Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.Lịch sử phẫu thuật nội soi hiện đại được đánh dấu bởi ca cắt túi mật nội soi đầu tiên của bác sĩ Muhe người Đức thực hiện  vào ngày 12 tháng 9  năm 1985  [1], tuy nhiên lúc bấy giờ  ít được mọi người biết đến do thiếu thông tin liên  lạc  đại  chúng.  Ngày  17  tháng  3  năm  1987,  Philippe  Mouret  th ực  hiện thành công ca cắt túi mật nội soi tại Lyon  –  Pháp, chính thời khắc này được nhiều tác giả  xem là dấu mốc của phẫu  thuật nội soi hiện đại. Kể  từ  đó phẫu thuật nội soi đã không ngừng phát triển trên  khắp  thế  giới và cắt túi mật nội soi đã được chứng minh ưu điểm hơn so với mổ  mở, đã trở  thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý túi mật lành tính [2],[3].

Với  suy  luận  nếu  giảm  thiểu  số  lượng  và  kích  thước  trocar  sẽ  giảm được các tai biến và biến chứng do  đặt trocar, ít đau sau mổ  và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ  ngày càng tăng của người bệnh… các phẫu thuật viên nội soi đã đưa ra  những phương pháp  cắt túi mật nội soi khác và  năm 1997  Navara  [4]  đã tiến hành ca cắt túi mật nội soi một lỗ  đầu tiên trên thế giới. Ông đã sử  dụng 2 trocar 10mm kết với khâu treo túi mật để  bộc lộ  tam giác gan mật.  Đến năm 2007  Podolsky ER  [5]  trình bày kỹ  thuật  cắt túi mật nội soi  một lỗ  với  3 trocar 5mm  đặt  qua  một đường mổ  xuyên  qua rốn  mà không cần khâu treo túi mật.
Bên cạnh giảm thiểu số  lượng lỗ  trocar thì một số  tác giả  đã phát triển theo  hướng  phẫu  thuật  nội  soi  qua  lỗ  tự  nhiên  gọi  tắt  là  NOTES  (Natural Orifice  Translumenal  Endoscopic  Surgery).  Những  nghiên  cứu  thử  nghiệm trên động vật được tiến hành  và báo cáo với kết quả  có tính khả  thi cao  [6],[7]. Trường hợp cắt túi mật nội soi hỗ  trợ qua đường âm đạo ở người đầu tiênđược  Bessler  M  [8]  thực  hiện  vào  tháng  3  năm  2007  và  sau  đó  6  tháng Marescaux J  [9]  đã thực hiện thành công cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo.  Tuy nhiên,  cắt túi mật  nội soi  qua đường  âm đạo không thểthực hiện được trên tất cả  các đối tượng và ít được ủng hộ  do sử  dụng đường 2 vào mang tính nhạy cảm. Còn cắt túi mật  qua đường nội soi dạ  dày, cho đếnhiện tại cũng chỉ mới dừng lại ở mức thử nghiệm trên động vật.
Ở  Việt Nam, sau hội nghị  nội soi và  phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương lần thứ  X (ELSA) năm 2010 tổ  chức tại Hà Nội, phẫu thuật nội 
soi một lỗ được triển khai gần như cùng lúc tại các trung tâm phẫu thuật lớn ởcả  ba miền  [10],[11]. Bệnh viện Đại học  Y  Hà Nội cũng đã triển khai phẫu thuật nội soi  một  lỗ  điều trị  một số  bệnh  lý  ổ  bụng như túi mật, ruột  thừa, buồng trứng… trường  hợp cắt túi mật nội soi một lỗ  đầu tiên được thực hiện vào tháng 3  năm 2011,  đã có các báo cáo tham gia các hội nghị  và  công bốkết quả  trên các tạp chí chuyên ngành trong nước  [12],[13]. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn còn thiếu các nghiên cứu  mô tả một cách đầy đủ về quy trình kỹ thuật, khả  năng  ứng dụng và  kết quả  của  cắt túi mật  nội soi một lỗ  đối với người  Việt  Nam.  Xuất  phát  từ  đó  chúng  tôi  tiến  hành  đề  tài: “Nghiên  cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ  tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu như sau:
1.  Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.  Đánh giá kết quả  cắt túi mật nội soi một lỗ  tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
1.  Đặng Quốc Ái, Hà Văn Quyết (2013). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong cắt túi mật. Tạp chí    oc Thực Hành, 896, 7 – 12.
2.  Dang Quoc Ai, Ha Van Quyet (2014). Comparative clinical analysis of single  port  laparoscopic  cholecystectomy  and  traditional  laparoscopic cholecystectomy.  Vietnam Journal of Medicine and Pharmacy Volume,4 (1), 15-22.
3.  Đặng Quốc Ái, Hà Văn Quyết (2016). So sánh kết quả  giữa cắt túi mật nội soi một lỗ và cắt túi mật nội soi truyền thống. Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 6, 32 – 39
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………………….  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN  ………………………………………………………………………  3
1.1.  Lịch sử nghiên cứu và điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật  ………………  3
1.1.1. Trên thế giới  …………………………………………………………………………  3
1.1.2. Việt Nam  ……………………………………………………………………………..  5
1.2. Những khu vực giải phẫu và những biến đổi giải phẫu đường mật cần 
chú ý trong thực hành cắt túi m ật nội soi m ột lỗ.  ………………………………  6
1.2.1. Tam giác gan mật, tam giác Calot và khu vực Moosman  ……………  6
1.2.2. Những biến đổi giải phẫu về đường mật ngoài gan  ……………………  7
1.2.3. Những biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật  ……………………  17
1.2.4. Một số hình ảnh khác biệt về nhận diện giải phẫu trong cắt túi mật 
nội soi.  ……………………………………………………………………………….  18
1.3. Một số bệnh lý túi mật điều trị được bằng phẫu thuật nội soi một lỗ  ..  21
1.3.1. Sỏi túi mật  ………………………………………………………………………….  21
1.3.2. Polyp túi mật  ………………………………………………………………………  22
1.3.3. U tuyến túi mật (Adenomatous)  …………………………………………….  24
1.3.4. U cơ tuyến túi mật (adenomyomatosis)  ………………………………….  25
1.4. Tổng quan về kết quả cắt túi mật nọi soi một lỗ  …………………………….  26
1.4.1. Trên thế gới  ………………………………………………………………………..  26
1.4.2. Việt Nam  ……………………………………………………………………………  29
1.5. Ưu nhược điểm của cắt túi mật nội soi một lỗ  ……………………………….  31
1.5.1. Ưu điểm của cắt túi mật nội soi một lỗ  …………………………………..  31
1.5.2. Nhược điểm của cắt túi mật nội soi một lỗ  ……………………………..  34
1.6. Chỉ định điều trị bệnh lý túi mật bằng phẫu thuật nội soi một lỗ  ……..  41
1.6.1. Chỉ định  ……………………………………………………………………………..  41
1.6.2. Chống chỉ định  ……………………………………………………………………  42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………  43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..  43 
2.2. Phương pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………..  44
2.2.2. Trình tự nghiên cứu  ……………………………………………………………..  44
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu  ……………………………………………………………..  44
2.2.4. Tiến hành phẫu thuật  ……………………………………………………………  44
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu  ………………………………………………………..  53
2.3. Đạo đức nghiên cứu  …………………………………………………………………..  70
2.4. Phương pháp xử lý số liệu  …………………………………………………………..  70
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………………  71
3.1. Kết quả nghiên cứu ứng dụng  ……………………………………………………..  71
3.1.1. Các đặc điểm chung  …………………………………………………………….  71
3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  …………………………………  75
3.2. Kết quả nghiên cứu quy trình phẫu thuật  ………………………………………  81
3.2.1. Các loại bệnh lý chẩn đoán trước mổ……………………………………..  81
3.2.2. Thành phần kíp phẫu thuật  ……………………………………………………  82
3.2.3. Phương tiện phẫu thuật  ………………………………………………………..  82
3.2.4. Quy trình kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ  …………………………..  83
3.3. Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi một lỗ.  ………………………………….  86
3.3.1. Quan sát trong mổ  ……………………………………………………………….  86
3.3.2. Các bất thường giải phẫu  ……………………………………………………..  87
3.3.3. Chuyển đổi phương pháp mổ và phẫu thuật kết hợp  ………………..  87
3.3.4. Tai biến trong mổ  ………………………………………………………………..  88
3.3.5. Thời gian phẫu thuật  ……………………………………………………………  89
3.3.6. Đặt dẫn lưu dưới gan  ……………………………………………………………  90
3.3.7. Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ.  ……………………………..  90
3.3.8. Ăn lại sau mổ ……………………………………………………………………..  90
3.3.9. Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau sau mổ ở nhóm thực hiện 
thành công cắt TMNS 1 lỗ.  …………………………………………………..  91
3.3.10. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ  …………………………  100
3.3.11. Kết quả giải phẫu bệnh  ……………………………………………………..  102 
3.3.12. Biến chứng sau mổ  …………………………………………………………..  102
3.3.13. Thời gian hậu phẫu  …………………………………………………………..  103
3.3.14. Kết quả điều trị của những bệnh nhân thực hiện thành công cắt 
TMNS 1 lỗ  ……………………………………………………………………….  105
3.3.15. Chi phí điều trị ………………………………………………………………..  107
3.3.16. Tính thẩm mỹ  ………………………………………………………………….  107
3.3.17. Sự hài lòng của người bệnh  ……………………………………………….  109
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  110
4.1. Nghiên cứu ứng dụng cắt túi mật nội soi một lỗ  …………………………..  110
4.1.1. Tuổi và giới tính  ………………………………………………………………..  110
4.1.2. Tiền sử bệnh  ……………………………………………………………………..  111
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng  …………………………………………………………  112
4.1.4. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học  ……………………………  112
4.1.5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh  ………………………………………………..  112
4.1.6. Đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ thông qua BMI 
và phân lại ASA.  ……………………………………………………………….  114
4.2. Xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi một lỗ.  …………………………….  116
4.2.1. Quy trình chọn bệnh nhân trong cắt túi mật nội soi một lỗ.  …….  116
4.2.2. Quy trình chọn kíp phẫu thuật……………………………………………..  119
4.2.3. Quy trình chọn phương tiện phẫu thuật  ………………………………..  120
4.2.4. Quy trình kỹ thuât cắt túi mật nội soi một lỗ  …………………………  121
4.3. Bàn luận về kết quả nghiên cứu  …………………………………………………  133
4.3.1. Kết quả trong mổ  ……………………………………………………………….  133
4.3.2. Kết quả sau mổ  ………………………………………………………………….  137
4.3.3. Kết quả tái khám  ……………………………………………………………….  142
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………………….  144
KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………………  146
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.   Tóm  t ắ t k ế t qu ả   m ộ t  s ố   báo cáo c ắ t túi m ậ t n ộ i soi m ộ t l ỗ   trên th ế   gi ớ i   ..  27
Bảng 1.2.   Tóm tắt kết quả cắt túi mật nội soi m ột lỗ ở Việt Nam  ………………  29
Bảng 3.1.   Triệu chứng lâm sàng trước mổ  ……………………………………………….  75
Bảng 3.2.   Kết quả xét nghiệm sinh hóa trước mổ  ……………………………………..  76
Bảng 3.3.   Kết quả xét nghiệm huyết học trước mổ  …………………………………..  76
Bảng 3.4.   Số lần siêu âm bụng trước mổ trên m ỗi bệnh nhân  ……………………  77
Bảng 3.5.   Kết quả túi m ật qua khảo sát hình ảnh siêu âm  ………………………….  77
Bảng 3.6.   Đặc điểm sỏi túi m ật qua hình ảnh siêu âm  ……………………………….  78
Bảng 3.7.   Vị trí sỏi trong túi m ật qua khảo sát hình ảnh siêu âm.  ………………  78
Bảng 3.8.   Đặc điểm polyp túi mật qua hình ảnh siêu âm  …………………………..  78
Bảng 3.9.   Tính ch ất thành, d ịch trong túi m ật và quanh túi m ật trên siêu âm  …  79
Bảng 3.10.   Bệnh lý đi kèm phát hiện qua siêu âm trước mổ  ………………………..  79
Bảng 3.11.   Tình trạng túi mật qua khảo sát siêu âm  ……………………………………  80
Bảng 3.12.   Kết quả chụp MRI gan mật và CT Scanner ổ bụng  ……………………  80
Bảng 3.13.   Các loại bệnh lý chẩn đoán trước mổ  ……………………………………….  81
Bảng 3.14.   Lựa chọn kíp mổ  …………………………………………………………………….  82
Bảng 3.15.   Số lần tái sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi m ột lỗ  …………………  83
Bảng 3.16.   Hình thái túi mật và các cơ quan khác quan sát được trong mổ  ….  86
Bảng 3.17.   Các bất thường giải phẫu quan sát được trong mổ  …………………….  87
Bảng 3.18.   Chuyển đổi phương pháp m ổ  …………………………………………………..  87
Bảng 3.19.   Tai biến trong mổ  ……………………………………………………………………  88
Bảng 3.20.   Thời gian phẫu thuật  ……………………………………………………………….  89
Bảng 3.21.   Tỷ lệ đặt dẫn lưu dưới gan  ……………………………………………………….  90
Bảng 3.22.   Đánh giá mức độ   đau ngày th ứ   nh ấ t sau m ổ   theo thang đi ể m VAS đố i 
v ớ i nhóm b ệ nh nhân s ử   d ụ ng d ụ ng c ụ   ph ẫ u  thuật nội soi m ột lỗ  ……..  91
Bảng 3.23.   Đánh giá mức độ đau ngày thứ nhất sau mổ theo thang điểm VAS 
đối với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ thông thường  ……………  92
Bảng 3.24.   Mức độ đau trung bình của ngày thứ nhất sau m ổ  ……………………..  92 
Bảng 3.25.   Đánh giá mức độ đau ngày thứ hai sau mổ theo thang điểm VAS 
đối với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS một lỗ  ……………  94
Bảng 3.26.   Đánh giá mức độ đau ngày thứ hai sau mổ theo thang điểm VAS 
đối với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS thông thường  ….  95
Bảng 3.27.   Mức độ đau trung bình của ngày thứ hai sau mổ  ……………………….  96
Bảng 3.28.   Đánh giá mức độ đau ngày thứ ba sau mổ theo thang điểm VAS đối 
với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS một lỗ  ………………….  97
Bảng 3.29.   Đánh giá mức độ đau ngày thứ ba sau mổ theo thang điểm VAS đối 
với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS thông thường  ……….  98
Bảng 3.30.   Mức độ đau trung bình của ngày thứ ba sau mổ  ………………………..  99
Bảng 3.31.  Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ở những bệnh nhân thực 
hiện thành công cắt TMNS 1 lỗ  ……………………………………………..  100
Bảng 3.32.   Số ngày trung bình sử dụng thuốc giảm đau  ……………………………  101
Bảng 3.33.   Kết quả giải phẫu bệnh túi mật sau mổ của toàn bộ nhóm 
nghiên cứu  ……………………………………………………………………………  102
Bảng 3.34.   Các biến chứng sau mổ  ………………………………………………………….  102
Bảng 3.35.   Thời gian hậu phẫu ở nhóm bệnh nhân thực hiện thành công cắt 
TMNS 1 lỗ  ……………………………………………………………………………  103
Bảng 3.36.   Thời gian hậu phẫu trung bình của những bệnh nhân thực hiện 
thành công cắt TMNS 1 lỗ……………………………………………………..  104
Bảng 3.37.   Kết quả điều trị khi ra viện ở những bệnh nhân thực hiện thành 
công cắt túi m ật nội soi m ột lỗ  ……………………………………………….  105
Bảng 3.38.   Hình thức tái khám sau mổ 1 tháng  ………………………………………..  105
Bảng 3.39.   Kết quả tái khám sau mổ 1 tháng  ……………………………………………  106
Bảng 3.40.   Kết quả tái khám sau 3 tháng  …………………………………………………  106
Bảng 3.41.   Chi phí điều trị cắt túi mật nội soi  …………………………………………..  107
Bảng 3.42.   Đánh giá tính thẩm mỹ của vết m ổ ở thời điểm cắt chỉ.  ……………  107
Bảng 3.43.   Đánh giá tính thẩm mỹ  của sẹo m ổ  ở  t hời điểm sau mổ 1 tháng  …  108
Bảng 3.44.   Đánh  giá tính thẩm mỹ  của sẹo m ổ  ở  th ời đi ểm sau mổ 3 tháng  …  108
Bảng 3.45.   Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ  ……………………  109 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.   Phân bố bệnh nhân theo giới tính  …………………………………….  71
Biểu đồ 3.2.   Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi  ……………………………………….  71
Biểu đồ 3.3.   Nghề nghiệp của bệnh nhân  …………………………………………….  72
Biểu đồ 3.4.   Tiền sử bệnh tật  ……………………………………………………………..  72
Biểu đồ 3.5.   Tiền sử mổ bụng  ……………………………………………………………  73
Biểu đồ 3.6.   Chỉ số BMI  ……………………………………………………………………  74
Biểu đồ 3.7.   Phân loại b ệnh nhân gây mêm hối sức theo thang điểm ASA  ….  74
Biểu đồ 3.8.   So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ nhất của nhóm bệnh 
nhân sử dụng dụng cụ PTNS một lỗ và nhóm sử dụng dụng cụ
PTNS thông thường.  ………………………………………………………  93
Biểu đồ 3.9.   So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ hai của nhóm bệnh nhân 
sử dụng dụng cụ PTNS 1 lỗ và nhóm sử dụng dụng cụ PTNS 
thông thường  …………………………………………………………………  96
Biểu đồ 3.10.   So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ ba của nhóm bệnh nhân 
sử dụng dụng cụ PTNS 1 lỗ và nhóm sử dụng dụng cụ PTNS 
thông thường  …………………………………………………………………  99
Biều đồ 3.11.   Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ……………………..  100
Biểu đồ 3.12.   So sánh tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ của nhóm 
sử dụng dụng cụ PTNS 1 lỗ và nhóm sử dụng dụng cụ PTNS 
thông thường  ……………………………………………………………….  101
Biểu đồ 3.13.   Số ngày bệnh nhân nằm viện sau mổ  ……………………………..  103
Biểu đồ 3.14.   So sánh thời gian nằm viện sau m ổ  của nhóm sử  dụng bộ  dụng cụ
PTNS 1 lỗ  và nhóm sử  dụng dụng cụ PTNS thông thường  ….  104
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.   Tam giác gan mật và tam giác Calot  ……………………………………..  6
Hình 1.2.   Thay đổi giải phẫu của các ống gan nằm ngoài gan  …………………  7
Hình 1.3.   Không có túi mật  …………………………………………………………………  9
Hình 1.4.   Nhóm đa túi mật xuất phát từ sự chia rẽ cơ quan  …………………..  11
Hình 1.5.   Nhóm túi mật phụ  ……………………………………………………………..  12
Hình 1.6.   Ba túi mật  …………………………………………………………………………  12
Hình 1.7.  Ống túi mật đổ vào ống gan phải  …………………………………………  14
Hình 1.8.   Hai ống túi mật và vị trí đổ vào đường mật chính của nó  ……….  14
Hình 1.9.   Không có ống túi mật (A), ống túi mật teo nhỏ (B)  ……………….  15
Hình 1.10.  Ống gan phụ  ……………………………………………………………………..  16
Hình 1.11.   Những thương tổn đường mật thường gặp trong cắt túi mật  ……  16
Hình 1.12.   Các loại giải phẫu phổ biến nhất của động mạch túi mật  ………..  17
Hình 1.13.   (A) quan sát trong mổ mở, (B) quan sát trong mổ nội soi  ……….  19
Hình 1.14.   (A) quan sát trong mổ mở, (B) quan sát trong mổ nội soi  ……….  19
Hình 1.15.   (A) quan sát trong mổ mở, (B) quan sát trong mổ nội soi  ……….  20
Hình 1.16.   (A) quan sát trong mổ mở, (B) quan sát trong mổ nội soi  ……….  20
Hình 1.17.   (A) quan sát trong mổ mở, (B) quan sát trong mổ nội soi  ……….  21
Hình 1.18.   Bệnh phẩm u tuyến túi mật  …………………………………………………  24
Hình 1.19.   U cơ tuyến lan tỏa trên bệnh phẩm với các xoang RokitanskyAschoff  …………………………………………………………………………….  25
Hình 1.20.   Một số cổng vào của các hãng dụng cụ thường dùng  ……………..  38
Hình 1.21.   Glove-Port  ………………………………………………………………………..  38
Hình 1.22.   Thiết kế Glover-port  ………………………………………………………….  39
Hình 1.23.   Mô hình camera và các dụng cụ có đầu bán động  ………………….  39
Hình 1.24.   Camera nguồn sáng đi vào từ thân và đầu camera bán động  …..  40
Hình 1.25.   Sử dụng ống nội soi mềm thay thế camera  ……………………………  40 
Hình 2.1.   Hệ thống phẫu thuật nội soi  ………………………………………………..  45
Hình 2.2.   Dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường …………………………….  46
Hình 2.3.   Dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ  ………………………………………  47
Hình 2.4.   Tư thế bệnh nhân, vị trí giàn nội nội soi, vị trí bàn dụng cụ và vị
trí kíp phẫu thuật  ……………………………………………………………….  48
Hình 2.5.   Máy mổ nội soi mô phỏng  ………………………………………………….  51
Hình 2.6.   Minh họa mức độ đau theo VAS.  ………………………………………..  62
Hình 4.1.   Tư thế phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân  ………….  122
Hình 4.2.   Sử dụng đường rạch da trên rốn ………………………………………..  123
Hình 4.3.   Sử dụng đường rạch da cạnh bên phải rốn  ………………………….  123
Hình 4.4.   Sử dụng đường rạch giữa rốn  ……………………………………………  124
Hình 4.5.   Sắp xếp kênh thao tác và dụng cụ trong mổ  ………………………..  125
Hình 4.6.   Phẫu tích tam giác gan mật từ dưới lên trên ở máy mổ nội soi 
mô phỏng  ……………………………………………………………………….  129
Hình 4.7.   Cặp clip ống túi mật và động mạch túi mật trên máy mổ nội soi 
mô phỏng  ……………………………………………………………………….  129
Hình 4.8.   Cắt độ ng m ạ ch túi m ậ t và  ố ng túi m ậ t trên máy m ổ   n ộ i soi mô ph ỏ ng   130
Hình 4.9.   Giải phóng túi m ậ t ra kh ỏ i di ệ n gan trên máy m ổ   n ộ i soi mô ph ỏ ng   ….  130
Hình 4.10.   Vị trí rạch da  …………………………………………………………………..  130
Hình 4.11.   Đặt trocar và bơm hơi ổ phúc mạc  ……………………………………..  131
Hình 4.12.  Ống mật phụ    ………………………………………………………………….  134
Hình 4.13.   Tái khám bệnh nhân qua các ứng dụng phần mềm điện thoại và 
qua mạng xã hội  ………………………………………………………………  143