Bảo (2014), “Theo dõi áp lực nội sọ trong thực hành lâm sàng thần kinh”, Tạp chí Y Học thực hành, Số 2 (905), tr. 11 –13.
3.  Nguyễn Sĩ Bảo (2014), “Nghiên cứu ứng dụng đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát”, Tạp chí Y Học thực hành, Số 2 (905), tr. 53 –55. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.  Nguyễn Quang Bài (2001). “Bàn luận về hướng điều trị xuất huyết não do tai biến mạch máu não bằng phẫu thuật”.  Y học thực hành, Tập 7, tr.22-25.
2.  Nguyễn  Sĩ  Bảo, Võ Tấn Sơn  (2008).  Ứng dụng đặt catheter đo  áp lực nội sọtrong chấn thương sọ não nặng. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
3.  Mạc  Văn  Hòa,  Cao  Phi  Phong.  (2011).”Nghiên  c ứu  thang  điểm  xuất huyết  não  trong  tiên  lượng  bệnh  nhân  xuất  huyết  não  tự  phát  do tăng huyết áp”. Tạp chí Y học, TP.HCM, Tập 15, Số 1, tr.596-602
4.  Hoàng Khánh. (2004). “Dịch tể học tai biến mạch máu não”, ‘Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não”,  Thần kinh học lâm sàng, chủ biên: Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng, Nhà xuất bản Y Học, TP.HCM, tr.159-163.
5.  Phan  Chúc  Lâm,  Nguyễn  Văn  Thông  (2000).  Đột  quỵ  mạch  máu  não. Nhà xuất bản Thanh Niên, tr.211-219.
6.  Nguyễn Quang Long, Nguyễn Quang Bài (2004). “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não do tai biến vỡ mạch (qua 264 bệnh nhân mổ tại khoa PTTK bệnh viện Xanh Pôn)”.  Tạp chí Y học Việt nam, tập 301, tr.237-243.
7.  Lê Điền Nhi (2007). “Vai trò của phẫu thuật trong điều trị máu tụ trong não  do  tăng  huyết  áp  (Nghiên  cứu  so  sánh  các  trường  hợp  phẫu thuật và không phẫu thuật)”. Tạp chí Y học, Tp HCM, Vol.11, No.3, tr.154-163. 
8.  Vũ  Anh  Nhị, Nguyễn  Thanh Tùng (2008). “Tiên  lượng  xuất  huyết  não trên lều bằng các thang điểm đột quỵ tại bệnh viện Thủ Đức”,  Tạp chí Y học, TP.HCM, Tập 13, Số 1, tr. 320-323.
9.  Hồ Hữu Thật, Vũ Anh Nhị  (2009),“Xuấthuyết não do tăng huyết áp”. Tạp chí Y học Tp HCM, Tập 13, Số 1, tr.394-398. 
10.  Lê  Xuân  Trung  (2004), “Chảy  máu  não  và  tiểu  não  do  tai  biến  mạch não”, Thần kinh học lâm sàng, chủ biên: Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh,  Nguyễn  Thi  Hùng,  Nhà  xuất  bản  Y  Học,  TP.HCM,  tr.196-201