Nghiên cứu ứng dụng phân loại Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma – HCC) là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan. Năm 2008, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới – WHO, mỗi năm ước tính có thêm 500 000 bệnh nhân mới mắc, và khoảng 520 000 bệnh nhân tử vong do ung thư gan nguyên phát. Bệnh xếp hàng thứ 5 ở nam giới, thứ 8 ở nữ giới trong các bệnh ung thư thường gặp và đứng hàng thứ 3 trong những bệnh ung thư gây tử vong nhiều nhất [31]. Tần suất và nguyên nhân gây HCC trên thế giới thay đổi tùy theo khu vực. Ở Việt Nam, nguyên nhân phổ biến của ung thư gan là do tình trạng nhiễm virus viêm gan B (15-20%) [47].

HCC thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường không có triệu chứng nên bệnh nhân thường không được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi có biểu hiện rõ thì bệnh ở giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di căn xa, do vậy hiệu quả điều trị kém và tiên lượng rất xấu. Nếu bệnh nhân không được điều trị thường tử vong từ 4-6 tháng sau khi có triệu chứng đầu tiên [23].

Hầu hết các bệnh nhân mắc HCC đều phát sinh từ xơ gan (khoảng 80%). Tiên lượng của ung thư gan phụ thuộc vào chức năng gan, tình trạng di căn, số lượng và kích thước khối u gan. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt khối u gan bằng sóng radio cao tần (RFA), tiêm cồn tuyệt đối vào khối u gan (PEI), gây tắc mạch khối u gan (TACE), liệu pháp đích điều trị bằng Sorafenib hay chỉ điều trị triệu chứng. Mỗi phương pháp điều trị đều phải tuân theo chỉ định nghiêm ngặt. Các chỉ định điều trị HCC phụ thuộc vào giai đoạn HCC.

Có rất nhiều bảng điểm phân chia giai đoạn HCC, mỗi bảng điểm đều có ưu và nhược điểm riêng. Có bảng điểm đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng nhưng không tính nhiều đến các chỉ số di căn, toàn trạng, chức năng gan. Năm 1999, phân loại giai đoạn HCC theo Barcelona ra đời và ngày càng được ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả trên thế giới. Phân loại Barcelona bao gồm các biến số liên quan đến kích thước u, tình trạng chức năng gan, tình trạng cơ thể và các triệu chứng liên quan với khối ung thư. Phân loại có lợi thế chính là liên kết sự phân giai đoạn với các phương thức điều trị và với sự ước tính về kỳ vọng sống dựa trên tỷ lệ đáp ứng với các điều trị khác nhau như đã công bố [46], [53]. Ở Việt Nam chưa có các nghiên cứu về thang điểm Barcelona cũng như các ứng dụng của nó. Để góp phần triển khai phân loại Barcelona rộng rãi ở Việt Nam, chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phân loại Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona.

2. Khảo sát ứng dụng phân loại Barcelona trong thực tiễn lâm sàng tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10

1.1. Giải phẫu – sinh lý chức năng gan 10

1.1.1. Tóm lược giải phẫu gan 10

1.1.2. Phân chia thùy gan 12

1.1.3. Chức năng chuyển hóa của gan 13

1.2. Dịch tễ học ung thư gan 13

1.3. Các yếu tố nguy cơ gây HCC 13

1.4. Giải phẫu bệnh HCC 15

1.4.1. Hình ảnh đại thể 15

1.4.2. Hình ảnh vi thể 15

1.5. Chẩn đoán HCC 16

1.5.1. Lâm sàng 16

1.5.2 Cận lâm sàng 17

1.5.3. Chẩn đoán xác định HCC 21

1.6. Điều trị ung thư gan 21

1.6.1. Điều trị phẫu thuật 21

1.6.2. Điều trị không phẫu thuật 22

1.7. Các hệ thống tiên lượng HCC 24

1.7.1. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda 25

1.7.2. Cách phân chia giai đoạn HCC theo TNM của UICC 26

1.7.3. Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP 26

1.7.4. Phân loại CUPI cho HCC 27

1.7.5. Cách phân chia giai đoạn HCC của JIS 28

1.7.6. Cách phân chia giai đoạn HCC của Tokyo 2005 28

1.7.7. Phân chia giai đoạn HCC của VISUM – HCC 28

1.7.8. Phân loại Barcelona cho HCC 29

1.7.9. Nghiên cứu so sánh các hệ thống tính điểm 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1. Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3. Chẩn đoán HCC 36

2.3.1. Lâm sàng 36

2.3.2. Cân lâm sàng 36

2.3.3. Chẩn đoán xác định: dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau 37

2.4. Các thang điểm đánh giá giai đoạn HCC 37

2.4.1. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể 37

2.4.2. Đánh giá giai đoạn xơ gan theo phân loại Child- Pugh 38

2.4.3. Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Okuda 38

2.4.4 Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Barcelona 38

2.5. Điều trị HCC 39

2.6. Đối chiếu thực tế lâm sàng tại khoa Tiêu hóa BVBM với phân loại BCLC.. 39

2.7. Xử lý và phân tích số liệu 40

2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1. Đặc điểm về tuổi 41

3.1.2. Đặc điểm về giới 42

3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 42

3.1.4. Đặc điểm về tình trạng hoạt động của cơ thể 43

3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong HCC 43

3.2. Đặc điểm khối u gan 44

3.2.1. Số lượng và kích thước khối u gan 44

3.2.2. Vị trí khối u gan 45

3.2.3. Hình ảnh cấu trúc khối u trên siêu âm 45

3.2.4. Tính chất di căn khối u gan 46

3.2.5. Liên quan kích thước khối u gan và tình trạng huyết khối TMC . 47

3.2.6. Đặc điểm chỉ số AFP và một số chỉ số cận lâm sàng trong HCC. 47

3.3. Đánh giá giai đoạn HCC theo các thang điểm 48

3.3.1. Phân loại giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child- Pugh 48

3.3.2. Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda 49

3.3.3. Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona 49

3.3.4. Liên quan PS và thang điểm Child-Pugh 50

3.3.5. Chỉ số AFP theo thang điểm Okuda 50

3.3.6. Liên quan thang điểm Okuda và thang điểm Child-Pugh 51

3.3.7. Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda và Barcelona 51

3.4. Điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai (BVBM) 52

3.4.1. Phân loại tỷ lệ điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa BVBM 52

3.4.2. Phương pháp điều trị giai đoạn rất sớm tại khoa Tiêu hóa BVBM53

3.4.3. Phương pháp điều trị giai đoạn A tại khoa Tiêu hóa BVBM 53

3.4.4. Phương pháp điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM 54

3.4.5. Phương pháp điều trị giai đoạn C tại khoa Tiêu hóa BVBM 54

3.4.6. Phương pháp điều trị giai đoạn D tại khoa Tiêu hóa BVBM 55

3.4.7. Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo Barcelona của khoa Tiêu hóa BVBM55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1. Tuổi 57

4.1.2. Đặc điểm về giới 57

4.1.3. Về yếu tố nguy cơ 58

4.1.4. Về tình trạng hoạt động của cơ thể 59

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 59

4.2. Đặc điểm về khối u gan của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2.1. Số lượng và kích thước u gan 61

4.2.2. Vị trí khối u gan 62

4.2.3 Hình ảnh khối u trên siêu âm 62

4.2.4. Tính chất di căn của khối u 63

4.3. Chỉ số AFP và một số chỉ số cận lâm sàng khác 64

4.3.1. Chỉ số AFP 64

4.3.2. Chỉ số xét nghiệm khác 65

4.3. Đánh giá giai đoạn HCC của nhóm nghiên cứu 66

4.3.1. Giai đoạn xơ gan theo thanh điểm Child- Pugh 66

4.3.2. Giai đoạn HCC theo Okuda 67

4.3.3. Giai đoạn HCC theo Barcelona 68

4.4. Điều trị của nhóm nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa BVBM 69

4.4.1. Tỷ lệ điều trị các biện pháp tại khoa Tiêu hóa BVBM 69

4.4.2. Điều trị giai đoạn 0 tại khoa Tiêu hóa BVBM 70

4.4.3. Điều trị giai đoạn sớm A tại khoa Tiêu hóa BVBM 70

4.4.4. Điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM 71

4.4.5. Điều trị giai đoạn C và D tại khoa Tiêu hóa BVBM 72

4.4.6. Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo Barcelona của khoa Tiêu hóa.72

KẾT LUẬN 74